- •ИсториЯ болезни
- •Содержание
- •Список сокращений
- •Введение
- •Оформление титульного листа
- •«Украинская медицинская стоматологическая академия»
- •__________________________________
- •История болезни
- •I. Общие сведения Медицинская карта №____ стационарного больного
- •II. Жалобы больного
- •Общие жалобы (anamnesis communis, расспрос по системам)
- •III. Anamnesis morbi
- •IV. Anamnesis vitae (История жизни больного)
- •V. Объективное исследование status praesens objectivus Общий осмотр
- •Дыхательная система
- •1. Основные дыхательные шумы:
- •Сердечно-сосудистая система
- •1. Осмотр.
- •2. Пальпация.
- •3. Перкуссия.
- •4. Аускультация.
- •Пищеварительная система.
- •1. Осмотр полости рта
- •2. Исследование живота
- •3. Печень
- •Мочевыделительная система
- •Нервная система и органы чувств
- •Эндокринная система
- •1.Щитовидная железа:
- •3. Половые железы:
- •4. Надпочечные железы:
- •Система крови.
- •1.Общий осмотр.
- •1.5 Осмотр полости рта:
- •2. Пальпация.
- •VI. Предварительный диагноз.
- •VIII. План обследования
- •IX. План лечения на Этапе предварительного диагноза
- •Х. Результаты лабораторных, инструментальных методов исследования
- •XI. Дифференциальный диагноз
- •Хii. Клинический диагноз и его обоснование
- •Хiiі. Этиология и патогенез
- •Хiv. Прогноз заболевания
- •Хv. Лечение и профилактика
- •Хvі. Лист врачебных назначений
- •Xvіi. Дневники
- •Хiiі. Лист основных показателей состояния больного
- •Лист основных показателей состояния больного Фамилия, имя, отчество больного _______________________________
- •Хіх. Эпикриз (переводной, выписной)
- •XX. Использованная литература
- •Показатели лабораторных и инструментальных методов исследования Морфологические показатели крови
- •Показатели коагулограммы
- •Морфологическая картина стернального пунктата
- •Лимфоаденограмма при подсчете не 1000 клеток (по Lucas)
- •Показатели функционального исследования лёгких
- •Нормальные величины основных лабораторных показателей Общий анализ мочи
- •Анализ мочи за Зимницким
- •Анализ мочи за Амбурже
- •Анализ мочи за Нечипоренко
- •Показатели кишечного содержимого
- •Биохимические показатели сыворотки крови и мочи
- •Биохимические свойства желчи
- •Фракционное дуоденальное зондирование
- •Анализ дуоденального содержимого
- •Узи органов брюшной полости
- •Клинические возможности и оценка данных эзофагогастродуоденоскопии
- •1. Диагностические:
- •2. Лечебные:
- •Исследование секреции желудка (рН-метрия)
- •Клинические возможности и оценка результатов колоноскопии
- •Рецептурные прописи леКарственных средств
- •Препараты, назначаемые в пульмонологии
- •Антибактериальные препараты
- •Бета-лактамные антибиотики, пенициллины
- •Цефалоспорины іі поколения
- •Цефалоспорины ііі поколения
- •Цефалоспорины іv поколения
- •Макролиды
- •Тетрациклины
- •Фторхинолоны
- •Аминогликозиды
- •Прочие антибактериальные препараты
- •Противогрибковые препараты
- •Ингаляционные глюкокортикостероиды
- •Ксантины
- •Муколитические средства
- •Препараты, назначаемые в гематологии Препараты железа
- •Препараты витамина в12 и фолиевой кислоты
- •Прочие антианемические препараты
- •Антинеопластические средства (цитостатики) Алкилирующие соединения:
- •Антиметаболиты
- •Алкалоиды растительного происхождения
- •Цитотоксические антибиотики антрациклинового ряда
- •Моноклональные антитела
- •Ингибитор протеинкиназ
- •Прочие антинеопластические препараты
- •Глюкокортикостероиды
- •Иммуностимулятор
- •Блокаторы н2- гистаминовых рецепторов
- •Противорвотные средства и препараты, устраняющие тошноту
- •Средства, угнетающие перистальтику (антиперистальтические)
- •Противовоспалительные средства, применяемые при заболеваниях кишечника
- •Средства, применяемые при заболеваниях печени и желчевыводящих путей
- •Гепатотропные препараты Rр.: Argininea glutamatea 0,75
- •Rp.: Sol. Argininea glutamatea 40%-5 ml
- •Синдромы и симптомы
- •Ревматология
- •Нефрология
- •Гастроэнтерология
- •Пульмонология
- •Гематология
- •Тестовые задания и ситуационные задачи для самоконтроля Тестовые задания і уровня
- •Гастроэнтерология
- •Гематология
- •Тестовые задания іі уровня
- •Ответы к тестовым заданиям і уровня
- •Ответы к тестовым заданиям іі уровня
- •Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача №5
- •Клиническая задача №6
- •Клиническая задача №7
- •Клиническая задача №8
- •Клиническая задача №9
- •Клиническая задача №10
- •Клиническая задача №11
- •Клиническая задача №12
- •Клиническая задача №13
- •Клиническая задача №14
- •Клиническая задача №15
- •Рекомендованная литература
Дыхательная система
Общий осмотр:
Нос:
дыхание через нос (свободное, затрудненное, полная невозможность дыхания через нос);
отделяемое из носа (его характер: густое, жидкое, прозрачное, гнойное, сукровичное, с запахом или без запаха, количество, отделение корок);
болевые ощущения, сухость в носу;
носовые кровотечения.
Придаточные пазухи:
боль при пальпации и перкуссии в области лобных и гайморовых пазух.
Гортань:
наличие деформаций и припухлости;
голос (громкий, тихий, сиплый, чистый, отсутствие голоса – афония).
Грудная клетка:
форма (тип) грудной клетки: нормальные формы (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологические формы (паралитическая, эмфизематозная (бочкообразная), рахитическая, воронкообразная, ладьевидная);
форма грудной клетки определяется по следующим признакам (их описывать): выраженность над- и подключичных ямок (выражены умеренно, выпячены, запавшие), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток (прилежат к грудной клетке, выступают умеренно, выступают отчетливо, крыловидно отстают при дыхании от грудной клетки), соотношение размеров грудной клетки: передне-заднего (грудинно-позвоночного) и бокового (поперечного), выраженность угла Людовика (угол между рукояткой и телом грудины, angulus Ludowici) (заметен, резко выражен, сглажен, не определяется), ход ребер (умеренно косое направление, приближается к горизонтальному либо вертикальному);
симметричность грудной клетки: симметрична, асимметрична (выявлено увеличение или уменьшение одной из половин грудной клетки; локальное западение или выпячивание).
Дыхание:
тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный);
число дыханий в 1 минуту (в норме 12-16);
симметричность дыхательных движений: обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании, отставание в дыхании одной из половин;
участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (грудных мышц, крыльев носа, трапецевидных), основной мускулатуры – межреберных мышц и диафрагмы;
глубина дыхания: поверхностное, обычной глубины, глубокое, большое шумное дыхание Куссмауля (ацидотическое);
ритм дыхания: ритмичное, аритмичное (периодическое) – Грокка, Чейна-Стокса, Биота.
Пальпация грудной клетки:
а) боль в области грудной клетки:
поверхностная (поражение мышц, нервов и костей), усиливается при глубоком дыхании, наклон тела в пораженную сторону, в положении лежа на больной стороне;
глубокая – появляется при поражении плевры, усиливается при движениях грудной клетки (не только дыхательного характера), наклон тела в здоровую сторону.
б) голосовое дрожание:
ослабленное или отсутствие голосового дрожания появляется при закрытии бронха (обтурационный ателектаз), утолщении плевральных листков, скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, ожирении;
усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани (воспаление легких, инфаркт легкого, туберкулезный инфильтрат, компрессионный ателектаз) и при наличии в легких полости, связанной с бронхом (каверна, полость после прорыва абсцесса, большие бронхоэктазы);
в) эластичность грудной клетки (резистентность): податлива, ригидная;
Перкуссия грудной клетки:
сравнительная перкуссия: оценивается характер перкуторного звука над симметричными участками грудной клетки (над ключицами, по ключицам, спереди по межреберьям до IV ребра, в подмышечных, надлопаточных, межлопаточных, подлопаточных областях) с точным указанием границ изменения звука (в вертикальном положении по ребрам и межреберьям, в горизонтальном – по топографическим линиям; например, притупление звука в области от средней подмышечной до лопаточной линии от VII до Х ребра). Виды перкуторного звука над легкими: ясный легочный звук (в норме), притупленный (укороченный), тупой, тимпанический, притупленно-тимпанический, коробочный, металлический, звук «треснувшего горшка».
b) топографическая перкуссия: полученные данные заносятся в следующую таблицу (указаны нормальные показатели):
Верхние границы легких (высота стояния верхушек) | ||
|
Правое лёгкое |
Левое лёгкое |
Спереди |
На 3-4 см выше ключицы |
На 3-4 см выше ключицы |
Сзади |
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка (CVII) |
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка (CVII) |
Нижние границы легких | ||
Топографические линии |
Правое лёгкое |
Левое лёгкое |
Окологрудинная линия |
Нижний край V ребра |
Нижний край ребра |
Срединно-ключичная линия |
Нижний край VI ребра |
не определяется |
Передняя подмышечная линия |
Нижний край VII ребра |
не определяется |
Средняя подмышечная линия |
Нижний край VIII ребра |
Нижний край VIII ребра |
Задняя подмышечная линия |
Нижний край IX ребра |
Нижний край IX ребра |
Лопаточная линия |
Верхний край X ребра |
Верхний край X ребра |
Околопозвоночная линия |
На уровне остистого отростка XI грудного позвонка (ThXI) |
На уровне остистого отростка XI грудного позвонка (ThXI) |
Дыхательная экскурсия (подвижность) нижнего края легких |
Не менее 6 см
|
Не менее 6 см |
Аускультация легких.
Оценивается характер основных (везикулярное и бронхиальное дыхание) и побочных (хрипы, крепитация, шум трения плевры) дыхательных шумов над симметричными участками грудной клетки (последовательность аускультации такая же, как и при сравнительной перкуссии). Необходимо точно указывать локализацию установленных изменений. Иногда может быть полное отсутствие дыхательных шумов. Затем определяются бронхофония и эгофония.