Глава 2. Диагностика клинической смерти. Оценка эффективности реанимационных мероприятий
Контрольные вопросы 2-го раздела:
1. Какие критерии позволяют установить клиническую смерть во внебольничных условиях. Что входит в понятие – «признаки жизни»?
2. Какова последовательность угасания витальных функций при первичной остановке кровообращения?
3. Какова последовательность угасания витальных функций при первичной остановке дыхания?
4. На основании каких данных оценивают электрическую и механическую активность сердца?
2.1. Первичная остановка кровообращения
Распознать остановку кровообращения во внебольничных условиях может оказаться не просто [2]. Наиболее доступна в такой ситуации оценка клинической картины или определение «функциональных признаков» клинической смерти. При первичной остановке кровообращения клиническая симптоматика обычно проявляется последовательно, формируя развернутую картину примерно к 1-1,5 минуте (Табл. 4).
Таблица 4 – Диагностические критерии первичной остановки кровообращения
Признак |
Время появления |
Комментарии |
Отсутствие пульса |
Сразу |
Пульс рекомендуется определять обученным спасателям |
Отсутствие систолического артериального давления |
Сразу |
------- |
Отсутствие сознания |
8-10 с |
«Признаки жизни» |
Арефлексия |
8-10 с |
|
Нарушения дыхания |
15-40 с |
|
Апноэ |
30-60 с |
Признак развернутой картины клинической смерти // Ранний признак при первичной остановке дыхания |
Мидриаз |
40-60 с |
Как признак для определения клинической смерти не рекомендован*. |
Бледность, цианоз, мраморность кожных покровов |
Не рекомендуются для диагностики клинической смерти |
|
Гипотермия |
||
* Рекомендуется оценка реакции зрачков на свет как критерий эффективности реанимационных мероприятий [Sobotka P., Gebert E: Effect of complete brain ischaemia on pupillary changes. Acta Anaesthesiol Scand 16:112, 1972. Лучшее неврологическое восстановление пациента отмечается в тех случаях, когда зрачки в ходе СЛР оставались суженными или сузились, нежели когда постоянно остаются широкими или расширились в ходе СЛР [Steen–Hanson J.E., Hansen N.N., Vaagenes P., et al: Pupil size and light reactivity during cardiopulmonary resuscitation: A clinical study. Crit Care Med 16:69, 1988] |
||
Выявлена недостаточно четкая диагностическая ценность пальпации пульса на сонной или любой другой артерии лицами, не обученными этой диагностической манипуляции, для определения наличия или отсутствия кровообращения [Bahr J., Klingler H., Panzer W. Et al., 1997; Nyman J., Sihvonen M., 2000; Moule P., 2000; Tibballs J., Russell P., 2009; Tibballs J., Weeranatna C., 2010. Цитировано по [2]]. В этом отношении наиболее опасна ситуация, когда спасатель, при недостаточном опыте, определяет у пострадавшего наличие пульса при его отсутствии (чаще определяя собственный пульс) и отказывается от проведения реанимационных мероприятий.
Учитывая вышеизложенное самыми ранними, формирующимися обычно к 8-15 секунде, и достаточно надежными критериями остановки кровообращения являются отсутствие т.н. «признаков жизни»: сознания, реакции на внешние раздражители, нарушение дыхания (отличные от нормального звуковые феномены, сопровождающие дыхание, отсутствие потоков воздуха (прежде всего экспираторного), патологическая механика дыхания или ее отсутствие). Последовательность мероприятий, используемых для диагностики клинической смерти представлена на рисунке 2.
|
Определить наличие сознания и реакции на внешние раздражители: используя сначала вербальные (например, вопрос «с Вами всё в порядке?»), затем тактильные (осторожно встряхнуть за плечи) раздражители. В случае клинической смерти сознание и реакция на внешние раздражители отсутствует. |
|
Обеспечьте проходимость дыхательных путей осторожно разогнув голову в атланто-затылочном суставе осуществляя выдвижение нижней челюсти за подбородок к верху и несколько краниально. |
|
Определите наличие дыхания на основании наличия экскурсии грудной клетки (вижу), звуковые симптомы, характерные для нормального дыхания (слышу), экспираторный поток воздуха (ощущение обычно теплого выдыхаемого пострадавшим воздуха подставленной щекой реаниматора). |
Рисунок 2. Диагностика клинической смерти.
Необходимо помнить, что в ряде случаев в первые 15-40 секунд при первичной остановке кровообращения на фоне отсутствия сознания и реакции на внешние раздражители у пострадавшего может быть определено нормальное дыхание (Рис. 3, 4). В этот период также может происходить быстрая преходящая кратковременная стимуляция респираторной активности, которая затем угасает, а последующие агональные типы дыхания (в частности, гаспинг - короткие глубокие вдохи, происходящие с очень низкой частотой) возникают на 37–38 секундах и длятся вплоть до периода апноэ. Такая респираторная активность связана с нарастающей медуллярной ацидификацией на фоне гипо- аноксии (Haouzi P., Ahmadpour N., Bell H.J. et al., 2010). В этом случае важную диагностическую информацию для определения факта остановки кровообращения может дать определение механической активности сердца – пульса, что ускорит начало проведения реанимационных мероприятий.
Рисунок 3. Дыхательный паттерн пострадавшего в первые 15 секунд остановки кровообращения, вызванной фибрилляцией желудочков (не отмечено различий дыхательного объема (VT), времени и продолжительности инспираторной фазы (TI) и продолжительности дыхательного цикла (TTOT) во время фибрилляции желудочков; черные столбики – вентиляционный паттерн дыхания до, белые – во время остановки кровообращения, вызванной фибрилляцией желудочков). [Источник - Haouzi P., Ahmadpour N., Bell H.J. et al., 2010].
Рисунок 4. Пример реакции респираторной системы на вызванную фибрилляцией желудочков остановку сердца у человека во время тестирования имплантируемого дефибриллятора (период фибрилляции желудочков отмечен пунктирными вертикальными линиями; сверху вниз, фракция выдыхаемого CO2 (FetCO2), инспираторный и экспираторный потоки (V), величина дыхательного объема (VT), артериальное давление (ABP), ECG – электрическая активность сердца, тренд величин дыхательного объема (VT) и частоты дыхания (f; вдох/мин). Обратите внимание, что при возникновении фибрилляции желудочков (первая вертикальная пунктирная линия) нормальная ритмическая электрическая активность сердца прекращается, одновременно с показателями артериального давления. В течение всего периода ФЖ (горизонтальная стрелка) у этого пациента паттерн дыхания оставался неизменным как по дыхательному объему, так и по частоте дыхания. Дефибрилляция (момент отмеченный правой пунктирной вертикальной линией), произведенная автоматическим имплантируемым дефибриллятором, восстановила гемодинамически эффективную электрическую активность сердца и вызвала артефакт регистрации потока, связанный с активным сокращением респираторных мышц, прерывая нормальный механизм вдоха) [Источник - Haouzi P., Ahmadpour N., Bell H.J. et al., 2010].
Установлено, что на первой минуте после остановки сердца агональные типы дыхания отмечается у 40% пострадавших, и реакция на них как на симптом клинической смерти повышает шанс выживания пострадавшего (Bobrow B.J., Zuercher M., Ewy G.A. et al. 2008, Цит. По [2]) (Рис. 5). Заподозрить остановку сердца необходимо у любого пострадавшего с наличием судорог и тщательно оценить характер дыхания, после завершения приступа [2].
Восстановление «признаков жизни», изменение величины зрачка и его реакции на свет (Таблица 4), изменение цвета кожных покровов (уменьшение цианоза, восстановление обычного телесного колера) в ходе реанимационных мероприятий, отражает эффективность СЛР, в отношении газотранспортной и прежде всего кислородотранспортной функции и, возможно, спонтанного кровообращения. В последнем случае отмечается устойчивость этих признаков без КГК и искусственной вентиляции легких.
|
Нормальное дыхания |
|
Апнейзис |
|
Гаспинг |
|
Апноэ |
Рисунок 5. Пневмограммы патологических ритмов дыхания (гаспинг, апнейзис) и апноэ.