- •Предисловие научного редактора
- •Предисловие
- •Благодарности
- •Введение
- •Замечания по поводу терминологии
- •Замечания по поводу общего тона книги
- •Введение к первой части
- •Глава 1. Зачем нужна диагностика?
- •Психоаналитическая диагностика против описательной психиатрической диагностики
- •Планирование лечения
- •Соображения касательно прогноза
- •Защита потребителя
- •Передача эмпатии
- •Предупреждение отказов от лечения
- •Дополнительные преимущества
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •Глава 2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая фрейдистская теория влечений и её уклон в сторону раннего развития
- •Эго-психология
- •Традиция объектных отношений
- •Современная модель отношений
- •Другие важные для оценки личности психаналитические теории
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 3. Уровни развития личностной организации
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии личности
- •Обзор невротически-погранично-психотического спектра
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 4. Значение проблем развития и уровней организации
- •Терапия с пациентами невротического уровня
- •Терапия с пациентами психотического спектра
- •Терапия с пограничными пациентами
- •Взаимодействие параметров развития и типологии личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 5. Первичные защитные процессы
- •Примитивное отстранение
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация и обесценивание
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление Эго
- •Соматизация
- •Отыгрывание вовне (защитное отреагирование)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Примитивная диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 6. Вторичные защитные процессы
- •Вытеснение
- •Регрессия
- •Изоляция аффекта
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация
- •Аннулирование
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Инверсия
- •Идентификация
- •Сублимация
- •Юмор
- •Заключительные комментарии
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Введение к части II
- •Глава 7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Паттерны отношений при психопатии
- •Психопатическое Я
- •Перенос и контрперенос с психопатичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза психопатии
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 8. Нарциссические личности
- •Влечение, аффект и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптационные процессы при нарциссизме
- •Паттерны отношений при нарциссизме
- •Нарциссическое Я
- •Терапевтические следствия диагноза нарциссизма
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 9. Шизоидные личности
- •Влечения, аффект и темперамент при шизоидной психологии
- •Защитные и адаптационные процессы при шизоидной психологии
- •Паттерны отношений при шизоидной психологии
- •Шизоидное Я
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза шизоидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 10. Параноидные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при паранойе
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Паттерны отношений при параноидной психологии
- •Параноидное Я
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза параноидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптационные процессы при депрессии
- •Паттерны отношений при депрессивной психологии
- •Депрессивное Я
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза депрессивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Гипоманиакальные (циклотимические) личности
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Паттерны отношений при маниакальной психологии
- •Маниакальное Я
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза гипоманиакальной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Влечения, аффект и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Паттерны отношений в мазохистической психологии
- •Мазохистическое Я
- •Перенос и контрперенос с мазохистичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза мазохистической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при обсессии или компульсии
- •Защитные и адаптационные процессы при обсессии и компульсии
- •Паттерны отношений при обсессивной и компульсивной психологии
- •Обсессивно-компульсивное Я
- •Терапевтические следствия диагноза обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 14. Истерические (гистрионные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптационные процессы при истерии
- •Паттерны отношений при истерической психологии
- •Истерическое Я
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза истерической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 15. Диссоциативные состояния
- •Влечение, аффект и темперамент в диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы в диссоциативных состояниях
- •Паттерны отношений в диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное Я
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Приложение
- •Предлагаемый формат диагностического интервью
- •Об авторе
- •Библиография
- •Книги на русском языке
- •Книги на других языках
- •Указатель имён
- •Содержание
Глава 2
Психоаналитическая диагностика личности
Классическая психоаналитическая теория рассматривает личность в двух разных плоскостях, каждая из которых имеет начало в мо дели индивидуального развития. В эпоху первоначальной теории Фрейда о влечениях была произведена попытка понять личность на основе фиксации (на какой ранней фазе раннего развития пси хологически застрял человек?). Позднее, с развитием эго-психо- логии, о личности стали думать как о проявлении функциониро вания различного рода защит (каковы типичные способы данного человека противостоять тревоге?). Второй способ понимания лич ности не конфликтовал с первым; он предоставлял иной набор идей и метафор для осмысления термина «тип личности» и доба вил к теории влечений определённые положения о том, как разви ваются характеристики адаптационных и защитных паттернов.
Эти два набора объяснений являются базовыми элементами моего собственного представления характерологических вариантов. Я также постараюсь показать, как модели отношений в психоанали зе (британская теория объектных отношений, американский меж личностный психоанализ, психология самости и современные идеи теории отношений) могут пролить свет на некоторые аспекты орга низации личности. Вместе с тем моё понимание личности обогати лось такими менее клинически влиятельными психодинамически ми концепциями, как архетипы Юнга (Jung, 1954), «персонология» Генри Мюррея (Henry Murray, напр. 1938), «теория сценариев»7 Сильвана Томкинса (Silvan Tomkins, 1995), теория «контроляовладения»8 (напр. Silberschatz, 2005) и недавние эмпирические ра
7Англ, script theory.
8Англ, control-mastery theory.
Психоаналитическая диагностика личности |
45 |
боты, в особенности исследования привязанности, а также когни тивная и аффективная нейронаука.
Читатели могут заметить, что я применяю к диагностическим мероприятиям несколько различных парадигм в пределах психо анализа, которые могут выглядеть взаимоисключающими или про тиворечивыми по своей сути. Поскольку эта книга предназначена для терапевтов и поскольку я по характеру склонна больше к син тезу, нежели к критике или проведению различий (я разделяю та кую сенсибильность вместе с другими клиническими авторами, та кими как Фред Пайн [Fred Pine, 1985, 1990] и Лоуренс Джозефе [LawrenceJosephs, 1992]), я стараюсь избегать споров о научных или эвристических преимуществах какой-либо одной парадигмы. Я не свожу на нет ценность критической оценки конкурирующих тео рий. Моё решение не делать этого происходит исключительно из клинической направленности этой книги и из моего наблюдения, что большинство терапевтов ищут способ ассимилировать разноо бразие моделей и метафор независимо от того, являются ли эти кон цепции проблематичными в том или ином смысле.
Любое изменение клинической теории предлагает практикам свежий способ попытаться сообщить измученным людям о своём желании понять и помочь им. Эффективные терапевты — а я пола гаю, что эффективные терапевты и блестящие теоретики — это пе рекрывающиеся, но не идентичные множества, — кажутся мне бо лее склонными свободно пользоваться информацией из нескольких источников, а не привязываться идеологически к одной-двум люби мым теориям и техникам. Некоторые аналитики придерживаются догм, но такая позиция не обогатила нашу клиническую теорию и не придала почёта нашей сфере деятельности в глазах тех, кто ценит беспристрастность и уважает сложность и неоднозначность (срав ните с Goldberg, 1990а).
При работе с разными клиентами становятся актуальными раз личные модели: один человек стимулирует терапевта к размышле нию над идеями Кернберга; другой напоминает личность, описан ную Хорни; третий имеет фантастическую бессознательную жизнь настолько по-фрейдистски классическую, что терапевт начинает га дать, не зазубрил ли пациент раннюю теорию влечений, прежде чем прийти на лечение. Столороу и Артвуд (Stolorow & Artwood, 1979; Artwood & Srolorow, 1993) пролили свет на эмоциональные процес сы, лежащие в основе теорий личности, изучив, как центральные темы
46 |
Глава 2 |
в жизни автора теории становятся предметом фокуса в его теориях формирования личности, психопатологии и психотерапии. Таким образом, не удивительно, что у нас такое число альтернативных кон цепций. И даже если некоторые из них не в ладах с логикой, я гото ва поспорить, что феноменологически они непротиворечивы; скорее всего, они по-разному применимы к разным индивидуумам и раз ным типам личности.
Далее, констатировав собственные предубеждения и склонно сти, я предлагаю короткое, очень упрощённое резюме основных ди агностических моделей в психоаналитической традиции. Надеюсь, это даст терапевтам без глубокого знания психоаналитических те орий основу для понимания категорий, которые для аналитически подкованных терапевтов являются второй натурой.
Классическая фрейдистская теория влечений и её уклон в сторону раннего развития
Первоначальная теория личностного развития Фрейда была био логически обоснованной моделью, которая акцентировалась на центральном положении инстинктивных процессов и описыва ла человеческие существа как проходящие через правильную по следовательность фаз направленности внимания на зоны тела: от оральной к анальной, затем к фаллической и генитальной стадии. Фрейд полагал, что в младенчестве и раннем детстве естествен ные потребности человека сконцентрированы вокруг проблем вы живания, которые впервые проживаются в теле младенца на глу боко чувственном уровне и далее в детских фантазиях о рождении и смерти, а также о сексуальных связях между родителями.
Младенцы, а следовательно, и инфантильные аспекты Я, кото рые продолжают жить во взрослых, рассматривались как ничем не сдерживаемые искатели инстинктивного вознаграждения с некото рыми индивидуальными различиями в силе влечений. Правильное воспитание рассматривалось как ощутимо колеблющееся между достаточным вознаграждением для создания эмоциональной без опасности и удовольствия, с одной стороны, и, с другой стороны, необходимой для развития фрустрацией, которая поможет ребён ку в приемлемых по возрасту пределах научиться заменять прин цип удовольствия («Я хочу все вознаграждения, включая взаимно
Психоаналитическая диагностика личности |
47 |
противоречивые, прямо сейчас!») принципом реальности («Удов летворение некоторых вознаграждений проблематично, а самые лучшие стоят того, чтобы подождать»). Фрейд мало говорил о спец ифическом вкладе родителей в психопатологию пациентов. Но ког да он об этом говорил, он рассматривал ошибки родителей либо как чрезмерные вознаграждения влечений, когда ничто не стимулиро вало ребёнка к продвижению в развитии, либо как чрезмерную де привацию вознаграждений, в результате чего способность ребёнка воспринимать фрустрирующую реальность оказывалась перегру жена. Таким образом, воспитание заключалось в балансировании между потворством и затормаживанием — модель, несомненно вы зывающая интуитивный резонанс у большинства матерей и отцов.
Теория влечений постулировала, что, если ребенок чрезмерно фрустрирован или получает чрезмерные вознаграждения на ран ней психосексуальной стадии (говоря о взаимодействии между конституциональными потребностями ребёнка и отзывчивостью родителей), он оказывается «фиксированным» на проблемах дан ной стадии. Личность рассматривалась как выражение долговре менных эффектов этой фиксации: если взрослый мужчина облада ет депрессивной личностью, теория предполагает, что он испытал отсутствие внимания или чрезмерную опеку в возрасте примерно полутора лет (оральная фаза развития); если он обсессивен, счи талось, что проблемы были примерно между полутора и тремя го дами (анальная фаза); если он истеричен, он столкнулся либо с от вержением, либо с перевозбуждающим соблазнением, либо и с тем и с другим между тремя и шестью годами, когда интересы ребён ка обращаются на гениталии и сексуальность (изъясняясь ориен тированным на мужчин языком Фрейда, это «фаллическая» фаза, поздняя часть которой стала известна как «эдипова» фаза из-за того, что вопросы сексуального соперничества и связанные с ним фантазии, которые характеризуют эту фазу, имеют параллели с те мами древнегреческой истории об Эдипе). В ранние годы психо аналитического движения было вполне обычным слышать, что о ком-нибудь отзывались как об обладателе орального, анального или фаллического характера.
Дабы это чрезмерно упрощённое описание не выглядело со всем уж надуманным, стоит заметить, что эта теория не явилась в го товом виде плодом пылкого воображения Фрейда; повлиял на эту
48 |
Глава 2 |
теорию и поддержал её определённый объём наблюдений, собран ных не только Фрейдом, но и его коллегами.
В книге Вильгельма Райха «Характероанализ»9 («Character analysis», Wilhelm Reich, 1933) подход к диагностике личности с позиции теории влечений в самом расцвете. Хотя язык Райха для современного читателя звучит архаично, его книга полна захватыва ющих идей о типах личности, а изложенные в ней наблюдения мо гут задеть за живое сочувствующих читателей. Но в конце концов усилия по толкованию личности исключительно на основе инстин ктивных фиксаций вызвали разочарование; на сегодняшний день ни один знакомый мне аналитик не полагается на основанную на вле чениях модель фиксаций. Но всё же наша область знания сохраня ет сфокусированную на развитии чувствительность, которой дали ход соображения Фрейда.
Эхом первоначальной модели влечений отзывается современ ная тенденция психодинамических практиков размышлять в терми нах процессов созревания и понимать психопатологию в терминах задержки или конфликта в конкретной фазе. Усилия современных исследователей психоанализа по переосмыслению всей концепции стандартных стадий развития (см. Lichtenberg, 2004; D. N. Stern, 2000) вдохнули энтузиазм в создание менее линейных, менее уни фицирующих моделей. Но эти новые способы мышления сосуще ствуют с общими тенденциями рассматривать проблемы пациентов в рамках некой прерванной задачи в процессе развития, естествен ный источник которой рассматривается как определённая фаза ран него детства.
В 1950-х и 1960-х годах Эрик Эриксон (Erik Erikson) перефор мулировал психосексуальные стадии в соответствии с межличност ными и внутрипсихическими задачами каждой фазы, что привлек ло большое внимание. Хотя работа Эриксона (напр. Erikson, 1950) обычно рассматривается в традиции эго-психологии, его теория ста дий развития отражает многие предположения модели влечений Фрейда. Одним из наиболее привлекательных дополнений Эрик сона к фрейдистской теории стало переименование стадий в попыт ке модифицировать биологизм Фрейда. Оральную фазу стали по нимать как состояние тотальной зависимости, в которой на кону стоит установление базового доверия (или недостатка доверия).
9 Райх В. Характероанализ /Под ред. А. В. Россохина. — М.: Республика, 1998.
Психоаналитическая диагностика личности |
49 |
Анальная фаза была представлена через основной процесс обрете ния автономности (а при неудачном её прохождении — стыда или сомнений). Базисная задача этой фазы, должно быть, заключается в овладении физиологическими функциями (приучение к туалету), как подчёркивал Фрейд, но также включает в себя широкий диапа зон вопросов, которые относятся к обучению ребёнка самоконтро лю и усвоению ожиданий, налагаемых семьёй и обществом. Эдипова фаза рассматривалась как критически важный период для разви тия чувства базовой эффективности («инициатива против вины») и ощущения удовольствия от идентификации с объектами любви.
Эриксон, испытавший влияние такого жизненного опыта как жизнь в индейском племени хопи, распространил идею фаз разви тия и задач на весь жизненный путь человека и на другие культу ры. В 1950-х годах Гарри Стэк Салливан (Harry Stack Sullivan, напр. 1953) предложил ещё одну теорию стадий (предсказуемых «эпох» детства), которая вместо удовлетворения влечений выделяла комму никативные достижения, такие как речь и игра. Подобно Эриксону, он полагал, что личность продолжает развиваться и меняться далеко за пределами первых шести с небольшим лет — возраст, который рас сматривался Фрейдом как основа становления взрослой личности.
Работы Маргарет Малер (Margaret Mahler; напр. Mahler, 1968, 1972а, 1972b; Mahler, Pine, Bergman, 1975) по подфазам процесса се парации-индивидуализации — задачи, которая достигает своей ре ализации примерно к трёхлетнему возрасту, — стали следующим шагом в осмыслении элементов, важных для формирования лич ностной структуры. Её теория фактически является теорией объ ектных отношений, но неявным образом присутствующие в ней положения о фиксациях обязаны своим существованием модели развития Фрейда. Малер покончила с фрейдистскими оральной и анальной стадиями и взглянула на движение младенца из состоя ния относительной неосознанности касательно окружающих (аути стическая фаза, длящаяся около 6 недель) к состоянию симбиотиче ской связи (которое длится в течение следующих приблизительно двух лет — этот период сам по себе разделяется на фазы «вылупле ния», «практики», «сближения» и «движения к константности вос приятия объекта») и далее к состоянию относительной психологи ческой сепарации и индивидуализации.
Другие клинически значимые наблюдения развития возникли благодаря британским аналитикам. Мелани Кляйн (Melaine Klein,
50 |
Глава 2 |
1946) писала10 о переходе с «параноидно-шизоидной позиции» к «де прессивной позиции» у младенца. Будучи в первой, ребенок ещё не полностью осознаёт сепарированность других людей, в то время как во второй он приходит к пониманию, что человек, осуществляющий уход за ним, находится вне его контроля и имеет самостоятельный разум. Томас Огден (Thomas Ogden, 1989) позже постулировал бо лее раннюю в развитии стадию «аутистично-прилегающую пози цию», «преимущественно сенсорную, досимволическую эру субъек тивного опыта, в которой наиболее примитивная форма понимания генерируется на основе организации сенсорных впечатлений, особен но с поверхности кожи» (с. 4). Помимо того, что он рассматривал эти позиции как последовательно всё более зрелые стадии развития, он подчёркивал, насколько нам необходимо осознать, что все мы в каж дое мгновение перемещаемся между ними туда-сюда.
Терапевты встретили эти положения с готовностью. Благодаря постфрейдистским теориям стадий они обрели новые возможности понять, как «застревали» их пациенты, и могли анализировать сби вавшие с толку сдвиги в состояниях Я. Теперь они могли предлагать своим самокритичным клиентам интерпретации и гипотезы, кото рые шли дальше догадок касательно слишком раннего или позднего отлучения от груди, слишком жёсткого или, наоборот, небрежного приучения к туалету, совращения или отвержения во время эдипо вой фазы. Вместо этого они могли поинтересоваться у пациентов, отражали ли их затруднения семейные процессы, которые мешали им чувствовать безопасность, автономность или удовольствие в их идентификациях (Эриксон); или предполагать, что судьба препод несла им детство, лишённое критически важного доподросткового «приятеля» (Салливан); или заметить, что госпитализация матери пациента, когда тому было два года, нарушила нормальный для того возраста и необходимый для оптимальной сепарации процесс сбли жения (Малер); или высказать наблюдение, что в этот момент паци ент чувствует примитивный ужас, поскольку терапевт прервал его мыслительные процессы (Огден).
Совсем недавно Питер Фонаги (Peter Fonagy) с коллегами (на пример, Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002; Fonagy & Target, 1996) предложили модель развития зрелого чувства Я и чувства реально
10 Кляйн М. Заметки о некоторых шизоидных механизмах // Кляйн М., Айзекс С.,
Райвери Дж., Хайманн П. Развитие в психоанализе. — М.: Академический проект, 2001.
Психоаналитическая диагностика личности |
51 |
сти, которое характеризуется способностью «ментализировать» мо тивы других людей. Процесс ментализации похож на то, что филосо фы назвали «теорией разума» и что Кляйн называла депрессивной позицией — на осознание отдельных субъективных жизней окружа ющих. Он привёл наблюдение, что дети в возрасте приблизитель но двух лет переходят от более раннего состояния «психической эквивалентности», в котором внутренний мир и внешняя реаль ность равны, к «воображаемому»11, в котором внутренний мир от делён от внешнего, но не обусловлен принципами реальности (эра воображаемых друзей), а в возрасте четырёх или пяти лет они до стигают способности к ментализации и рефлексивной деятельно сти, когда два режима интегрируются и фантазия явно отличает ся от действительности. Об этих представлениях я более подробно буду говорить в главе 3 в контексте пограничной личностной ор ганизации.
Для терапевтов эти модели были не просто интересны с науч ной точки зрения; они давали возможность помочь людям понять себя и найти сострадание к себе самим — в противоположность обычным внутренним объяснениям наших наименее понятных ка честв, которые все мы генерируем: «Я плохой», «Я урод», «Я лени вый и недисциплинированный», «Просто я сам по себе бракован ный», «Я опасен» и т. д.). Помимо того, клиницисты теперь могли лучше поддерживать собственное психическое состояние, когда сталкивались с непонятными в ином случае ответами на предпри нятые попытки понимания и помощи. Например, внезапная вер бальная атака клиента в адрес терапевта могла рассматриваться как временное отступление в параноидно-шизоидную позицию.
Многие современные комментаторы заметили, что наша склонность толковать проблемы в терминах развития чересчур редуктивна и имеет спорные клинические и эмпирические доказа тельства. Л. Мэйс (L. Mayes, 2001), например, замечает, что «карты, которые ориентируют нас на ландшафте раннего развития, доволь но полезны, но их не стоит воспринимать буквально». Другие ука зывали на иные паттерны психологического развития в незападных культурах (напр. Bucci, 2002; Roland, 2003). Учитывая, что разви тие — это динамический, постоянно меняющий направление про цесс, современные психологи по раннему развитию (напр. Fischer &
1 1 Англ, pretend mode от pretend — притворный, воображаемый, мнимый.
52 |
Глава 2 |