- •Предисловие научного редактора
- •Предисловие
- •Благодарности
- •Введение
- •Замечания по поводу терминологии
- •Замечания по поводу общего тона книги
- •Введение к первой части
- •Глава 1. Зачем нужна диагностика?
- •Психоаналитическая диагностика против описательной психиатрической диагностики
- •Планирование лечения
- •Соображения касательно прогноза
- •Защита потребителя
- •Передача эмпатии
- •Предупреждение отказов от лечения
- •Дополнительные преимущества
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •Глава 2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая фрейдистская теория влечений и её уклон в сторону раннего развития
- •Эго-психология
- •Традиция объектных отношений
- •Современная модель отношений
- •Другие важные для оценки личности психаналитические теории
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 3. Уровни развития личностной организации
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии личности
- •Обзор невротически-погранично-психотического спектра
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 4. Значение проблем развития и уровней организации
- •Терапия с пациентами невротического уровня
- •Терапия с пациентами психотического спектра
- •Терапия с пограничными пациентами
- •Взаимодействие параметров развития и типологии личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 5. Первичные защитные процессы
- •Примитивное отстранение
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация и обесценивание
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление Эго
- •Соматизация
- •Отыгрывание вовне (защитное отреагирование)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Примитивная диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 6. Вторичные защитные процессы
- •Вытеснение
- •Регрессия
- •Изоляция аффекта
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация
- •Аннулирование
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Инверсия
- •Идентификация
- •Сублимация
- •Юмор
- •Заключительные комментарии
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Введение к части II
- •Глава 7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Паттерны отношений при психопатии
- •Психопатическое Я
- •Перенос и контрперенос с психопатичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза психопатии
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 8. Нарциссические личности
- •Влечение, аффект и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптационные процессы при нарциссизме
- •Паттерны отношений при нарциссизме
- •Нарциссическое Я
- •Терапевтические следствия диагноза нарциссизма
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 9. Шизоидные личности
- •Влечения, аффект и темперамент при шизоидной психологии
- •Защитные и адаптационные процессы при шизоидной психологии
- •Паттерны отношений при шизоидной психологии
- •Шизоидное Я
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза шизоидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 10. Параноидные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при паранойе
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Паттерны отношений при параноидной психологии
- •Параноидное Я
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза параноидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптационные процессы при депрессии
- •Паттерны отношений при депрессивной психологии
- •Депрессивное Я
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза депрессивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Гипоманиакальные (циклотимические) личности
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Паттерны отношений при маниакальной психологии
- •Маниакальное Я
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза гипоманиакальной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Влечения, аффект и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Паттерны отношений в мазохистической психологии
- •Мазохистическое Я
- •Перенос и контрперенос с мазохистичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза мазохистической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при обсессии или компульсии
- •Защитные и адаптационные процессы при обсессии и компульсии
- •Паттерны отношений при обсессивной и компульсивной психологии
- •Обсессивно-компульсивное Я
- •Терапевтические следствия диагноза обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 14. Истерические (гистрионные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптационные процессы при истерии
- •Паттерны отношений при истерической психологии
- •Истерическое Я
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза истерической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 15. Диссоциативные состояния
- •Влечение, аффект и темперамент в диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы в диссоциативных состояниях
- •Паттерны отношений в диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное Я
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Приложение
- •Предлагаемый формат диагностического интервью
- •Об авторе
- •Библиография
- •Книги на русском языке
- •Книги на других языках
- •Указатель имён
- •Содержание
жизни дружил с тюремным охранником, который однажды проявил к нему обычную доброту. Похоже, в общении с антисоциальными людьми безжалостная расчётливость и твёрдое уважение являют ся выигрышной комбинацией. (Это наблюдение не приравнивает ся к аргументу за «снисхождение» к опасным преступникам. По нимание того, что психопатичные люди являются человеческими существами, которым можно в некоторой степени помочь, не сле дует путать с досужими домыслами, будто терапия может транс формировать компульсивного убийцу в образцового гражданина. Общество нуждается в защите от антисоциальных людей независи мо от того, можно ли с психодинамической точки зрения понять их преступления и могут ли они извлечь пользу из терапевтических отношений.)
Общая цель работы с психопатичным пациентом — помочь ему продвинуться в сторону кляйновской депрессивной позиции, в ко торой другие рассматриваются как отдельные субъекты, достойные участия (Kernberg, 1992). По ходу лечения, когда психопатический всемогущий контроль, проективная идентификация, доминанта за висти и саморазрушительные действия будут бесстрастно иссле доваться в атмосфере стабильности и уважения, пациент на самом деле изменится. Любой сдвиг от использования слов для манипу лирования в сторону использования их для искреннего самовыра жения является важным достижением, которое может произойти просто в результате неоднократного контакта антисоциального че ловека с кем-то целостным. Любой случай, когда клиент тормозит свой импульс и что-то узнаёт о том, как можно находить повод для гордости в самоконтроле, должен рассматриваться как контроль ный рубеж. Поскольку даже маленькое продвижение к человече ским отношениям для психопата может предотвратить колоссаль ный объём человеческих страданий, такой прогресс стоит каждой капли пота, который специалист проливает на своём поприще.
Дифференциальная диагностика
Обычно в любом клиенте, чья личность имеет психопатический компонент, нетрудно заметить антисоциальные черты. Более тон кий вопрос — являются ли эти черты достаточно выраженными, чтобы определить человека как характерологически психопатич
244 |
Глава 7 |
ного. Варианты психологии, которые можно легко принять за ан тисоциальные, включают параноидные, диссоциативные и нарциссические состояния. Поведение людей, имеющих зависимости, часто маскируется под психопатию. В дополнение к этому оши бочно диагностируются как психопатичные некоторые люди с ис терической организацией личности. Эту тему я буду обсуждать в главе 14.
Психопатическая и параноидная личность
Существует значительное совпадение между преимущественно психопатической психологией и более параноидными её форма ми; у многих людей есть черты каждой из них. И антисоциальные, и параноидные люди весьма озабочены вопросами власти, но с раз ных сторон. В отличие от психопатов, люди, обладающие парано идной структурой характера, имеют глубокое чувство вины, анализ которого критически важен для избавления от страдания. Таким образом, с любым человеком, обладающим одновременно парано идными и психопатическими чертами, жизненно важно оценить, какие тенденции преобладают.
Психопатическая и диссоциативная личность
Существует также значительное совпадение между психопатиче скими и диссоциативными состояниями. Критически важно для специалиста оценить, является ли пациент в основе своей психопа тичным человеком, который использует некоторые диссоциатив ные защиты, или он обладает диссоциативной психологией с одной или несколькими антисоциальными субличностями. Для первого варианта прогноз должен быть осторожным, в то время как мно гие диссоциативные люди при точной диагностике хорошо отве чают на терапию. К сожалению, оценить это бывает чрезвычайно трудно даже для эксперта. Как у первично диссоциативных, так и у первично психопатичных людей присутствует глубокое недоверие к окружающим, и по разным причинам (страх насилия или всемо гущий триумф) оба типа могут диссимулировать, сотрудничать по верхностно и ниспровергать терапевта.
Психопатические (антисоциальные) личности |
245 |
Я не рекомендую пытаться проводить такую дифференциаль ную диагностику, если это может повлечь серьёзные последствия, — например, когда человек, совершивший убийство, может быть при знан невиновным по причине невменяемости, если сможет убедить профессионала, что у него диссоциативное расстройство идентично сти. Дифференциальная диагностика достаточно трудна и без этой сложности, хотя, к сожалению, часто это законное различие настоль ко важно, что диагносты трудятся над разработкой процедур, кото рые сделают его более надёжным. Даже обученным криминальным психологам в таких случаях приходится нелегко. Я продолжу обсуж дение этого различия в главе 15.
Психопатическая и нарциссическая личность
Наконец, существует тесная связь между психопатическим и нарциссическим состоянием: имеет место континуум от лёгкого нар циссизма через злокачественный нарциссизм до явной психопатии. Как преимущественно нарциссичные, так и преимущественно пси хопатичные люди обладают субъективно пустым внутренним ми ром и зависимы от внешних событий для поддержания самооценки. Многомерная формулировка, изначально предложенная Кернбергом (Kernberg, 1984), всегда имела для меня смысл и сейчас подкре плена достаточным объёмом научных данных. На их основе, пока я пишу об этом, авторы DSM-V планируют поместить эти расстрой ства Я в один спектр. Но я также сказала бы, что антисоциальные
инарциссичные люди достаточно разные, чтобы рассуждать о них в рамках отдельного континуума для каждого типа.
Большинство психопатичных людей не занимаются постоянным идеализированием, а большинство нарциссичных не зависят от всемо гущего контроля. Многие люди имеют аспекты обоих типов личности,
иоба типа характеризует самообесценивание, но прогноз улучшается по мере удаления от психопатического полюса. Из-за того, что сообра жения по лечению для этих двух групп весьма различаются (например, сочувственное отзеркаливание успокаивает большинство нарциссич ных людей, но вызывает антагонизм у антисоциальных), несмотря на общие для них черты и несмотря на существование немалого числа лю дей, обладающих аспектами обеих ориентаций, мне кажется клиниче ски полезным проводить тщательное различие между ними.
246 |
Глава 7 |
Психопатическая личность и зависимости
Люди, страдающие расстройствами, связанными с приёмом раз личных веществ, всегда откровенно манипулятивные и взрывные, поскольку для них зависимость становится важнее человеческих отношений и личностной целостности. По причине их антисоци ального поведения наблюдатели часто делают заключение, что их личности психопатического толка. Хотя некоторые из них дей ствительно могут быть характерологически антисоциальными, ор ганизация личности человека, злоупотребляющего веществами, не может быть установлена с достоверностью, пока специалист не по лучит надёжную информацию об их поведении до появления зави симости или пока у них не наступит ремиссия на достаточно дол гий срок, чтобы могла проявиться их базовая личность.
Заключение
В этой главе психопатическая личность изображена как облада ющая организующей потребностью чувствовать собственное вли яние на окружающих, манипулировать ими, самоутверждаться за их счёт. Я подытожила некоторые конституциональные пред расположенности к антисоциальному поведению и упомянула ярость и манию, которые на короткое время прерывают аффек тивный блок, характерный для антисоциальных людей. Психо патия была обсуждена в терминах защит всемогущего контроля, проективной идентификации, диссоциации и отыгрывания во вне; в терминах объектных отношений, определяемых нестабиль ностью, потворством собственным желаниям, эмоциональным не пониманием, эксплуатацией и иногда жестокостью; и в терминах структуры Я, в которой доминируют грандиозные усилия по из беганию ощущения слабости и зависти. Я также затронула якобы неэмпатичные реакции переноса и контрпереноса и подчеркну ла важность неподкупности, постоянства терапевта и уверенно го отказа от потребности казаться полезным. Я дифференциро вала психопатический характер от параноидной, диссоциативной и нарциссической психологии, а также от последствий химиче ских зависимостей.
Психопатические (антисоциальные) личности |
247 |