самоистязании; или аффект, как в случае с la belle indifference или при вспоминании травмы без чувствования; или ощущение, как при конверсионных анестезиях и телесных воспоминаниях о насилии; или знание, как в состояниях фуги или амнезии. Модель BASK рас­ сматривает вытеснение как дочерний процесс диссоциации (дис­ социации знания) и помещает в диссоциативное пространство множество феноменов, которые мы ранее рассматривали как исте­ рические. Она также связывает с травмой множество проблем, ко­ торые, согласно общей тенденции, понимались в терминах внутрипсихического конфликта. Некоторые современные психоаналитики (Bromberg, 1998; D. В. Stern, 1997) подобным образом поместили за­ щитные процессы под зонтик диссоциации. Терапевты, работающие с диагностированными диссоциативными пациентами, нашли такие формулировки полезными; те, кто.работают с другими пациентами, могут обнаружить, что это повышает их чувствительность к диссо­ циативным процессам, протекающим во всех нас.

Паттерны отношений в диссоциативных состояниях

Определяющая черта ранних взаимоотношений человека, который начинает диссоциировать на регулярной основе, — это насилие, включая сексуальное насилие (но не ограничиваясь им). Родители или другие опекуны людей с диссоциативным расстройством иден­ тичности часто сами диссоциативны либо непосредственно в ре­ зультате их собственных травматических анамнезов, либо косвенно, через изменённые Я-состояния, созданные под действием алкого­ ля или других наркотиков. Поскольку родители часто амнезируют свои действия — будь то психогенная амнезия либо блэкауты, свя­ занные со злоупотреблением веществами, — они травмируют своих детей и не могут помочь им понять, что с ними случилось.

Тяжело диссоциативные клиенты демонстрируют привязан­ ности «типа D», дезорганизованно-дезориентированный тип, свя­ занный с детским опытом, в котором объект безопасности являет­ ся также объектом страха (Blizard, 2001; Fonagy, 2001; Liotti, 1999; Lyons-Ruth et al., 1999; Main & Hesse, 1990; Solomon & George, 1999). Дезорганизованная привязанность может повышать подвер­ женность травматическим переживаниям, даже если они происте­ кают не от открытого насилия, а от материнской эмоциональной

недоступности (Pasquini, Liotti, Mazzotti, Fassone & Picardi, 2002). Избегающая привязанность также может быть предиктором диссо­ циации (Ogawa, Sroufe, Weinfield, Carlson & Egeland, 1997). Травма­ тические переживания в начале жизни оказывают опустошительный эффект на психическую структуру (Schore, 2002), нарушая разви­ тие лимбической системы (Teicher et al., 1993), вызывая аномалии в мозолистом теле (Teicher et al., 2004) и влияя на развитие червя мозжечка (Anderson, Teicher, Polcari & Renshaw, 2002). Хроническое гипервозбуждение затапливает мозг глюкокортикоидами, которые повреждают гиппокамп (Solms & Turnball, 2002). Тяжёлая травма может пересилить любой конституциональный, средовой, генетиче­ ский или психологический фактор устойчивости (de Bellis, 2001).

Герман (Herman, 1992) и Лиотти (Liotti, 1999, 2004) развили концепцию внутреннего представления образов агрессора, жерт­ вы и спасителя — «треугольник драмы», изначально отмеченный Карпаном в 1968 году — у травмированных людей. Другие иссле­ дователи также выделили роли свидетеля и наблюдателя (Davies & Frawley, 1994; R. Prince, 2007). Терапевтам следует ожидать, что их поместят в эти роли и что им придётся столкнуться с яркими вспышками травматических тем. Внезапные, интенсивные ощуще­ ния опасности, аффективного затапливания и эмоционального дав­ ления отыграть одну из этих позиций как будто бы повторяют во время лечения переполняющие и формирующие жизненные пере­ живания, которые создали эту психологию.

Многие интересуются, стало ли диссоциативное расстройство идентичности более распространённым в наше время, чем много по­ колений назад, или современный рост его выявляемое™ происхо­ дит исключительно по причине возросших возможностей его диа­ гностики. Нельзя исключить, что в течение последних десятилетий участились случаи тяжёлого детского насилия и что большая часть человечества в результате имеет диссоциативные проблемы. Социо­ логические факторы, которые могут влиять на растущий объём дет­ ского насилия, включают характер военных действий в настоящее время (когда травмируются не небольшие группы военных, а це­ лые цивилизации, и больше людей отыгрывает страхи со своими детьми); дестабилизацию семей; рост числа зависимых различного рода, возникающий вследствие современных возможностей распро­ странения информации (родитель в состоянии интоксикации мо­ жет делать вещи, которые даже не придут ему в голову в трезвом

состоянии); увеличение числа образов насилия в СМИ (в результа­ те чего у внушаемых людей чаще стимулируются трансовые состоя­ ния); и мобильность, анонимность и приватность современной жиз­ ни (я не имею понятия, как мои ближайшие соседи обращаются со своими детьми, и не имею влияния на их поведение).

С другой стороны, дети подвержены травматизации со времён Античности. Когда пациента лечат от диссоциативных проблем, ча­ сто обнаруживают, что родитель этого человека также подвергался насилию, как и родитель этого родителя и так далее. Обвинения соци­ ологической теории в ностальгии, высказанные Кунц (Coontz, 1992), должны заставить задуматься любого, кто склонен утверждать, что для детей предыдущих поколений времена были проще. Хотя по­ хоже, что в наше время больше людей говорят о случаях насилия

всвоём детстве и ищут помощи из-за его диссоциативного наследия.

ВСоединённых Штатах этот диалог был подогрет и движением фе­ министок, и сообщениями о солдатах, получивших травмы во Вьет­ наме. Однако диссоциация — это не только западный феномен; не­ давние исследования в Турции (Sar, Akyuz & Dogan, 2006; Sar, Dogan, Yargic & Tutkun, 1999) обнаружили примерно такую же пропор­ цию диссоциативных пациентов, какую Лац, Крамер и Хьюз (Latz, Kramer & Hughes, 1995) выявили в больнице Северной Каролины.

Клафт (1984) предложил четырёхфакторную теорию этиоло­ гии расстройства множественной личности и тяжёлой диссоциа­ ции. Во-первых, человек гипнотически одарён. Во-вторых, он тя­ жело травмирован. В-третьих, диссоциативные реакции пациента формируются конкретными влияниями в детстве; то есть, диссоци­ ация является адаптивной и до некоторой степени вознаграждается семьёй. В-четвёртых, во время и после травматических эпизодов от­ сутствует утешение. Я уже обсуждала аспекты первых трёх условий Клафта; последнее так же критично и не перестаёт поражать тера­ певтов. Кажется, никто никогда не обнимал диссоциативного ребён­ ка, не вытирал слёзы, не объяснял болезненные переживания. Как правило, эмоциональные реакции на травму вызывали ещё больше насилия («А сейчас тебе действительно будет о чём поплакать!»). Часто присутствует что-то вроде системного семейного сговора по отрицанию чувств, забыванию боли, по такому поведению, будто ужасы предыдущей ночи полностью выдуманы.

Один из интереснейших аспектов диссоциативного расстрой­ ства идентичности в том, насколько милы диссоциативные люди, — по

крайней мере, многие из тех, которые ищут лечения. Несмотря на все набеги на их базовую эмоциональную уверенность и все извращения родительской заботы, которые, как можно было бы ожидать, должны разрушить способность к привязанности, клиницисты практически повсеместно сообщают, что диссоциативные пациенты пробуждают в них глубокие чувства заботы и нежности. Хотя они часто связыва­ ются с агрессивными людьми (из-за компульсивного повторения, как при мазохизме), они также притягивают некоторых великодушных, понимающих друзей. В историях диссоциативных людей часто при­ сутствует последовательный ряд таких людей — друг детства, кото­ рый оставался рядом годами, медсестра, которая чувствовала, что этот пациент отличается от «остальных» шизофреников палаты, любимый учитель, снисходительный полицейский, — которые видели нечто осо­ бенное в диссоциативном человеке и пытались действовать во благо.

Возможно, читатели припоминают, что я расположила главы о типах личности в последовательности, соответствующей степени объектной связанности, которую я атрибутирую рассматриваемым типам психологии. Диссоциативный человек ещё больше, чем исте­ рический, может искать объекты, жаждать отношений и ценить за­ боту. Я не встречала ни одного объяснения этого широко известного феномена в литературе о диссоциации, но, возможно, неразрешён­ ная природа стиля привязанности диссоциативного человека ве­ дёт его к продолжению попыток установления связи. Каковы бы ни были причины, многие люди с расстройством множественной лич­ ности склонны устанавливать сильную и наполненную надеждой привязанность. С другими можно ощущать противоречивую тягу «пожалуйста, помогите мне, но не приближайтесь ко мне», комму­ никацию, которая часто считалась хрестоматийной для погранич­ ной психологии (Masterson, 1976), особенно если её сопровождают, как это часто бывает при диссоциации, высокие уровни суицидаль­ ного и парасуицидального поведения.

Диссоциативное Я

Самая поразительная черта Я хронически травмированного чело­ века в том, конечно, что оно раздроблено на множественные отще­ плённые частичные Я, каждое из которых выполняет определённые функции. Часто детство, характеризуемое пренебрежением и же­

стоким обращением, воспрепятствовало самой интеграции Я. От­ дельные Я-состояния обычно включают то, которое травматологи изначально нарекли «личность-хозяин» (которая чаще всего при­ сутствует, обычно ищет лечения, которая может проявляться как тревожная, дистимичная и переполненная), а также младенческие

идетские компоненты, внутренних агрессоров, жертв, защитников

ипомощников, субличностей с особыми целями (см. Putnam, 1989). «Хозяин» может знать обо всех, о некоторых или не знать ни о ком из субличностей, и каждая личность может точно так же знать всех, некоторых или не знать никого.

Для неопытных или скептически настроенных людей может быть трудно осознать, насколько отдельными и «реальными» мо­ гут казаться диссоциированные Я как для диссоциативного челове­ ка, так и для осведомлённых других. Как-то вечером я сняла трубку

вмомент, когда автоответчик начал запись, и обнаружила, что говорю

скапризным ребёнком, субличностью моей пациентки. Она звони­ ла, чтобы рассказать мне о ранней травме, о существовании которой я подозревала, и спросить, почему ищущей лечения части Я нужно было знать об этом. На следующий день, когда я сказала клиентке об этом сообщении, она попросила послушать его. После прослушива­ ния моего диалога с этой диссоциированной частью себя она с удив­ лением отметила, что совершенно не идентифицировалась с детским голосом, рассказывавшим её собственную историю, но вместо этого чувствовала сочувствие по отношению ко мне, голосу родительской рассудочности (она была матерью), пытающемуся убедить сердитую маленькую девочку, что он знает, что лучше для неё.

Если пройти по всем личностям диссоциативного человека, как по темам сложного музыкального произведения, можно найти ключевые убеждения, порождённые детским насилием. Колин Росс (Colin Ross), обсуждая «когнитивную карту» расстройства множе­ ственной личности, суммирует их следующим образом (1989b):

•Различные части Я — это отдельные Я.

•Жертва ответственна за насилие.

•Нельзя демонстрировать гнев (или фрустрацию, неповино­ вение, критический настрой...).

•Прошлое — это настоящее.

•Первичная личность не может справиться с воспоминаниями.

•Я люблю своих родителей, но она их ненавидит.

•Первичную личность нужно наказать.

•Я не могу доверять себе или другим142.

Затем Росс разбирает каждое из этих убеждений, раскрывая его составные убеждения и неизбежные экстраполяции. Например:

2. Жертва ответственна за насилие.

2а. Должно быть, я была плохой, иначе этого бы не произошло 26. Если бы я была совершенной, этого бы не произошло.

2в. Я заслуживаю наказания за то, что злюсь.

2г. Если бы я была совершенной, я бы не злилась. 2д. Я никогда не чувствую гнева — это она злится.

2е. Она заслуживает наказания за то, что позволила насилию случиться.

2ж. Она заслуживает наказания за демонстрацию гнева.143

Недавние работы специалистов по травме содержат обширные сведения о том, как получить доступ к субличностям и снизить ам­ нестические барьеры, чтобы они со временем могли интегрировать­ ся в одну личность со всеми воспоминаниями, чувствами и ресурса­ ми, которые до этого были секвестрированы и недоступны. Терапевт должен помнить, что «все они» — это пациент. Даже самая плохая агрессивная личность — это ценная, потенциально адаптивная часть человека. Когда альтернативные личности неактивны, стоит исхо­ дить из того, что они слушают и передают свои заботы, «говоря че­ рез» доступную личность (Putnam, 1989).

Люди, которые не работали близко с диссоциативными паци­ ентами, могут чувствовать себя неуютно от идеи присоединения к пациенту в процессе воплощения субличностей, но любые другие действия, по-видимому, неэффективны (Kluft, 2006). Отказ от при­ знания персонифицированных Я-состояний может привести к тому, что большая часть психической жизни клиента будет удерживать­ ся вне терапевтических отношений. Если мой опыт стандартен, он также может быть неприемлем для естественной эмпатичной ре­ акции на переживания пациента. Некоторые клиницисты говорят о «частях», в то время как другие называют то же самое явление

142С. 126.

143С. 127.