- •Предисловие научного редактора
- •Предисловие
- •Благодарности
- •Введение
- •Замечания по поводу терминологии
- •Замечания по поводу общего тона книги
- •Введение к первой части
- •Глава 1. Зачем нужна диагностика?
- •Психоаналитическая диагностика против описательной психиатрической диагностики
- •Планирование лечения
- •Соображения касательно прогноза
- •Защита потребителя
- •Передача эмпатии
- •Предупреждение отказов от лечения
- •Дополнительные преимущества
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •Глава 2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая фрейдистская теория влечений и её уклон в сторону раннего развития
- •Эго-психология
- •Традиция объектных отношений
- •Современная модель отношений
- •Другие важные для оценки личности психаналитические теории
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 3. Уровни развития личностной организации
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии личности
- •Обзор невротически-погранично-психотического спектра
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 4. Значение проблем развития и уровней организации
- •Терапия с пациентами невротического уровня
- •Терапия с пациентами психотического спектра
- •Терапия с пограничными пациентами
- •Взаимодействие параметров развития и типологии личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 5. Первичные защитные процессы
- •Примитивное отстранение
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация и обесценивание
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление Эго
- •Соматизация
- •Отыгрывание вовне (защитное отреагирование)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Примитивная диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 6. Вторичные защитные процессы
- •Вытеснение
- •Регрессия
- •Изоляция аффекта
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация
- •Аннулирование
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Инверсия
- •Идентификация
- •Сублимация
- •Юмор
- •Заключительные комментарии
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Введение к части II
- •Глава 7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Паттерны отношений при психопатии
- •Психопатическое Я
- •Перенос и контрперенос с психопатичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза психопатии
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 8. Нарциссические личности
- •Влечение, аффект и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптационные процессы при нарциссизме
- •Паттерны отношений при нарциссизме
- •Нарциссическое Я
- •Терапевтические следствия диагноза нарциссизма
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 9. Шизоидные личности
- •Влечения, аффект и темперамент при шизоидной психологии
- •Защитные и адаптационные процессы при шизоидной психологии
- •Паттерны отношений при шизоидной психологии
- •Шизоидное Я
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза шизоидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 10. Параноидные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при паранойе
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Паттерны отношений при параноидной психологии
- •Параноидное Я
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза параноидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптационные процессы при депрессии
- •Паттерны отношений при депрессивной психологии
- •Депрессивное Я
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза депрессивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Гипоманиакальные (циклотимические) личности
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Паттерны отношений при маниакальной психологии
- •Маниакальное Я
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза гипоманиакальной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Влечения, аффект и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Паттерны отношений в мазохистической психологии
- •Мазохистическое Я
- •Перенос и контрперенос с мазохистичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза мазохистической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при обсессии или компульсии
- •Защитные и адаптационные процессы при обсессии и компульсии
- •Паттерны отношений при обсессивной и компульсивной психологии
- •Обсессивно-компульсивное Я
- •Терапевтические следствия диагноза обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 14. Истерические (гистрионные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптационные процессы при истерии
- •Паттерны отношений при истерической психологии
- •Истерическое Я
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза истерической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 15. Диссоциативные состояния
- •Влечение, аффект и темперамент в диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы в диссоциативных состояниях
- •Паттерны отношений в диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное Я
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Приложение
- •Предлагаемый формат диагностического интервью
- •Об авторе
- •Библиография
- •Книги на русском языке
- •Книги на других языках
- •Указатель имён
- •Содержание
ности (D. Diamond, 2004; Main & Solomon, 1986), в которой объект привязанности также может быть источником страха и ярости, демон стрируя противоречивое поведение, например улыбку в ответ на из биение матерью. Один из подтипов дезорганизованно-дезориентиро- ванного стиля — дезорганизованно-контролирующий стиль, который возникает к возрасту шести лет у некоторых детей, испытывавших жестокое обращение (Hesse, Main, 1999), что созвучно данным дол госрочных наблюдений психопатической психологии.
Альтернативным вариантом происхождения характера, орга низованного вокруг фантазий всемогущества и антисоциального поведения, является такая личная история, в которой родители или другие важные фигуры глубоко вкладывались во всемогущество ре бёнка и раз за разом посылали сообщения о том, что жизнь не долж на ограничивать права человека, по своей сути имеющего право на доминирование. Такие родители, идентифицируясь с неповинове нием детей и отыгрывая собственную ненависть к фигурам власти, имеют склонность яростно реагировать, когда учителя, консультан ты или сотрудники правоохранительных органов пытаются уста навливать рамки поведения для их отпрыска. Как и любой тип лич ности, психопатия может быть «унаследована» в том смысле, что ребёнок имитирует защитные решения своих родителей. Когда ос новным источником характерологической психопатии является мо делирование родителей и подкрепление манипулятивного и «право мочного» поведения, прогноз, вероятно, лучше, чем когда состояние уходит корнями в хаос и пренебрежение. По крайней мере, ребёнок потворствующих, развращающих родителей преуспел в том, чтобы идентифицироваться хоть с кем-то, и имеет некоторую способность к присоединению. Возможно, такие семьи растят более здоровых лю дей с антисоциальными наклонностями, а травматическое прошлое порождает в большей степени болезненных людей, включая истин ных или первичных психопатов.
Психопатическое Я
Одним из биологических субстратов предрасположенности к пси хопатии является степень агрессии, которая затрудняет для ребён ка процессы успокоения, утешения и отзеркаливания. От рожде ния гиперактивные, требовательные, отвлекаемые и упрямые дети
Психопатические (антисоциальные) личности |
233 |
требуют более активного, энергичного воспитания, чем тихие, лег ко успокаивающиеся малыши. Есть мнение, что им также требу ется намного больше прямого участия отцовской фигуры, чем по лучает большинство дошкольников в западных культурах (Cath, 1986; М. J. Diamond, 2007; McWilliams, 2005а; J. Shapiro, Diamond, Greenberg, 1995), и, вероятно, им будет полезно иметь дополни тельно других людей, которые о них будут заботиться. Я знаю очень агрессивных детей, которых явно было «слишком много» для одного родителя, но которые были способны сформировать прочную привязанность, если им предоставляли достаточно сти муляции и любящей дисциплины. Учитывая современные запад ные культурные представления о том, что одного родителя вполне достаточно, возможно, мы в этой части света растим больше психо патов, чем мир когда-либо видел.
Отбросив социологические гипотезы, следует признать, что если с первых дней жизни рассматривать ребёнка как проблемно го, как потенциального психопата, ему будет очень трудно поддер живать самооценку нормальным способом, чувствуя любовь и гор дость людей, которые о нём заботятся. Когда внешние объекты терпят неудачу, единственным объектом, в который имеет смысл эмоционально вкладываться, является Я и личная власть. Саморепрезентации могут быть поляризованы между желаемым состояни ем личного всемогущества и пугающим состоянием отчаянной сла бости. Агрессивные и садистские действия могут стабилизировать чувство Я психопатичного человека, сокращая неприятные состоя ния возбуждения и восстанавливая самооценку.
Дэвид Берковиц (David Berkowitz), серийный убийца, извест ный как «Сын Сэма», начал убивать женщин после того, как узнал, что его биологическая мать была скорее женщиной лёгкого пове дения, чем возвышенной фигурой, живущей в его воображении (Abrahamsen, 1985). Будучи усыновлённым, он привязал свою само оценку к фантазии о том, что у него есть настоящая «самая лучшая» мама, и, когда его иллюзия разбилась, он впал в ярость. Подобные связи между волной преступлений и неким ударом по идее величия были отмечены во многих сенсационных случаях, но наблюдение за манипулятивными людьми в обычной жизни предполагает, что этот паттерн не ограничен убийцами-психопатами. Любой, чьи самые возвышенные образы себя отражают нереалистичные идеи превос ходства и кто обнаруживает доказательства того, что он всего лишь
234 |
Глава 7 |
человек, может попытаться восстановить самооценку через демон страцию силы.
К тому же чем более хаотично окружение ребёнка и чем бо лее истощены или неадекватны заботящиеся о нём люди, тем более вероятно, что он не столкнется с чёткими ограничениями и ему не придётся отвечать за последствия своих импульсивных действий. С точки зрения теории социального научения, грандиозность у ре бёнка, это ожидаемый результат воспитания, в котором недостаточ но стабильной дисциплины. Наличие значительно большего ко личества энергии, чем у родителя, учит, что можно игнорировать потребности других людей, делать то, что хочется, и справиться с любыми нежелательными последствиями бегством, диссимуляцией, соблазнением или запугиванием других.
Ещё одна черта переживаний Я психопатичных пациентов, ко торая заслуживает упоминания, — это примитивная зависть, жела ние разрушить то, чего человек больше всего желает (Klein, 1957). Хотя антисоциальные люди редко высказывают зависть, многое в их поведении демонстрирует её. Вероятно, невозможно вырасти не способным к любви, не зная, что есть нечто, приносящее удоволь ствие и что ты этого лишён. Активное обесценивание и умаление всего, что относится к любви, нежности, ласке, характерно для всех антисоциальных людей; известно, что люди психотического диапа зона могут убить то, что кажется им привлекательным. Серийный убийца Тед Банди (Ted Bundy), например, описывал свою потреб ность убивать красивых молодых женщин (которые, как было от мечено другими, походили на его мать) как некий вид «овладения» ими (Michaud, Aynesworth, 1983). Убийцы, изображённые в рома не Трумена Капоте «Хладнокровное убийство» (Truman Capote, «In cold blood», 1965), истребили счастливую семью «без всякого пово да», кроме, предположительно, того факта, что это была счастливая семья, всепоглощающую зависть к которой убийцы не могли вы держать.
Перенос и контрперенос с психопатичными пациентами
Базовый перенос психопатичного человека к терапевту является проекцией его внутреннего хищника, свидетельствует о том, что
Психопатические (антисоциальные) личности |
235 |
клиницист намерен использовать пациента в собственных интере сах. Не обладая эмоциональным опытом любви и эмпатии, анти социальный пациент не имеет возможности понять великодушные аспекты интереса терапевта и будет стараться выявить «заинтере сованность» специалиста. Если пациент имеет основание считать, что терапевта можно использовать для реализации некоторого соб ственного замысла (например, чтобы предоставить хороший отчёт судье или инспектору по надзору за условно освобождёнными), он может быть сверхъестественно обаятельным, настолько, что не опытный специалист может на это клюнуть.
Обычным контрпереносом к склонности пациента использо вать терапевта или перехитрить его якобы эксплуататорский замы сел являются шок и сопротивление ощущению, что помогающая идентичность терапевта подвергается разрушению. Неопытный практик может поддаться искушению попытаться доказать свои благие намерения. Когда он терпит в этом неудачу, частыми реак циями на психопатичного человека становятся агрессия, презре ние и припадки морализаторства. Парадоксально, но эти «неэмпатичные» чувства в обычно сочувствующих людях должны быть поняты как вид эмпатии к психопатической психологии: клиент неспособен проявить заботу о терапевте, и терапевт обнаружива ет, что проявить заботу о клиенте ему практически так же сложно. Открытая ненависть со стороны пациента не редкость и не являет ся причиной для беспокойства, поскольку способность ненавидеть представляет собой вид привязанности (Bollas, 1987). Если чело век может выдержать переживание внутреннего холода и даже не нависти, он может получить неприятный, но полезный мимолёт ный взгляд на то, как это — быть психопатически организованной личностью.
Другие частые реакции контрпереноса являются скорее ком плементарными, а не конкордантными (Racker, 1968; см. главу 2) и главным образом включают страх особенно жуткого свойства. Люди, работающие с психопатами, часто говорят об их холодных, безжалостных глазах и проявляют беспокойство, что находятся у них «под каблуком» (Meloy, 1988). Нередко случаются дурные предчувствия. Опять же, важно, чтобы клиницист мог выдерживать эти неприятные реакции, а не пытался отрицать или компенсиро вать их чем-то, поскольку минимизировать угрозу, которую пред ставляет истинный психопат, очень неблагоразумно (как с точки
236 |
Глава 7 |