- •Глава 1. Пульсоксиметрия .............................................................................11
- •Глава 2. Капнография ...............................................................................................99
- •Глава 3. Оксиметрия ........................................................................................ 202
- •Глава 4. Комплексный мониторинг ............................................................ 244
- •Предисловие
- •Глава 1 Пульсоксиметрия Технология метода
- •Оксигемометрия
- •Краткая история метода
- •Принцип пульсоксиметрии
- •Погрешности и их источники
- •Проблема точности измерения
- •Физиологические основы пульсоксиметрии
- •Параметры оксигенации крови
- •Кривая диссоциации оксигемоглобина
- •О дисгемоглобинах, красителях и лаке для ногтей
- •Амплитуда фпг
- •Форма фпг
- •Практическое применение пульсоксиметрии Несколько практических советов
- •Настройка аларм-системы
- •Пульсоксиметрия в диагностике гипоксемии
- •Гипоксемия смешанного происхождения
- •Пример 1
- •Пример 2
- •Пульсоксиметрия в анестезиологии
- •Глава 2 Капнография Технология метода
- •Договоримся о терминах
- •Из истории капнографии
- •Принципы капнометрии
- •Способы представления концентрации газа
- •Системы газоанализаторов
- •Рабочие характеристики капнографа
- •Физиологические основы капнографии
- •Проблема адекватности вентиляции легких
- •Образование и запасы со2 в организме
- •Внутрилегочный обмен со2
- •Капнограмма
- •Практическое применение капнографии Подготовка монитора к работе
- •Показатели нормальной капнограммы
- •Капнография при гиповентиляции
- •Мониторинг апноэ
- •Капнография при гипервентиляции
- •Мониторинг рециркуляции со2 в контуре
- •Капнография при гиповолемии
- •Капнография при тромбоэмболии легочной артерии
- •Капнография при прочих эмболиях малого круга
- •Капнография при сердечно-легочной реанимации
- •Капнография при обструктивном синдроме
- •Капнография при интубации трахеи
- •Капнография при ивл
- •Глава 3 Оксиметрия Технология метода
- •Медленная оксиметрия
- •Быстрая оксиметрия
- •Практическое применение оксиметрии
- •Кислородный каскад
- •Фазы оксиграммы
- •Концентрация кислорода во вдыхаемом газе
- •Конечно-экспираторная концентрация кислорода
- •Минутное потребление кислорода организмом
- •Капнография или оксиметрия?
- •Оксиметрия и пульсоксиметрия
- •Оксиметрия при общей анестезии
- •Глава 4 Комплексный мониторинг
- •От функциональных симптомов к функциональному диагнозу
- •Функциональные проявления1
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф
- •Оксиметр
- •Реакция мониторного комплекса
- •Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Апноэ Функциональные проявления
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гипервентиляция Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Дыхание гипоксической газовой смесью
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Непреднамеренная интубация пищевода Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Гиповолемия Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Тромбоэмболия легочной артерии Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Возможные проблемы
- •Остановка кровообращения Функциональные проявления
- •Реакция мониторов
- •Реакция мониторного комплекса
- •Возможные проблемы
- •Приложение Поговорим о мониторах1
- •1И.А.Шурыгин (respir@mail.Ru) совместно с г.В.Филипповичем (mmt@onego.Ru)
- •Основные характеристики монитора
- •Как узнать репутацию модели?
- •Ключевые характеристики модели
- •Конфигурации мониторов
- •Система управления
- •Дисплей
- •Аларм-система
- •Программное обеспечение
- •Принтер
- •Система питания
- •Объединение мониторов в сеть
- •Специфические характеристики мониторов
- •Пульсоксиметр
- •Капнограф, оксиметр
- •Стратегия оснащения отделения мониторным оборудованием
- •В мутных водах российского рынка
- •Выбор фирмы-изготовителя и поставщика
- •Почему мой пульсоксиметр укомплектован датчиком другой фирмы?
- •Возможно ли приобрести хороший импортный монитор, по невысокой цене?
- •Что представляют собой российские фирмы-производители и как к ним относиться?
- •Что такое мониторы "красной сборки"?
- •Что такое центральное представительство фирмы-изготовителя?
- •Что такое сеть региональных дистрибьюторов?
- •Кто такие дистрибьюторы фирм-изготовителей?
- •Каких поставщиков следует избегать?
- •С кем лучше работать — с центральным представительством или с дистрибьютором?
- •Как найти информацию о поставщиках?
- •Первые контакты с потенциальной фирмой-поставщиком
- •Составляем основу контракта — спецификацию
- •Заключаем договор
- •Несколько советов напоследок
- •196220, Санкт-Петербург, Гражданский пр., 14.
- •103473, Москва, Краснопролетарская, 16.
- •197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15. Реанимационный монитор "кардиолан"
Реакция мониторного комплекса
Скорость реакции
Ведущие и достаточные мониторные симптомы для диагноза апноэ — (1) исчезновение волн на капнограмме и оксиграмме и (2) включение аларма "АПНОЭ" Реакция пульсоксиметра зависит от концентрации кислорода в дыхательной смеси, которой дышал или вентилировался пациент. Если апноэ предшествовало дыхание смесями с повышенным содержанием кислорода, снижение SpO2 может последовать лишь через несколько минут.
Возможные проблемы
При большом ударном объеме на фоне апноэ на капнограмме регистрируются кардиогенные осцилляции1, которые капнограф воспринимает как дыхательные циклы. В такой ситуации аларм «АПНОЭ» не включается, но активируются алармы на увеличение частоты дыхания и снижение РETСО2.
1Колебания объема легких, вызванные сердечными сокращениями.
Случается, что на фоне апноэ происходят редкие (2-3 в 1 мин) поверхностные атональные вдохи. Если интервалы между ними достаточно длительные, может периодически включаться аларм "АПНОЭ". По последствиям эта ситуация практически эквивалентна апноэ, но данные на экранах капнографа и оксиметра обновляются с каждым дыхательным циклом — так, как это происходит при гиповентиляции.
Гипервентиляция Функциональные проявления
• Изменение состава альвеолярного газа гипокапния и умеренное повышение альвеолярной концентрации кислорода.
• Изменение частоты дыхания тахипноэ.
• Изменение тонуса периферических сосудов умеренная вазоконстрикция.
Реакция мониторов
Пульсоксиметр |
|
SрO2 |
Без изменений или умеренное повышение |
Дыхательные волны на ФПГ |
При дыхании большими дыхательными объемами |
Снижение амплитуды ФПГ |
При выраженной гипервентиляции |
Капнограф |
|
Снижение РETСО2 |
Характеризует степень гипервентиляции |
Уменьшение амплитуды волн капнограммы |
Графическое выражение предыдущего симптома |
Оксиметр |
|
Повышение РETО2 уменьшение FI-ETO2 снижение амплитуды волн и сужение тренда FO2 |
Соответствует степени гипервентиляции |
FIO2 |
Остается нестабильным, если концентравд кислорода в дыхательной смеси не меняется |
Реакция мониторного комплекса
Ведущие симптомы:
• повышение FETО2;
• уменьшение FI-ETО2;
• снижение РETСО2,
• соответствующие изменения оксиграммы и капнограммы.
В случаях, если гипервентиляция возникает в связи с недостаточным содержанием кислорода в дыхательной смеси, пульсоксиметр регистрирует гипоксемию и весь комплекс сопутствующих рефлекторных реакций.
Скорость реакции
Самая ранняя реакция на гипервентиляцию характерна для оксиметра. Снижение РETСО2 также происходит довольно быстро быстрее, чем подъем этого показателя при гиповентиляции. Пульсоксиметрия существенной роли в диагностике гипервентиляции не играет: изменения параметров неспецифические и нерегулярные.
Реакция на действия врача
Мероприятия, направленные на уменьшение объема дыхания (в зависимости от ситуации — коррекция параметров режима ИВЛ, ликвидация метаболического ацидоза, введение седативных препаратов и пр.), способствуют нормализации параметров капнографии и оксиметрии. Инфузионная терапия не влияет на мониторную картину
Возможные проблемы
Снижение РETCO2 и возрастание РETО2 имеют место при ли патологии, вызывающей увеличение альвеолярного мертвого пространства (ТЭЛА, гиповолемия и пр ), даже если минутнь объем дыхания остается прежним. Необходимо определить гавый состав артериальной крови лабораторным методом и сравнить РаСО2 и РETСО2: при гипервентиляции артерио-конечно-экспираторная разница по кислороду остается в пределах нормы, а при большом альвеолярном ДМП — повышается.
При самостоятельном дыхании возрастание минутного объема вентиляции иногда связано с повторным вдыханием выдохнутого газа (рециркуляция газа в контуре или большое аппаратное мертвое пространство) В таких случаях РIСО2 способно подниматься и обеспечивать гиперкапническую стимуляцию дыхательного центра. Проблема распознается по повышенному уровню РIСО2.