- •ОГЛАВЛЕНИЕ
- •ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
- •Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
- •Бронхиальная астма (БА)
- •Вопросы для самоконтроля
- •Воспалительные и нагноительные заболевания легких
- •Пневмонии
- •Госпитальная пневмония
- •Вопросы для самоконтроля
- •НЕФРОЛОГИЯ
- •Иммунные заболевания почек
- •Гломерулонефриты
- •Инфекционно-воспалительные заболевания почек
- •Пиелонефрит
- •Хроническая болезнь почек (ХБП)
- •Вопросы для самоконтроля
- •Железодефицитная анемия
- •Меголобластные анемии
- •Гемолитические анемии
- •Наследственные гемолитические анемии, обусловленные изменениями мембраны эритроцитов. Болезнь Минковского-Шоффара
- •Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели)
- •Апластическая анемия
- •Вопросы для самоконтроля
- •Острые лейкозы
- •Острые лейкозы
- •Вопросы для самоконтроля
- •Хронические лейкозы
- •Хронический лимфолейкоз
- •Миелопролиферативные заболевания
- •Хронический миелолейкоз
- •Хронический идиопатический миелофиброз
- •Истинная полицитемия
- •Вопросы для самоконтроля
- •Парапротеинемические гемобластозы
- •Общие вопросы
- •Множественная миелома
- •Вопросы для самоконтроля
- •Лимфомы
- •Общие вопросы
- •Лимфогранулематоз
- •Неходжкинские злокачественные лимфомы
- •Вопросы для самоконтроля
- •Геморрагические диатезы
- •Общие вопросы
- •Болезнь Рандю-Ослера-Вебера (наследственная телеангиоэктазия)
- •Болезнь Шенлейн-Геноха (Геморрагический васкулит)
- •Болезнь Верльгофа (Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная тромбоцитопения)
- •Гемофилия
- •Вопросы для самоконтроля
- •Ревматоидный артрит (РА)
- •Остеоартроз (ОА)
- •Подагра
- •Реактивный артрит (РеА)
- •Псориатический артрит (ПсА)
- •Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
- •Системные болезни соединительной ткани
- •Системная красная волчанка (СКВ)
- •Системная склеродермия
- •Дерматомиозит
- •Системные васкулиты
- •Классификация
- •Болезнь Хортона
- •Болезнь Кавасаки
- •Гранулематоз Вегенера
- •Синдром Чарга-Стросса
- •Микроскопический полиангиит
- •Вопросы для самоконтроля
- •Ахалазия кардии
- •Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- •Хронический гастрит
- •Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Воспалительные заболевания кишечника Болезнь Крона
- •Болезнь Уиппла
- •Неспецифический язвенный колит
- •Вопросы для самоконтроля
- •Заболевания желудочно-кишечного тракта: желчного пузыря, печени и поджелудочной железы
- •Хронический бескаменный холецистит
- •Хронический гепатит
- •Аутоиммунный гепатит
- •Алкогольная болезнь печени (АБП)
- •Цирроз печени.
- •Гемохроматоз
- •Болезнь Коновалова - Вильсона
- •Лекарственные поражение печени
- •Цирроз печени
- •Хронический панкреатит
- •Вопросы для самоконтроля
Ответы на вопросы для самоконтроля:
1-D, 2-E, 3-А, 4-B, 5-C, 6-D, 7-E, 8-В, 9-D, 10-C, 11-B, 12-B, 13-D, 14-B, 15-А, 16-C, 17-D, 18- D, 19-E, 20-D, 21-B, 22-D, 23-A, 24-C, 25-D, 26-C, 27-C, 28-E, 29-D, 30-D, 31-D, 32-A, 33-B, 34-C, 35-C, 36-B, 37-E, 38-D, 39-A, 40-C
РЕВМАТОЛОГИЯ Заболевания суставов и позвоночника
Ревматоидный артрит (РА)
Определение
РА - аутоимунное заболевание с неизвестной этиологией для которого характерным является симметричный эрозивный артрит (синовит) и широкий спектр внесуставных (системных) проявлений.
Эпидемиология
Распространенность ревматоидного артрита среди взрослого населения различных климатогеографических зон составляет в среднем 0,6 - 1,3%. Ежегодная заболеваемость ревматоидным артритом за последнее десятилетие сохраняется на уровне - 0,02%. Заболевание возникает чаще у женщин в возрасте 35-50 лет.
Этиология
Ревматоидный артрит относится к заболеваниям с неизвестной этиологией. Однако, считается, что заболевание развивается у генетически предрасположенных лиц под воздействием различных внешних или внутренних воздействий – вирусной или бактериальной инфекции (вирус Эпштейна-Барр, ретровирусы, а также вирусы краснухи, герпеса, парвовирус В 19, цитомегаловирус, микоплазма), травмы, в том числе операционной, психо-эмоционального стресса, медикаментозного вмешательства, возрастной гормональной перестройки и т. п.
К настоящему времени накопилось достаточно доказательств значения генетической предрасположенности к РА. Установлен факт семейной агрегации этого заболевания. У близких родственников больных РА заболевание развивается в 3-8% случаев, что в несколько раз выше, чем в популяции.
Патогенез
Основной патологический процесс при РА – разрушение суставного хряща и субхондральной кости эктопической гиперплазированной синовиальной тканью. В отличие от этиологии, патогенез заболевания изучен достаточно фундаментально и в сведениях о нем гораздо меньше противоречий. РА рассматривается как иммунозависимое заболевание с аутоиммунным компонентом. В пользу этого свидетельствуют: генетическая связь с комплексом HLA; инфильтрация синовиальной оболочки иммунокомпетентными клетками; наличие в полости сустава и циркулирующих в крови различных типов РФ; В-клеточно- зависимый механизм внесуставных поражений; эффективность иммуносупрессивной терапии.
Установлено, что определяющая роль в патогенезе ревматоидного воспаления суставов принадлежит Т-клеткам. В частности, формирование в синовиальной мембране сложных лимфоидных структур, определяющих деструктивную природу синовита, протекает с обязательным участием Т-клеток с хелперной функцией (Th). Все современные гипотезы
150
патогенеза РА сконцентрированы вокруг двух концепций – Т-клеточно-цитокиновой и неиммунной. Согласно первой из них, активированные специфическим антигеном Т-клетки ответственны за формирование клеточной кооперации, состоящей из лимфоцитов, макрофагов, моноцитов, фибробластов, дендритных и других клеток, которая путем выработки цитокинов индуцирует развитие паннуса и контролирует весь ход хронического воспаления в суставе. Вторая концепция предполагает центральную роль в деструкции суставного хряща неиммунных механизмов, а именно трансформированного, генетически измененного синовиоцита, ответственного за опухолеподобный рост паннуса и обеспечивающего автономность этого процесса. По-видимому, речь идет о взаимодополняющих концепциях, отражающих соответственно раннюю и позднюю стадии РА.
Клиническая картина и диагностика
Для верификации диагноза рекомендуется применение Классификационных критериев ревматоидного артрита американского общества ревматологов ACR/EULAR 2010 г.
(American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria).
Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия:
-определить наличие у больного хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра;
-исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов;
-набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента.
Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010г.
|
|
|
|
|
Баллы |
A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность |
|
||||
при |
объективном |
исследовании) |
(0-5 |
баллов) |
0 |
-1 крупный сустав |
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
-2-10 крупных суставов |
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
5 |
- 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) |
|
|
|
||
- 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) |
|
|
|
||
- >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) |
|
|
|
||
B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест) |
|
|
|||
- Отрицательны |
|
|
|
|
0 |
- Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но |
2 |
||||
не более, чем в 3 раза) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
- Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю |
|
||||
границу нормы) |
|
|
|
|
|
C. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест) |
|
|
|||
Нормальные значения СОЭ и СРБ |
|
|
0 |
||
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
151 |
|
|
|
Повышение СОЭ или СРБ |
|
|
|
D. |
Длительность |
синовита(0-1балл) |
|
<6 недель |
|
|
0 |
|
|
|
1 |
≥6 недель |
|
|
|
где АЦЦПантитела к цитруллиновому циклическому пептиду |
|
|
Категории суставов в критериях РА ACR/EULAR 2010г.
Суставы исключения:
-Не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, первых запястнопястных суставов и первых плюснефаланговых суставов Крупные суставы:
-Плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные
Мелкие суставы:
- Пястнофаланговые, проксимальные межфаланговые, 2-5 плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы
Другие суставы:
- Суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиальноключичный, грудинно-ключичный и др.)
Наиболее часто в повседневной практике применяется рентгенологическая классификация, основанная на делении РА на модифицированные стадии по Штейнброкеру с использованием обзорных рентгенограмм кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции.
Рентгенологические стадии РА.
Данные стадии отражают прогрессирование симптомов артрита в суставах кистей и дистальных отделов стоп.
I - околосуставной остеопороз (рентгенологические симптомы 1-й стадии неспецифичны для РА и могут быть обнаружены при других ревматических заболеваниях, что требует обязательного учета объективного обследования пациента и клинико-лабороторных показателей заболевания);
II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;
III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах; IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.
Степень активности:
1ст.: СОЭ 16-30, утренняя скованность менее 2 часов. 2 ст.: СОЭ 31-45, утренняя скованность до 12 часов. 3ст.: СОЭ более 45, скованность в течение всего дня.
Функциональный класс недостаточности функции суставов:
I – полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность;
II – сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность;
III – сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность;
152
IV – ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность.
Лечение
1. НПВС Для уменьшения болей в суставах применяют НПВП, которые оказывают хороший
анальгетический эффект, но не влияют на процессы регрессии прогрессирования деструкции суставов, прогноз заболевания и могут вызывать тяжелые побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.
- ЦОГ- 2 селективные:
мелоксикам 7,5-15 мг/сут, нимесулид 100 мг 2 р/д, целекоксиб 200 мг 1-2 р/д.
-Неселективные:
диклофенак натрия (вольтарен 150мг/сут), диклофенак калия ( вольтарен –рапид). Аппликации гелевых и мазевых форм НПВП.
2. Глюкокортикостероиды Лечение ГКС (глюкокортикостероиды) рекомендуются только в комбинации с базисными
препаратами; прием ГКС сопровождается развитием побочных эффектов, требующих тщательного мониторинга. Используется преднизолон или метилпреднизолон 4-40 мг. Локально в/суставное ведение пролонгированных ГКС при моноартрите.
3. Базисные препараты Терапия базисными препаратами должна проводиться всем без исключения пациентам с РА
и назначаться как можно раньше (в пределах 3-6 мес. от момента развития симптомов болезни).
-Метотрексат (МТ)
–МТ препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью и безопасностью. Лечение МТ следует начинать с дозы 7,5-15 мг/неделю.
-Лефлуномид, сульфасалазин
При наличии противопоказаний или плохой переносимости для назначения МТ, следует назначить лефлуномид 100 мг первые 3 дня, далее по 20 мг ежедневно; сульфасалазин 2 гр\сутки.
4.Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП)
Кним относятся ингибиторы ФНО- (инфликсимаб - ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт
– ЭТЦ), анти- В клеточный препарат – ритуксимаб (РТМ), блокатор ко-стимуляции Т – лимфоцитов – абатацепт (АБЦ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 – тоцилизумаб (ТЦЗ).
Остеоартроз (ОА)
Определение
ОА - хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, которое характеризуется дегенерацией хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явным или скрытым умеренно выраженным синовитом.
Эпидемиология
Остеоартроз занимает лидирующее место (60%) среди ревматических заболеваний. Распространенность остеоартроза в популяции коррелирует с возрастом, достигая максимальных показателей (13,9%) у лиц старше 45 лет. Женщины болеют остеоартрозом почти в 2 раза чаще мужчин. Определена роль наследственных факторов в возникновении остеоартроза. Данному заболеванию в известной степени соответствует полигенная модель наследования, что отражает полиэтиологичность остеоартроза. Установлено, что частота остеоартроза в семьях больных в 2 раза выше, чем в популяции, причем риск развития
153
остеоартроза у лиц с врожденными дефектами опорно-двигательного аппарата повышен в 7,7 раза, у лиц с избыточной массой тела — в 2 раза.
Этиология и патогенез
Истинная причина остеоартроза до настоящего времени остается невыясненной. Основным предполагаемым фактором развития болезни является несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на суставную поверхность хряща, и его возможностями сопротивляться данной нагрузке.
Группы остеоартроза в зависимости от этиологии:
-первичный (идиопатический)
-вторичный
Вторичный ОА развивается в результате травмы, врожденной дисплазии опорнодвигательного аппарата, эндокринных болезней (акромегалия, ожирение, сахарный диабет), метаболических нарушений (охроноз, гемохроматоз, подагра) и других заболеваний костей и суставов (ревматоидный артрит и другие воспалительные ревматические болезни суставов, инфекционные артриты, асептические некрозы костей). Вследствие наследственной предрасположенности, физического стресса, механического повреждения, обменного или эндокринного дисбаланса возникают нарушения обмена и синтетической активности хондроцитов, а также физико-химические повреждения матрикса суставного хряща. Изменения в матриксе в виде избыточной гидратации, разрывов коллагеновых волокон, нарушения эластичности и упругости сопровождаются ультраструктурными изменениями хондроцитов, потерей протеогликанов и фибрилляцией. Освобождающиеся протеогликаны, продукты распада хондроцитов и коллагена, являясь антигенами, индуцируют воспаление. Повышение катаболической активности различных цитокинов, особенно в поверхностных слоях хряща, усиливает дегенерацию. При остеоартрозе меняется фенотип хондроцитов и синтезируются не свойственные нормальному хрящу протеингликаны и коллаген. Хрящ теряет свою эластичность, раньше всего в центре, становится шероховатым, разволокняется, в нем появляются трещины, обнажается подлежащая кость, в дальнейшем хрящ может полностью исчезнуть. Отсутствие амортизации при давлении на суставную поверхность костей приводит к их уплотнению (субхондральный остеосклероз) с образованием участков ишемии, склероза, кист. Одновременно по краям суставных поверхностей эпифизов хрящ компенсаторно разрастается, а затем происходит окостенение
— образуются краевые остеофиты. Наличие в суставной полости отломков хряща, фагоцитируемых лейкоцитами с освобождением лизосомальных ферментов цитокинов, приводит к периодическому синовиту, при неоднократных рецидивах — к фиброзным изменениям синовия и капсулы. В настоящее время показана роль иммунной системы в патогенезе деформирующего остеоартроза: повышение функции Т-хелперов, способствующее развитию аутоиммунных процессов — появлению специфических аутоантигенов (измененных протеогликанов) хряща, синовии, аутоантител и иммунных комплексов с последующим повреждением хряща. Большую роль играет повышение катаболической активности различных цитокинов, а также ферментов металлопротеиназ самого хряща. Прогрессирование остеоартроза принимает необратимый характер.
Клиническая картина и диагностика
Симптомы:
1. Боль при физической нагрузке, обычно через некоторое время после ее начала. «Стартовые» боли возникает в момент начала движения после отдыха, проходит в процессе движения.
154
2.Скованность после сна до 15-30 минут.
3.Ограничение объема движений, которое связано с болью, а на более поздних стадиях- с деформацией сустава, прилежащих мышц и связок.
4.Крепитация сустава, реже слышимый хруст при движении.
5.Плотные уплощения кости-узелки Гебердена, Бушара
6.Синовит сустава, проявляющийся болью, покраснением над ним, локальной гипертермией. Рентгенологические изменения:
0стотсутствуют изменения.
1стминимальное сужение суставной щели, минимальные остеофиты, заострение суставных поверхностей.
2стувеличение степени сужения суставных поверхностей и увеличение остеофитов.
3стмножественные остеофиты средних размеров, умеренное сужение суставного пространства, склероз и деформация эпифизов.
4ст – крупные множественные остеофиты средних размеров, значительное сужение суставного пространства, выраженный склероз и деформация эпифизов.
Лабораторные методы исследования:
Рутинные исследования крови и мочи неинформативны. При синовите возможно повышение уровней острофазовых показателей (СОЭ, С-реактивный белок, гамма-глобулин, фибриноген и др.).
Лечение
Наибольший интерес представляют рекомендации Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (Тhe European Society for Clinical and
Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis – ESCEO), предложенные в 2014 г.:
В основе предлагаемого алгоритма лежит пошаговый подход к терапии. Шаг 1
•Первым препаратом должен быть парацетамол.
•Глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат являются единственными препаратами среди SYSADOAs, которые рекомендуются для длительной терапии ОА.
•Наружные НПВП могут быть дополнительно назначены для более эффективной анальгезии
с учетом их кратковременного симптоматического эффекта.
• Методы немедикаментозной терапии возможны на любом этапе шага 1 (обучение, снижение массы тела у пациентов с избыточным весом, создание соответствующей программы упражнений).
Шаг 2 |
|
|
|
|
|
|
• |
Центральную |
роль |
играет |
назначение |
пероральных |
НПВП. |
• Пероральные НПВП (диклофенак, мелоксикам, нимесулид) не должны использоваться длительно, но могут применяться повторными курсами.
• Возможно введение кристаллических пролонгированных глюкокортикоидов и препаратов гиалуроновой кислоты.
Шаг 3
• Больным с далеко зашедшим ОА и выраженным болевым синдромом рекомендуется использование слабых пероральных опиоидов или антидепрессантов.
Шаг 4
155