- •Травма печінки
- •І.Закриті пошкодження печінки.
- •Міжнародно визнаною є розроблена у 1986 р. класифікація Е. Moore. Вона прийнята Американською
- •Морфологічні види пошкодження печінки.
- •Поверхневий розрив (тріщина) печінки – це невелике глибиною до 2 см пошкодження із
- •Клінічна картина.
- •Одним із характерних симптомів закритого пошкодження печінки є тупий постійний біль у правому
- •При огляді: положення потерпілого вимушене, як правило, він лежить на правому боці з
- •Спостерігається притуплення у пологих місцях живота, переважно над правою здухвинною ямкою, чи над
- •Надавлювання на нижню частину грудини викликає біль уздовж правої половини реберної дуги (при
- •Лабораторні дослідження. У перші одну-дві години після травми печінки навіть при значній крововтраті,
- •Рентгенографія та рентгеноскопія – може бути високе розміщення правого купола діафрагми, його “рваний
- •Контузія печінки – в паренхімі виявляють зони підвищеної ехогенності з нечіткими контурами, без
- •Прямі ультразвукові ознаки закритої травми печінки при госпіталізації виявляються лише у 36% потерпілих,
- •Запропонована методика визначення за допомогою КТ величини гемоперитонеуму в 7 просторах (місцях), кожне
- •Артеріогепатографія дає можливість не лише виявити розриви гілок печінкової артерії, але й провести
- •Консервативна терапія.
- •Показання для консервативного лікування.
- •Тактика полягає в тому, що потрібний суворий ліжковий режим, місцева гіпотермія, медикаментозна терапія:
- •Хірургічне лікування
- •Покази до хірургічного
- •Операційний доступ. Саме від доступу, а до печінки запропоновано біля 70 доступів, нерідко
- •Тимчасовий гемостаз.
- •Хірургічна обробка рани печінки
- •В хірургічній гепатології розроблені і застосовують три основні класичні види зупинки кровотечі із
- •Хірург, який оперує на печінці, повинен володіти всіма трьома цими основними видами гемостазу
- •Методи постійного гемостазу
- •Шви печінки. При закритій травмі печінки основний метод зупинки кровотечі із рани –
- •Гепатопексія – це метод механічної зупинки кровотечі із діафрагмальної поверхні печінки, особливо задніх
- •Перев’язка печінкової артерії.
- •ІІ. Фізичні методи гемостазу.
- •ІІІ. Хімічні методи гемостазу
- •IV. Біологічні методи гемостазу
- •2. Тампонада матеріалами, що саморозсмоктуються. Використовують тампони із особливих сортів целюлози; гемостатичну марлю
- •4.Фібриновий клей. Це біологічна
- •5.ТахоКомб. При операціях на паренхіматозних органах абсолютно незамінним, тому що найбільш ефективним, в
- •6. Резекція печінки. До біологічного методу зупинки кровотечі відносять і резекцію печінки. Біологічному
- •Показання до резекції печінки: а) розтрощення частки печінки;
- •Травма
- •Міжнародна класифікація (AIS) пошкодження
- •Діагностика
- •Скарги потерпілого Огляд
- •Лабораторні дослідження
- •Рентгенологічні ознаки пошкодження селезінки:
- •Ангіографією (аортоартеріоспленографія) виявляють: а) озеро контрастної рідини під капсулою чи в паренхімі селезінки;
- •КТ визначають: а) розміри селезінки; б) дефекти в ній; в) величину крововтрати.
- •Лікування
- •Показання до консервативної терапії:
- •Ознаки неефективного консервативного лікування
- •При травмі селезінки виправдана тактика «озброєного спостереження» (клінічно, лабораторно, УЗД, КТ), особливо при
- •Абсолютним показанням до ургентного хірургічного
- •Методики гемостазу в залежності від глибини пошкодження селезінки
- •ІІ. Розрив капсули та поверхневий розрив
- •ІІІ. Глибокий розрив селезінки. Накладання швів:
- •б) накладання швів на селезінки в умовах тимчасового зниженого її кровонаповнення в двох
- •Зашивання ран ІІ ступеня тяжкості Застосування прокладок:
- •Зашивання ран ІІІ ступеня тяжкості
- •Чи байдуже для людини видалення селезінки? НІ! Тому що селезінка – найбільший імунокомпетентний
- •Чому ж переважають спленектомії у порівнянні з органозберігаючими операціями?
- •Коли спленектомія неминуча проводять автотранслантацію тканини селезінки. Мета – збереження функціонуючої тканини органа
- •Летальність
- •ПОШКОДЖЕННЯ
- •Класифікація 1 [М.И. Кузин и соавт.,
- •Класифікація 2 [А.К. Ерамишанцев и соавт., 1995]
- •Доопераційна діагностика травми ПЗ досить складна. Труднощі зумовлені:
- •Скарги: на сильний, нерідко нестерпний біль (найбільш постійна ознака) у верхній половині живота
- •Лабораторні дослідження. Підозру на
- •Абдомінальну травму з розчавленням ПЗ можна діагностувати за наявності п’яти
- •Операцію виконують з дотриманням
- •Хірургічна тактика (вибір методики та
- •ІІ. Повний поперечний розрив ПЗ. При такому пошкодженні
- •* антимікотичні препарати (флюконазол);
- •Пошкодження шлунка і дванадцятипалої кишки
- •Види пошкоджень ДПК (за А.Ю. Романенко, 1985):
- •Виділяють 4 види пошкодження стінки
- •Розрізняють також внутрішньочеревне
- •Клінічна картина пошкодження шлунка і
- •Клінічно виділяють три періоди:
- •Скарги на різкий дуже сильний біль,
- •Огляд. Положення травмованого часто характерне − вимушене на правому боці з підтягнутими до
- •Аускультація. Про катастрофу в животі, в першу чергу пошкодження порожнистого органа, свідчить наростаюче
- •Пальпація. Пульс у перші години сповільнений, брадикардія (вагусний пульс) – симптом Грекова. Живіт
- •Перкусія. При наявності в черевній
- •Про абдомінальну катастрофу, зокрема пошкодження порожнистих органів, найбільш переконливо свідчать симптоми подразнення очеревини.
- •При пізній госпіталізації (ІІІ період) внаслідок занедбаного перитоніту з’являються характерні
- •Особливо тяжка діагностика ізольованого пошкодження
- •Із-за проникнення шлунково-кишкового вмісту, крові, газу в заочеревинну клітковину, інколи виникають симптоми, що
- •Лабораторні дослідження для розпізнавання гастродуоденальних пошкоджень у перші години малоінформативні. Пізніше наростають лейкоцитоз
- •Отже, характерні рентгенологічні ознаки пошкодження заочеревинного відділу ДПК [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004]
- •1.Пневмогастрографія. Через зонд у шлунок уводять 500 – 1000 см3 повітря, яке при
- •4.Дуоденографія в умовах дистальної і проксимальної компресії ДПК. Для доопераційної діагностики розриву ДПК,
- •Лапароцентез при ретроперитонеальному пошкодженні ДПК малоінформативний і висновки часто хибні. При розриві внутрішньочеревного
- •Лапароскопія дає змогу побачити: а) парадуоденальну ретроперитонеальну гематому; б) жовтувато-зелене забарвлення очеревини; в)
- •Лікування.
- •Якщо внутрішньоочеревинний розрив ДПК, то краї розриву економно висікають і зашивають у поперечному
- •Більш доцільна, при необхідності, мобілізація ДПК за Кохером-Клерманом. Обережно, щоб не пошкодити магістральні
- •Щоб не пропустити дефект у стінці кишки, проводять наступні інтраопераційні методики дослідження:
- •Лише після такої ретельної ревізії зникнуть сумніви, бо девіз ревізії – сумніватися, доки
- •Тип втручання повинен бути вибраний індивідуально в залежності від загального стану
- •Б. Невеликий розрив стінки ДПК. Краї рани економно висікають і її зашивають у
- •В. Стінка кишки розчавлена. Цю ділянку, якщо можливо технічно, висікають і дефект зашивають
- •Г. Дефект стінки ДПК великих розмірів. Коли його зашити неможливо, то доцільно застосувати
- •Д. Розчавлення ділянки ДПК майже або
- •Е. Значне пошкодження верхньої горизонтальної частини ДПК. Вимушено проводять резекцію шлунка за одною
- •Є. Розчавлення ДПК і периампулярної зони
- •Також використовують [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004] наступні варіанти виключення ДПК із пасажу.
- •Після операції досить часті (більш
- •Летальність при травмі ДПК ще висока: 22,2% від перитоніту чи заочеревинної флегмони, сепсису
Спостерігається притуплення у пологих місцях живота, переважно над правою здухвинною ямкою, чи над фланками, де накопичується кров, або патологічна рідина (симптом Де Кервена). Мінімальна кількість крові (ексудату), яку вже можна перкуторно визначити, вважається 1000 мл, за деякими даними – 800 і навіть 500 мл. Це пізня ознака внутрішньочеревної кровотечі.
При наявності в черевній порожнині крові не менше 1000 мл виявляється також достовірний, нажаль теж пізній, феномен переміщення рідини (симптом Галанса) – при повертанні потерпілого з одного боку на інший, наприклад з правого на лівий, тупість перкуторного звуку переміщується вліво. Якщо у такій позиції тупість залишається на місці, тобто справа (симптом Джойса), це свідчить не про вільну рідину в черевній порожнині (гемоперитонеум), а про скопичення значної кількості згустків чи гематому в брижі або в заочеревинному просторі справа.
Надавлювання на нижню частину грудини викликає біль уздовж правої половини реберної дуги (при травмі селезінки – лівої) – симптом
Хедрі.
При закритій травмі живота обов`язковим і досить інформативним методом є пальцеве ректальне чи ректо-вагінальне дослідження,
яке із-за подразнення кров’ю очеревини досить болюче (тазовий симптом Куленкампфа). При бімануальному дослідженні (ректально
пальцем, друга рука на черевній стінці) у таких пацієнтів можна відчути нависання стінки прямої кишки і флюктуацію у дугласовому просторі (симптом Трдатьяна). При накопиченні крові в тазу у деяких хворих з`являються хибні позиви до акту дефекації.
Лабораторні дослідження. У перші одну-дві години після травми печінки навіть при значній крововтраті, поки ще не наступила фізіологічна гемодилюція, в загальному аналізі крові може ще не бути суттєвих змін. Кількість еритроцитів і показник гемоглобіну знижуються лише через 3-4 години після травми. Тому ці показники потрібно оцінювати досить критично. Найбільш швидко знижується гематокрит, особливо коли крововтрата сягає 20%. Зсув формули вліво незначний, ШОЕ невисока. Ця невідповідність на перших порах між незначними ознаками анемії і тяжкою внутрішньочеревною кровотечею – найбільш часта причина несвоєчасної діагностики пошкодження печінки. Більш об’єктивно дозволяє оцінити крововтрату визначення ОЦК. Характерні ознаки пошкодження печінки – високий, швидко наростаючий лейкоцитоз (до 20 х 109/л ) . Біохімічні аналізи мають більше діагностичне значення – дослідження трансаміназ (АСТ, АЛТ). Їх активність наростає через 15 хв. після травми. Це патогноманічний тест.
Рентгенографія та рентгеноскопія – може бути високе розміщення правого купола діафрагми, його “рваний контур”, перелом ребра, дископодібні ателектази базальних сегментів правої легені, наявність рідини у черевній порожнині.
УЗД печінки проводять із епігастрального субкостального доступів і через “акустичні вікна” міжреберних проміжків справа, вивчаючи послідовно всі сегменти печінки. Стан задньодіафрагмальної її поверхні з’ясовують, розміщуючи датчик по лопатковій лінії. При цьому оцінюють поверхність і структуру печінки, контури, діаметр, прохідність судин печінки (ворітньої вени, печінкових вен, артерій) та біліарні структури. Для цих цілей найбільш доцільна доплерографія (кольорова чи спектральна). За допомогою УЗД пошкодження печінки виявляють у 93% травмованих: “синдром паренхіматозних пошкоджень” – у 80,5%, “синдром внутрішньочеревної кровотечі” – у 91,6%.
Виявляється наступна патологія печінки.
Контузія печінки – в паренхімі виявляють зони підвищеної ехогенності з нечіткими контурами, без рідини. Через 5-7 днів однорідність паренхіми відновлюється.
Розрив паренхіми – видно зону підвищеної ехогенності різної форми, нерівність контурів органа.
Підкапсульна гематома – виявляються гіпоехогенні вогнища різної форми, величини і локалізації та вільна рідина.
Центральна гематома – об’ємне гіпо- чи анехогенне утворення круглої чи зірчастої форми. Якщо в гематомі виявляється турбулентний кровотік, це свідчить про розрив артерії з утворенням несправжньої аневризми.
Білома – об’ємне утворення різної форми з однорідним рідким вмістом без ознак кровотоку і гіперехогенної зони паренхіми навколо.
Прямі ультразвукові ознаки закритої травми печінки при госпіталізації виявляються лише у 36% потерпілих, що зумовлено труднощями, а саме: вимушеним положенням пацієнтів на спині, проведенням реанімаційних заходів, емфіземою м’яких тканин, ожирінням та здуттям живота. У значної частини пацієнтів одного дослідження недостатньо, а необхідні УЗД в динаміці.
При невідповідності даних променевих та інструментальних методик дослідження і ступеня тяжкості пацієнта з травмою живота показана КТ. Але КТ надто ризикована і практично неможлива при нестабільній гемодинаміці.
Найбільш інформативна, ангіографія (трансумбілікальна портогепатографія, веногепато- графія через вену чи аортоартеріографія через артерію стегна за Сельдінгером), яка дає змогу виявити пошкодження судин печінки та/або накопичення контрастної рідини (екстравазати) в місці внутрішньоорганної гематоми.
Запропонована методика визначення за допомогою КТ величини гемоперитонеуму в 7 просторах (місцях), кожне із яких може вміщувати 125 мл. Величина гемоперитонеуму:
мінімальний: кров навколо печінки у піддіафрагмальному і під печінковому просторі (приблизно 250 мл);
помірний (середній): кров навколо печінки + уздовж одного чи обох бокових параколічних
каналів (250-500 мл);
великий: кров навколо печінки, в бокових каналах, в тазу (> 500 мл).
Артеріогепатографія дає можливість не лише виявити розриви гілок печінкової артерії, але й провести їх селективну емболізацію.
Запропонована [В.С. Шапкин и соавт., 1977], хоча широко і не впроваджена, субопераційна холангіографія, дані якої відповідають результатам ангіографії, а дослідження незрівняно простіше. Крім того, відпадає необхідність в транспортуванні, як правило, тяжко травмованого в рентгенангіографічний кабінет перед операцією, що має неабияке значення.
В ранній діагностиці катастрофи при травмі живота метод вибору - лапароцентез, який проводять відразу після госпіталізації. При цьому, якщо через катетер отримують більше 20 мл геморагічної рідини, то виконують лапаротомію.
Для діагностики закритих пошкоджень печінки доцільно використовувати «золотий стандарт»: лапароцентез з перитонеальним лаважом; ультразвукове дослідження; лапароскопію.
Консервативна терапія.
До 70-х років ХХ ст. потерпілих із закритими пошкодженнями печінки у всіх країнах оперували, поки не появились роботи J.P. Richie et al. [1972], J. Popovsky et al. [1974], в яких при травмі печінки консервативне лікування стали розглядати як альтернативу. Консервативну терапію проводять в основному при І-ІІ ступенях пошкодженнях печінки.
Важливим орієнтиром для відбору потерпілих з пошкодженням печінки на неоперативне лікування є ступінь пошкодження органа та величина гемоперитонеуму. В перші роки впровадження цього методу максимальною кількістю крові в черевній порожнині, згідно даних КТ, коли можна було проводити консервативну терапію, вважали 125 мл, потім – 250 мл, згодом – 500 мл. Тепер такий гемоперитонеум не завжди є межею. Та все ж таки, якщо крові більше ніж вміщує порожнина тазу, необхідна лапаротомія.
Показання для консервативного лікування.
1.Стабільна гемодинаміка.
2.Помірна гіпотензія (АТ менше 120, але більше 90 мм рт. ст.).
3.Стабільні показники Hb та Ht.
4.Немає даних про продовження кровотечі (за даними лапароскопії).
5.Гемоперитонсум до 500 мл.
6.Пошкодження печінки невелике, поверхневий розрив, кровотеча незначна.
7.Немає даних про пошкодження інших органів.
8.Заклад технічно забезпечений (УЗД, КТ/МРТ) для динамічного спостереження і екстреного втручання.