- •Травма печінки
- •І.Закриті пошкодження печінки.
- •Міжнародно визнаною є розроблена у 1986 р. класифікація Е. Moore. Вона прийнята Американською
- •Морфологічні види пошкодження печінки.
- •Поверхневий розрив (тріщина) печінки – це невелике глибиною до 2 см пошкодження із
- •Клінічна картина.
- •Одним із характерних симптомів закритого пошкодження печінки є тупий постійний біль у правому
- •При огляді: положення потерпілого вимушене, як правило, він лежить на правому боці з
- •Спостерігається притуплення у пологих місцях живота, переважно над правою здухвинною ямкою, чи над
- •Надавлювання на нижню частину грудини викликає біль уздовж правої половини реберної дуги (при
- •Лабораторні дослідження. У перші одну-дві години після травми печінки навіть при значній крововтраті,
- •Рентгенографія та рентгеноскопія – може бути високе розміщення правого купола діафрагми, його “рваний
- •Контузія печінки – в паренхімі виявляють зони підвищеної ехогенності з нечіткими контурами, без
- •Прямі ультразвукові ознаки закритої травми печінки при госпіталізації виявляються лише у 36% потерпілих,
- •Запропонована методика визначення за допомогою КТ величини гемоперитонеуму в 7 просторах (місцях), кожне
- •Артеріогепатографія дає можливість не лише виявити розриви гілок печінкової артерії, але й провести
- •Консервативна терапія.
- •Показання для консервативного лікування.
- •Тактика полягає в тому, що потрібний суворий ліжковий режим, місцева гіпотермія, медикаментозна терапія:
- •Хірургічне лікування
- •Покази до хірургічного
- •Операційний доступ. Саме від доступу, а до печінки запропоновано біля 70 доступів, нерідко
- •Тимчасовий гемостаз.
- •Хірургічна обробка рани печінки
- •В хірургічній гепатології розроблені і застосовують три основні класичні види зупинки кровотечі із
- •Хірург, який оперує на печінці, повинен володіти всіма трьома цими основними видами гемостазу
- •Методи постійного гемостазу
- •Шви печінки. При закритій травмі печінки основний метод зупинки кровотечі із рани –
- •Гепатопексія – це метод механічної зупинки кровотечі із діафрагмальної поверхні печінки, особливо задніх
- •Перев’язка печінкової артерії.
- •ІІ. Фізичні методи гемостазу.
- •ІІІ. Хімічні методи гемостазу
- •IV. Біологічні методи гемостазу
- •2. Тампонада матеріалами, що саморозсмоктуються. Використовують тампони із особливих сортів целюлози; гемостатичну марлю
- •4.Фібриновий клей. Це біологічна
- •5.ТахоКомб. При операціях на паренхіматозних органах абсолютно незамінним, тому що найбільш ефективним, в
- •6. Резекція печінки. До біологічного методу зупинки кровотечі відносять і резекцію печінки. Біологічному
- •Показання до резекції печінки: а) розтрощення частки печінки;
- •Травма
- •Міжнародна класифікація (AIS) пошкодження
- •Діагностика
- •Скарги потерпілого Огляд
- •Лабораторні дослідження
- •Рентгенологічні ознаки пошкодження селезінки:
- •Ангіографією (аортоартеріоспленографія) виявляють: а) озеро контрастної рідини під капсулою чи в паренхімі селезінки;
- •КТ визначають: а) розміри селезінки; б) дефекти в ній; в) величину крововтрати.
- •Лікування
- •Показання до консервативної терапії:
- •Ознаки неефективного консервативного лікування
- •При травмі селезінки виправдана тактика «озброєного спостереження» (клінічно, лабораторно, УЗД, КТ), особливо при
- •Абсолютним показанням до ургентного хірургічного
- •Методики гемостазу в залежності від глибини пошкодження селезінки
- •ІІ. Розрив капсули та поверхневий розрив
- •ІІІ. Глибокий розрив селезінки. Накладання швів:
- •б) накладання швів на селезінки в умовах тимчасового зниженого її кровонаповнення в двох
- •Зашивання ран ІІ ступеня тяжкості Застосування прокладок:
- •Зашивання ран ІІІ ступеня тяжкості
- •Чи байдуже для людини видалення селезінки? НІ! Тому що селезінка – найбільший імунокомпетентний
- •Чому ж переважають спленектомії у порівнянні з органозберігаючими операціями?
- •Коли спленектомія неминуча проводять автотранслантацію тканини селезінки. Мета – збереження функціонуючої тканини органа
- •Летальність
- •ПОШКОДЖЕННЯ
- •Класифікація 1 [М.И. Кузин и соавт.,
- •Класифікація 2 [А.К. Ерамишанцев и соавт., 1995]
- •Доопераційна діагностика травми ПЗ досить складна. Труднощі зумовлені:
- •Скарги: на сильний, нерідко нестерпний біль (найбільш постійна ознака) у верхній половині живота
- •Лабораторні дослідження. Підозру на
- •Абдомінальну травму з розчавленням ПЗ можна діагностувати за наявності п’яти
- •Операцію виконують з дотриманням
- •Хірургічна тактика (вибір методики та
- •ІІ. Повний поперечний розрив ПЗ. При такому пошкодженні
- •* антимікотичні препарати (флюконазол);
- •Пошкодження шлунка і дванадцятипалої кишки
- •Види пошкоджень ДПК (за А.Ю. Романенко, 1985):
- •Виділяють 4 види пошкодження стінки
- •Розрізняють також внутрішньочеревне
- •Клінічна картина пошкодження шлунка і
- •Клінічно виділяють три періоди:
- •Скарги на різкий дуже сильний біль,
- •Огляд. Положення травмованого часто характерне − вимушене на правому боці з підтягнутими до
- •Аускультація. Про катастрофу в животі, в першу чергу пошкодження порожнистого органа, свідчить наростаюче
- •Пальпація. Пульс у перші години сповільнений, брадикардія (вагусний пульс) – симптом Грекова. Живіт
- •Перкусія. При наявності в черевній
- •Про абдомінальну катастрофу, зокрема пошкодження порожнистих органів, найбільш переконливо свідчать симптоми подразнення очеревини.
- •При пізній госпіталізації (ІІІ період) внаслідок занедбаного перитоніту з’являються характерні
- •Особливо тяжка діагностика ізольованого пошкодження
- •Із-за проникнення шлунково-кишкового вмісту, крові, газу в заочеревинну клітковину, інколи виникають симптоми, що
- •Лабораторні дослідження для розпізнавання гастродуоденальних пошкоджень у перші години малоінформативні. Пізніше наростають лейкоцитоз
- •Отже, характерні рентгенологічні ознаки пошкодження заочеревинного відділу ДПК [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004]
- •1.Пневмогастрографія. Через зонд у шлунок уводять 500 – 1000 см3 повітря, яке при
- •4.Дуоденографія в умовах дистальної і проксимальної компресії ДПК. Для доопераційної діагностики розриву ДПК,
- •Лапароцентез при ретроперитонеальному пошкодженні ДПК малоінформативний і висновки часто хибні. При розриві внутрішньочеревного
- •Лапароскопія дає змогу побачити: а) парадуоденальну ретроперитонеальну гематому; б) жовтувато-зелене забарвлення очеревини; в)
- •Лікування.
- •Якщо внутрішньоочеревинний розрив ДПК, то краї розриву економно висікають і зашивають у поперечному
- •Більш доцільна, при необхідності, мобілізація ДПК за Кохером-Клерманом. Обережно, щоб не пошкодити магістральні
- •Щоб не пропустити дефект у стінці кишки, проводять наступні інтраопераційні методики дослідження:
- •Лише після такої ретельної ревізії зникнуть сумніви, бо девіз ревізії – сумніватися, доки
- •Тип втручання повинен бути вибраний індивідуально в залежності від загального стану
- •Б. Невеликий розрив стінки ДПК. Краї рани економно висікають і її зашивають у
- •В. Стінка кишки розчавлена. Цю ділянку, якщо можливо технічно, висікають і дефект зашивають
- •Г. Дефект стінки ДПК великих розмірів. Коли його зашити неможливо, то доцільно застосувати
- •Д. Розчавлення ділянки ДПК майже або
- •Е. Значне пошкодження верхньої горизонтальної частини ДПК. Вимушено проводять резекцію шлунка за одною
- •Є. Розчавлення ДПК і периампулярної зони
- •Також використовують [А.Б. Молитвословов и соавт., 2004] наступні варіанти виключення ДПК із пасажу.
- •Після операції досить часті (більш
- •Летальність при травмі ДПК ще висока: 22,2% від перитоніту чи заочеревинної флегмони, сепсису
ІІ. Повний поперечний розрив ПЗ. При такому пошкодженні
взалежності від його локалізації застосовують різні методики втручання.
|
1. Відновлююча ідеальна операція, тобто первинна |
|
пластика головної протоки ПЗ. Виконують пластику основної |
|
протоки ПЗ атравматичною голкою з ниткою 6/0 – 7/0 на |
|
“загубленому”дренажі відповідного діаметру чи виводять |
|
хлорвінілову трубочку через фатерів сосок у ДПК і зшивають |
|
паренхіму проксимального і дистального фрагментів органа. |
|
Анастомоз обгортають сальником або клаптем брижі |
|
поперечно-ободової кишки. Для попередження гіпертензії у |
|
протоковій системі проводять дуоденотомію, |
|
папілосфінктеротомію і дренаж виводять назовні. |
Цей варіант втручання із-за додаткової травматизації, |
|
|
складності виконання (вузька 2-3 мм протока, рихла з набряком |
|
паренхіма органа), значної кількості ускладнень |
|
(неспроможність швів, панкреатит, нориця), маловірогідної |
|
прохідності вірсунгової протоки у віддалені терміни (результатів |
|
дослідження, щоб свідчили зворотно, немає) практично майже |
|
не застосовують і навіть не вважають доцільним. |
|
Альтернативою можна вважати методику ретроградного |
|
стентування головної протоки ПЗ [T.G. Canty et al., 2001]. |
|
2. Панкреатодигестивний |
|
(панкреатоєюнальний) анастомоз із виключеною за |
|
Ру петлею кишки. Його виконують у двох варіантах: |
а)куксу проксимальної частини залози |
|
|
зашивають, перев’язавши капроном (шовком) проток, |
|
а з дистальною частиною органа накладають з |
|
відключеною за Ру тонкою кишкою |
|
панкреатоєюноанастомоз; |
б) дистальну і проксимальну кукси залози |
|
|
вшивають у тонку кишку. |
Необхідно наголосити, що панкреатодигестивні |
|
|
анастомози все ж таки складні втручання, досить |
|
тривалі, а тому не у кожного травмованого із-за |
|
тяжкості стану (шок, поєднані пошкодження) вони |
|
можливі, якщо навіть і показані. Крім того, після таких |
|
втручань досить часті ускладнення, в першу чергу |
|
неспроможність швів з великою післяопераційною |
|
летальністю. |
|
3. Видалення дистальної частини ПЗ. Такий об’єм |
|
втручання проводять з принципових міркувань, а також коли |
|
вона розчавлена, тому що після зашивання повного розриву |
|
ПЗ розвиток тяжкого гострого панкреатиту є правилом, а |
|
утворення панкреатичної нориці – закономірністю. Коли ПЗ |
|
розірвана зліва від судин брижі, операція вибору – |
|
видалення дистальної частини органа, тобто дистальна |
|
резекція інколи в обсязі лівобічної геміпанкреатектомії або, |
|
при можливості, її зберігають. При розриві головної протоки |
|
ПЗ (з’ясовується ЕРПХГ) зліва від судин брижі у травмованих |
|
дитячого віку виконують дистальну селезінкузберігаючу |
|
панкреатектомію, тобто дистальну резекцію ПЗ. Коли повний |
|
поперечний розрив на межі голівки і тіла ПЗ виконують |
|
корпо-каудальну резекцію. Саме такий радикалізм втручання, |
|
незважаючи на занедбане пошкодження ПЗ (доба після |
|
травми, ферментативний перитоніт, обширний |
|
парапанкреатит), дає змогу перервати прогресування |
|
деструктивних процесів і виникнення гнійно-септичних |
|
ускладнень. Перев’язують протоку проксимальної частини і |
|
куксу зашивають однорядними вузловими швами (шовк, |
|
капрон). П-подібними швами міцними нитками прошивають |
|
куксу і безсудинну ділянку mesocolon або сальник, які при |
|
затягуванні надійно герметизують рану залози. |
|
Каудальна резекція ПЗ перед панкреатоєюностомією |
|
має як переваги (попереджується тяжкий панкреатит |
|
дистальної частини органа, її секвестрація, флегмона, |
|
арозивна кровотеча), так і недоліки, оскільки це все ж таки |
|
надзвичайно травматична, небезпечна і калічаща операція |
|
(видаляється, як правило, селезінка; велика небезпека |
|
розвитку діабету) – у половини пацієнтів, у яких видалено |
|
80% ПЗ, розвивається гіперглікемія і кожен другий із них |
|
змушений проводити інсулінотерапію. |
Після корпо-каудальної резекції ПЗ і спленектомії у 70% |
|
|
пацієнтів пригнічений імунний статус і виникають різні |
|
септичні ускладнення, виявляються порушення вуглеводного |
|
обміну. Все це свідчить про необхідність обмеження |
|
показань до корпо-каудальних резекцій при травмі ПЗ. Саме |
|
тому, а також із-за тяжкості загального стану травмованого, |
|
втручання на ПЗ проводять мінімальне – дистальну частину |
|
органа не видаляють, а лише перев’язють основну протоку і |
|
проводять гемостаз. |
|
Заслуговує на увагу і протилежна точка зору – |
|
куксу вірсунгової протоки проксимальної частини ПЗ |
|
перев’язувати не слід, досить лише підвести дренажі. |
|
Чому? По-перше, знаходження в паренхімі і |
|
перев’язка головної протоки – це додаткова травма, а |
|
щадний характер операції є первинною |
|
профілактикою травматичного панкреатиту. По-друге, |
|
сік ПЗ вільно відтікає дренажами назовні, завдяки |
|
цьому немає загрози гіпертензії в протоковій системі і |
|
зменшується ризик гострого панкреатиту. |
|
Панкреатична нориця ж згодом закривається |
|
самостійно. |
4.Зашивання головної протоки проксимальної |
|
|
кукси ПЗ і дренування назовні панкреатичної |
|
протоки дистальної частини органа. |
|
5. Зашивання без перитонізації ранової |
|
поверхні кукси обох фрагментів ПЗ. Такий |
|
мінімальний об’єм втручання дає можливість, |
|
по-перше, зберегти дистальну частину ПЗ (а |
|
це інколи більше половини органа); по-друге |
|
– зберегти селезінку і уникнути проблем, які |
|
властиві спленектомованим хворим. Даремні |
|
спленектомії дискредитують будь який метод |
|
лікування. Панкреатичні нориці, що |
|
виникають після зашивання кукс ПЗ, |
|
заживають самостійно. Добре самопочуття |
|
оперованих (займаються спортом) у |
|
віддалений період через 8, 11, 24 роки |
|
свідчить про ефективність даної методики |
|
втручання при тяжкому пошкодженні ПЗ. |
|
6. Оклюзія (пломбування) протокової системи ПЗ. |
|
Методика особливо показана при великій дистальній частині |
|
ПЗ. В рані знаходять, дренують і промивають основну |
|
протоку проксимальної частини залози розчином новокаїну. |
|
Переконавшись в прохідності дуоденального сосочка, |
|
перев’язують протоку і зашивають куксу проксимальної |
|
частини залози. В основну протоку дистальної частини |
|
залози ретроградно вводять тонкий катетер, промивають |
|
протокову систему розчином цитостатика 5-фторурацила |
|
(інгібітор протеаз) і визначають її місткість (частіше не більше |
|
3 мл). Навколо протоки накладають кисетний шов і через |
|
катетер уводять клеєву композицію КЛ-3 з |
|
рентгенконтрастним розчином. Катетер видаляють, |
|
затягуючи кисетний шов. Краї кукси теж зближують П- |
|
подібними швами. До місця розриву підводять дренажі. При |
|
розриві ПЗ з явними ознаками хронічного панкреатиту, щоб |
|
зберегти орган і ліквідувати больовий синдром, що вже став |
|
хронічним, проводять не лише ретроградну оклюзію, а і |
|
антеградну, тобто проксимальної частини ПЗ. |
|
7. Абдомінізація дистальної частини ПЗ. Якщо |
|
травмований дистальний сегмент життєздатний, то |
|
його мобілізують, розтинаючи очеревину над верхнім |
|
і під нижнім краєм, під залозу підводять пасмо |
|
великого сальника і адекватно дренують зону |
|
пошкодження і парапанкреатичну клітковину |
|
заочеревинного простору через ліву поперекову |
|
ділянку. |
8. При повному поперечному розриві ПЗ на |
|
|
межі голівки і тіла органа та імбібіції кров’ю |
|
заочеревинної клітковини, коли “гільотинована” |
|
голівка, виконують варіанти втручання: |
а) панкреатодуоденостомію (тіло ПЗ вшивають у |
|
|
нисхідну частину ДПК); |
б) первинну хірургічну обробку рани голівки ПЗ, а |
|
|
тіло і хвіст органа видаляють; |
в) панкреатодуоденальну резекцію (ПДР).
|
При повному поперечному розриві ПЗ в поєднані з |
|
пошкодженнями інших органів (печінка, товста кишка) і |
|
вкрай важкому стані потерпілих втручання виконуються |
|
двохетапно. На першому етапі обидві частини ПЗ |
|
прошивають гемостатичними швами, накладають |
|
холецистостому і панкреатобурсооментостому, та |
|
дренують місце травми. Другим етапом через 5-6 міс. |
|
проводиться панкреатоєюностомія з виключеною за Ру |
|
петлею тонкої кишки. |
ІІІ. А. При розчавленні ПЗ, в першу чергу її |
|
|
голівки, проводять гемостаз, а якщо він ненадійний або |
|
неможливий – єдиний вихід у такій ситуації – |
|
тампонада і широке дренування пара-, та |
|
панкреатичної ділянки і сальникової сумки, а для |
|
декомпресії жовчних шляхів накладають |
|
розвантажувальну холецистостому. У поперекову |
|
ділянку і навіть з обох боків, при необхідності, виводять |
|
дренажні трубки і тампони, які обережно видаляють |
|
лише на 8-10 добу. |
|
Б. Якщо тяжке пошкодження голівки ПЗ з |
|
розривом ДПК, показана операція − відключення |
|
кишки в двох варіантах. |
1. Мобілізують ДПК за Кохером і зашивають у ній |
|
|
дефект; розкривають заочеревинну клітковину в |
|
місцях масивних крововиливів, для чого інколи |
|
мобілізують печінковий і селезінковий згини товстої |
|
кишки; прошивають зону воротаря ап. УКЛ-60; |
|
накладають гастроентероанастомоз; виконують |
|
холецисто- чи холедохо-стомію. Це так звана |
|
“дивертикулізація” кишки. |
2. Проводять стовбурову ваготомію, резекцію |
|
|
шлунка за Гофмейстером-Фінстерером; рану ДПК |
|
зашивають; в її куксу вводять товсту трубку, фіксують |
|
кисетним швом, а другий кінець виводять на черевну |
|
стінку; жовчні протоки дренують (холецисто-, |
|
холедохостома); місце пошкодження ПЗ дренують. |
|
В. Коли значне пошкодження |
|
панкреатодуоденального комплексу (поєднана |
|
панкреатодуоденальна травма) з профузною |
|
кровотечею, значно розрушена (розтрощена) |
|
голівка ПЗ, ДПК, дистальний відділ жовчної |
|
протоки) необхідне, хоча і надто ризиковане (до |
|
85% – 100% летальність), але єдино можливе у |
|
такій ситуації для врятування потерпілого |
|
”втручання відчаю” – ПДР. При нестабільній |
|
гемодинаміці подібна операція протипоказана. |
|
Тому обмежуються перев’язкою холедоха, |
|
накладають холецисто- чи холедохостому, |
|
перев’язують або обшивають панкреатичну |
|
протоку, виконують гастроентеростомію і надійно |
|
дренують ділянку пошкодження. |
|
Надзвичайно важливе значення відводиться |
|
профілактиці ТП. Вона повинна проводитися уже під |
|
час оперативного втручання і в післяопераційному |
|
періоді. |
Заходи хірургічної профілактики при |
|
|
пошкодженні ПЗ: |
а) відмова від зашивання колото-різаних ран ПЗ, а лише повноцінне дренування цієї ділянки, особливо при пошкодженні вірсунгової протоки;
б) мобілізація ПЗ з евакуацією парапанкреатичної гематоми і дренуванням клітковини через сальникову сумку;
в) лівобічна резекція ПЗ при її повних розривах зліва від мезентеріальних судин;
г) холецистостомія і комбіноване дренування через сальникову сумку і ретродуоденально при панкреатодуоденальній травмі, а якщо цей вид пошкодження тяжкий – відключення ДПК від шлунка.
|
Ефективність попередження ТП зростає, коли хірургічна |
|
профілактика доповнюється медикаментозною (зокрема |
|
антиферментами і цитостатиками). |
* антиферментна терапія та пригнічення екскреторної |
|
|
секреції ацинарних клітин – інгібітори протеаз (контрикал до |
|
100 тис. ОД, пентоксифілін, амінокапронова кислота, |
|
сандостатин до 600 мкг/доба, цитостатик 5-фторуроцил 15 |
|
мг/кг/доба 6-7 діб; введення в a. gastroepiploica dextra, яку |
|
катетеризують на операції, суміші «Мафусол» дозою 1200 |
|
мл, даларгіну (100 мкг/кг), рибунуклеази панкреатичної (2 мг/ |
|
кг) зі швидкістю 40 кап/хв/доба 1-2 рази на добу чи в truncus |
|
coeliacus через стегнову артерію за Сельдінгером інгібіторів |
|
протеаз; |
* пригнічення кислотності шлунка ( H2-блокатори |
|
|
рецепторів гістаміну; |
* корекція метаболічних порушень (глутаргін 40% 10 мл |
|
|
в/в крапельно); |
* профілактика гнійних ускладнень (антибактеріальна та |
|
|
протизапальна терапія; |