- •Эволюция взглядов на проблему ХСН: стандарты лечения и нетривиальные решения
- •Смертность от БСК в России
- •Смертность от ССЗ на 100 тысяч населения (от 30 до 70 лет) –
- •The cardiovascular disease
- •Новые Национальные клинические рекомендации по ХСН (5 пересмотр, 2018)
- •Сердечная недостаточность
- •Эпидемиология ХСН в Российской Федерации
- •Смертность от ХСН в Российской Федерации
- •Распределение пациентов по этиологической причине ХСН
- •Частота развития сердечной недостаточности после инфаркта миокарда
- •Клинико-демографическая характеристика больных с систолической и с диастолической СН
- •Типичный «современный» пациент с ХСН
- •Каким образом АГ влияет на развитие СН?
- •ожирение
- •Гипертрофия ЛЖ — «классическая» модель развития ДД ЛЖ и ХСН
- •Срыв компенсации
- •Нарушение баланса коллагена при гипертрофии
- •Патофизиологические стадии гипертонического сердца и лечение
- •Эффективный контроль АГ – профилактика ХСН
- •Диагностика ХСН
- •Ключевые аспекты диагностики диастолической СН
- •Не рекомендованное лечение, которое может принести вред
- •Цель лечения ХСН
- •Я думаю, что все последующие кардинальные изменения в лечении СН будут связаны не
- •Лечение сердечной недостаточности на 2018 год
- •Ингибиторы АПФ и БРА при ХСН: уникальный профиль действия
- •иАПФ, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости при ХСН
- •Риск гипотонии возрастает…
- •Лечение сердечной недостаточности на 2018 год
- •Сартаны и ХСН
- •Расширенно представлены
- •CHARM: Снижение риска
- •Новое дополнение в Клинических рекомендациях по ХСН (2018), на основании результатов CHARM
- •Не все сартаны
- •Гипосарт
- •Алгоритм назначения блокаторов РААС (иАПФ и БРА) пациентам с ХСН и риском ухудшения
- •Необходимо помнить, что…
- •По поводу назначения НПВП и тиазидных диуретиков при ХБП
- •Лечение сердечной недостаточности на 2018 год
- •Почему при ХСН показаны БАБ?
- •БАБ при ХСН: опровержение устоявшихся догм
- •Повышенная ЧСС повышает риск сердечно- сосудистых осложнений
- •ЧСС и разрыв атеросклеротической бляшки
- •Общая смертность, смертность, связанная с некоторыми заболеваниями и частота сердечных сокращений в популяции
- •Важность снижения частоты сердечных сокращений для улучшения функции ЛЖ
- •Влияние ББ на смертность больных с ХСН
- •Длительный приём БАБ после ИМ
- •Титрование дозы бета-адреноблокаторов
- •Распространенность НСР у больных ХСН
- •Лечение сердечной недостаточности на 2018 год
- •Место антагонистов альдостерона у пациентов с ХСН
- •Эплеронон - высокоселективный АМКР с доказанно высоким профилем
- •Эплеренон снижает риск
- •Влияние Альдостерона на риск ССО
- •Уровень альдостерона коррелирует со смертностью: результаты CONSENSUS
- •Альдостерон и механизмы внезапной сердечной смерти (ВСС)
- •Как, сколько и когда
- •Алгоритм назначения диуретиков
- •Алгоритм назначения диуретиков (продолжение)
- •Способы уменьшения одышки при ДД ЛЖ
- •Влияние терапии торасемидом и фуросемидом на функциональное состояние больных ХСН
- •Влияние терапии торасемидом и фуросемидом на функциональное
- •Влияние терапии торасемидом и фуросемидом на уровень NT-proBNP и альдостерона
- •И так, если у пациента имеет место ХСН…
- •…то должна быть обеспечена трёхкомпонентная блокада РААС
- •Соответственно постулатом можно считать тот факт, что успешное лечение АГ – это наиболее
- •Спасибо за внимание!
Сартаны и ХСН
Вальсартан – показал свою эффективность
Кандесартан – показал свою эффективность
Телмисартан (?) – показал свою эффективность, но в современные рекомендации не вошел
Ирбесартан – не несет дополнительной клинической ценности по сравнению с плацебо
Лозартан – не сравнивался с плацебо или другим ЛС. Однозначно говорить о целесообразности при ХСН невозможно
Все остальные сартаны при ХСН не изучены
Расширенно представлены
результаты 3 доказательных
исследований Кандесартана
по программе CHARMКандесартан
достоверно:
снижает
смертность и сердечно-сосудистые госпитализации при классической СН с низкой ФВ (СНнФВ)
Влияет на прогноз
и обострение ХСН у пациентов с сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса (СНпФВ)
Мареев В.Ю. и соавт. Клинические рекомендации ОССН – РКО – РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология, 2018, №6, т, 58, С.48
CHARM: Снижение риска
смерти на Кандесартане после 1, 2, 3 года наблюдения сопоставимо с эталонным иАПФ
Мареев В.Ю. и соавт. Клинические рекомендации ОССН – РКО – РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология, 2018, №6, т, 58, С.48
Новое дополнение в Клинических рекомендациях по ХСН (2018), на основании результатов CHARM
Результаты CHARM позволяют считать Кандесартан «средством выбора» при необходимости перевода пациентов с ХСН и любой степенью диастолической дисфункции на АРА
Мареев В.Ю. и соавт. Клинические рекомендации ОССН – РКО – РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология, 2018, №6, т, 58.
Не все сартаны
доказанно
предупреждают развитие ХСН
Мареев В.Ю. и соавт. Клинические рекомендации ОССН – РКО – РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение. Кардиология, 2018, №6, т, 58, С.31
Гипосарт
(кандесартан)
Показания: АГ; ХСН (ФВЛЖ ≤ 40%)
Способ применения:
Внутрь, 1 р/сут, вне зависимости от времени приема пищи, макс. сут.
доза – 32 мг
АГ: начальная и поддерживающая доза - 8 мг 1 р/сут., при необходимости - 16 мг 1 р/сут. Максимальный антигипертензивный эффект достигается в течение 4 нед. терапии
ХСН: начальная доза - 4 мг 1 р/сут., увеличение до
максимальной сут. дозы с интервалом не менее 2 нед.
Форма выпуска: Таблетки 4 мг, 8 мг, 16 мг и 32 мг, в упаковке №28.
Алгоритм назначения блокаторов РААС (иАПФ и БРА) пациентам с ХСН и риском ухудшения функции почек:
Противопоказаны при двухстороннем стенозе почечных артерий, беременности, анамнезе ангионевротического отека
Оценить СКФ и уровень К+ в сыворотке крови
Назначение блокаторов РААС требует особой осторожности
Если… |
|
|
уровень К+ >5.0 ммоль/л |
|
|
уровень Кр > 221 мкмоль/л (>2.5 |
…то начинать лечение |
|
мг/дл) или |
||
надо с Min доз |
||
СКФ < 45 мл/мин или |
||
|
||
САД < 90 мм рт.ст. |
|
Необходимо помнить, что…
При назначении блокаторов РААС следует ожидать некоторого ухудшения функции почек и повышения уровня К+
Если изменения незначительны и бессимптомны, никаких изменений терапии не требуется
Допустимо…
|
1. При повышении уровней мочевины, |
1.Повышение уровня Кр |
Кр или К+ следует оценить |
менее, чем на 50% от |
возможность отмены |
исходного или до уровня < |
нефротоксичных (прежде всего |
266 мкмоль/л (3 мг/дл) |
НПВС, аминогликозидов) |
|
калийсодержащих и |
2.Снижение СКФ до 25 |
калийсберегающих препаратов |
мл/мин |
2. При отсутствии признаков застоя – |
|
|
3.Повышение калия до ≤5.5 |
уменьшить дозы диуретиков |
ммоль/л |
|
По поводу назначения НПВП и тиазидных диуретиков при ХБП
Препарат |
Как поступить? |
НПВП |
При СКФ <30 мл/мин – избегать назначения |
|
При СКФ <60 мл/мин – нежелателен длительный прием |
|
Не применять вместе с препаратами лития |
|
Избегать назначения на фоне приема блокаторов РААС |
Тазидные |
Широко используются в составе фиксированных |
диуретики |
комбинаций, но становятся малоэффективными, начиная с |
|
3б стадии – риск гиперурикемии. Использовать петлевые |
|
диуретики. |
Российские национальные рекомендации, 2014