- •Эволюция взглядов на проблему ХСН: стандарты лечения и нетривиальные решения
- •Смертность от БСК в России
- •Смертность от ССЗ на 100 тысяч населения (от 30 до 70 лет) –
- •The cardiovascular disease
- •Новые Национальные клинические рекомендации по ХСН (5 пересмотр, 2018)
- •Сердечная недостаточность
- •Эпидемиология ХСН в Российской Федерации
- •Смертность от ХСН в Российской Федерации
- •Распределение пациентов по этиологической причине ХСН
- •Частота развития сердечной недостаточности после инфаркта миокарда
- •Клинико-демографическая характеристика больных с систолической и с диастолической СН
- •Типичный «современный» пациент с ХСН
- •Каким образом АГ влияет на развитие СН?
- •ожирение
- •Гипертрофия ЛЖ — «классическая» модель развития ДД ЛЖ и ХСН
- •Срыв компенсации
- •Нарушение баланса коллагена при гипертрофии
- •Патофизиологические стадии гипертонического сердца и лечение
- •Эффективный контроль АГ – профилактика ХСН
- •Диагностика ХСН
- •Ключевые аспекты диагностики диастолической СН
- •Не рекомендованное лечение, которое может принести вред
- •Цель лечения ХСН
- •Я думаю, что все последующие кардинальные изменения в лечении СН будут связаны не
- •Лечение сердечной недостаточности на 2018 год
- •Ингибиторы АПФ и БРА при ХСН: уникальный профиль действия
- •иАПФ, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости при ХСН
- •Риск гипотонии возрастает…
- •Лечение сердечной недостаточности на 2018 год
- •Сартаны и ХСН
- •Расширенно представлены
- •CHARM: Снижение риска
- •Новое дополнение в Клинических рекомендациях по ХСН (2018), на основании результатов CHARM
- •Не все сартаны
- •Гипосарт
- •Алгоритм назначения блокаторов РААС (иАПФ и БРА) пациентам с ХСН и риском ухудшения
- •Необходимо помнить, что…
- •По поводу назначения НПВП и тиазидных диуретиков при ХБП
- •Лечение сердечной недостаточности на 2018 год
- •Почему при ХСН показаны БАБ?
- •БАБ при ХСН: опровержение устоявшихся догм
- •Повышенная ЧСС повышает риск сердечно- сосудистых осложнений
- •ЧСС и разрыв атеросклеротической бляшки
- •Общая смертность, смертность, связанная с некоторыми заболеваниями и частота сердечных сокращений в популяции
- •Важность снижения частоты сердечных сокращений для улучшения функции ЛЖ
- •Влияние ББ на смертность больных с ХСН
- •Длительный приём БАБ после ИМ
- •Титрование дозы бета-адреноблокаторов
- •Распространенность НСР у больных ХСН
- •Лечение сердечной недостаточности на 2018 год
- •Место антагонистов альдостерона у пациентов с ХСН
- •Эплеронон - высокоселективный АМКР с доказанно высоким профилем
- •Эплеренон снижает риск
- •Влияние Альдостерона на риск ССО
- •Уровень альдостерона коррелирует со смертностью: результаты CONSENSUS
- •Альдостерон и механизмы внезапной сердечной смерти (ВСС)
- •Как, сколько и когда
- •Алгоритм назначения диуретиков
- •Алгоритм назначения диуретиков (продолжение)
- •Способы уменьшения одышки при ДД ЛЖ
- •Влияние терапии торасемидом и фуросемидом на функциональное состояние больных ХСН
- •Влияние терапии торасемидом и фуросемидом на функциональное
- •Влияние терапии торасемидом и фуросемидом на уровень NT-proBNP и альдостерона
- •И так, если у пациента имеет место ХСН…
- •…то должна быть обеспечена трёхкомпонентная блокада РААС
- •Соответственно постулатом можно считать тот факт, что успешное лечение АГ – это наиболее
- •Спасибо за внимание!
Ключевые аспекты диагностики диастолической СН
1.Наличие клинических признаков и/или симптомов ХСН
2.Наличие нормальной или незначительно сниженной ФВ ЛЖ (≥45– 50%)
3.Наличие диастолической дисфункции (нарушение расслабления ЛЖ или уменьшение его податливости)
Национальные рекомендации по ХСН, 2009
Не рекомендованное лечение, которое может принести вред
1. |
Тиазолидиндионы (глитазоны), ЛС |
|
снижающие |
|
инсулинорезистентность - |
|
усиливают ХСН и повышают риск |
|
госпитализации |
2. |
Антагонисты кальция (кроме |
|
амлодипина и фелодипина) |
|
оказывают отрицательный |
|
инотропный эффект и могут |
|
усиливать ХСН |
3. |
НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 |
|
задерживают Na и воду, нарушают |
|
функцию почек, усиливают ХСН |
4. |
БРА или алискирен в комбинации |
|
с ИПАФ и АА нарушают функцию |
|
почек и вызывают гиперкалиемию |
McMurray J. et al. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847
Цель лечения ХСН
Прогноз |
Снижение смертности |
|
Уменьшение симптомов и признаков |
|
Улучшение качества жизни |
Задачи |
Увеличение толерантности к физической |
|
нагрузки |
|
Снижение утомляемости |
|
Уменьшение необходимости в повторных в |
|
госпитализациях |
|
Беззаботная старость |
|
Повторных ишемических атак |
Предупреждение |
Поражений органов мишеней |
|
Ремоделирования миокарда |
|
Декомпенсаций ХСН |
|
Госпитализаций |
Я думаю, что все последующие кардинальные изменения в лечении СН будут связаны не в поиске новых лекарственных средств, а скорее в выполнении всех существующих рекомендаций, доступных в настоящее время
Лечение сердечной недостаточности на 2018 год
|
СН после ИM |
ХСН II |
ХСН III |
|
ХСН IV |
||
|
Дисфункция ЛЖ |
|
|
|
|
|
|
И-АПФ |
AIRE/SAVE/TRACE |
Лечение SOLVD |
|
|
CONSENSUS |
||
(рамиприл/каптоприл/трандо) |
(эналаприл) |
|
|
(эналаприл) |
|||
Бета |
CAPRICORN |
US Carvedilol/MERIT/CIBIS |
|
COPERNICUS |
|||
блокатор |
(карведилол) |
(карведилол /метопролол/бисопролол) |
(карведилол) |
||||
Блокатор |
EPHESUS |
EMPHASIS-HF |
|
RALES |
|
||
(спиронолактон) |
|||||||
альдостерона (эплеренон) |
(эплеренон) |
||||||
|
NYHA III/IV |
|
|||||
|
|
NYHA II |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
OPTIMAAL |
ELITE (Лозартан) |
|
|
|
||
БРА |
(Лосартан) |
|
Valheft/CHARM |
|
|
|
|
|
VALIANT |
(Валсартан /Кандесартан) |
|
|
|
(Валсартан)
И-АПФ: Ингибитор ангиотензин-конвертирующего фермента БРА: Блокатор рецепторов ангиотензина II
Почему? |
Ингибиторы АПФ и БРА при ХСН: уникальный профиль действия
Ингибиторы
АПФ
Симптоматика ХСН: одышка, слабость, утомляемость, отеки
Ремоделирование: гипертрофия и дилатация ЛЖ, систолические и диастолические нарушения
Предотвращение развития ХСН
Качество жизни
Прогноз
иАПФ, доказавшие способность к снижению смертности и заболеваемости при ХСН
Эффективность иАПФ может несколько снижаться при ишемической ХСН,
уженщин и ослабляться одновременным применением НПВП (в меньшей степени – малыми дозами АСК)
Только 5 иАПФ (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл и фозиноприл) могут быть в первую очередь рекомендованы для профилактики и лечения ХСН
Возможно повышение уровня Кр у 5-15% больных, поэтому надо медленно титровать иАПФ
1.Титрование дозы иАПФ – процесс сугубо индивидуальный
При2. Ошибкойразвитии гипотонииявляетсянато,фонееслилеченияВы останавливаетесьиАПФ дозу надо уменьшитьна Min дозах
иАПФ
3.Пациент их хорошо переносит и у него нет снижения АД – увеличивайте дозу, но постепенно
Российские национальные Рекомендации РКО 2013
Риск гипотонии возрастает…
|
У наиболее тяжелых больных ХСН IV ФК |
|
|
|
При сочетании иАПФ с нитратами и БМКК |
|
|
|
При назначении после обильного диуреза |
|
|
|
У больных с высокорениновой формой ХСН |
|
|
|
Для избежания гипотензии первой дозы, иАПФ следует назначать не |
||
|
менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно |
||
|
отменив вазодилятирующие средства |
|
|
|
Если СКФ < 60 мл/мин, дозу иАПФ уменьшить вдво , а при снижении ниже |
||
|
Контроль АД, Кр, электролитов – через 2 |
недели после каждого |
|
|
30 мл/мин - на 75% |
изменения дозы |
|
|
|
|
Российские национальные Рекомендации РКО 2013
АРА при ХСН
Лечение сердечной недостаточности на 2018 год
|
СН после ИM |
ХСН II |
ХСН III |
|
ХСН IV |
||
|
Дисфункция ЛЖ |
|
|
|
|
|
|
И-АПФ |
AIRE/SAVE/TRACE |
Лечение SOLVD |
|
|
CONSENSUS |
||
(рамиприл/каптоприл/трандо) |
(эналаприл) |
|
|
(эналаприл) |
|||
Бета |
CAPRICORN |
US Carvedilol/MERIT/CIBIS |
|
COPERNICUS |
|||
блокатор |
(карведилол) |
(карведилол /метопролол/бисопролол) |
(карведилол) |
||||
Блокатор |
EPHESUS |
EMPHASIS-HF |
|
RALES |
|
||
(спиронолактон) |
|||||||
альдостерона (эплеренон) |
(эплеренон) |
||||||
|
NYHA III/IV |
|
|||||
|
|
NYHA II |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
OPTIMAAL |
ELITE (Лозартан) |
|
|
|
||
БРА |
(Лосартан) |
|
Valheft/CHARM |
|
|
|
|
|
VALIANT |
(Валсартан /Кандесартан) |
|
|
|
(Валсартан)
И-АПФ: Ингибитор ангиотензин-конвертирующего фермента БРА: Блокатор рецепторов ангиотензина II
Почему? |