- •Поверхностные микозы кожи у вич-инфицированных пациентов: этиология, клиника, диагностика и лечение
- •Оглавление
- •Глава 1. Микозы кожи и ногтей у иммунокомпитентных лиц и пациентов с вич-инфекцией (обзор литературы)……………………………………………………………………… 10
- •Глава 2. Материалы и методы исследования……………………….33
- •Глава 3. Результаты собственных исследований………………...39
- •3.1. Характеристика обследованных больных……………………………….39
- •3.7. Лечение онихомикоза стоп у больных вич-инфекцией, обусловленного
- •3.8. Описание клинического случая……………………………………………72
- •Глава 4. Заключение…………………………………………..……………….78
- •Введение
- •Глава 1. Микозы кожи и ногтей у иммунокомпитентных лиц и у пациентов с вич-
- •1.1. Эпидемиология вич-инфекции. Классификация вич-инфекции
- •1.2. Эпидемиология дерматомикозов у иммунокомпетентных пациентов и у больных вич-инфекцией
- •1.3. Факторы риска возникновения дерматомикозов
- •1.4. Этиология микозов кожи и ногтей
- •1.5. Демографические показатели
- •1.6. Клинические проявления микозов кожи и ногтей
- •1.7. Диагностика микозов кожи и ногтей
- •1.8. Лечение микозов кожи и ногтей
- •Тербинафин
- •Итраконазол
- •Флуконазол
- •Глава 2. Материалы и методы исследования
- •2.1. Общая характеристика исследования
- •2.2. Характеристика обследованных больных
- •2.3. Методы обследования больных
- •2.3.1. Клинические исследования
- •2.3.2. Инструментальные методы обследования
- •2.3.3. Иммунологическое исследование
- •2.3.4. Серологические исследования
- •2.3.5. Микологическое исследование
- •2.4. Статистические методы анализа результатов исследования
- •Глава 3. Результаты собственных исследований
- •3.1. Характеристика обследованных больных
- •3.2. Фоновые заболевания у вич-инфицированных больных дерматомикозами
- •3.3. Факторы риска возникновения дерматомикозов у пациентов с
- •3.4. Особенности микологического обследования больных
- •3.5. Клинические варианты дерматомикозов
- •3.6. Клинические проявления микозов кожи и ногтей у вич-
- •3.6.1. Клинические проявления онихомикоза стоп у вич-
- •3.6.2. Клинические проявления микоза стоп у вич-инфицированных пациентов
- •3.6.3. Клинические проявления онихомикоза и микоза кистей у вич- инфицированных больных
- •3 Ногтей на одной кисти, поверхность ногтей тусклая, желтая. Ногтевое ложе покрыто рыхлыми гиперкератотическими наслоениями, наблюдается лизис
- •3.6.4. Клинические проявления отрубевидного лишая у вич-
- •3.6.5. Клинические проявления микоза гладкой кожи и микоза крупных складок у вич-инфицированных больных
- •3.7. Лечение онихомикоза стоп у больных вич-инфекцией, обусловленного
- •3.8. Описание клинического случая
- •2. Иммунологическое исследование:
- •5. Микологическое исследование:
- •Глава 4. Заключение
- •Список литературы
1.5. Демографические показатели
Многочисленные исследования демонстрируют, что микозы кожи и ногтей в общей популяции регистрируются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин [141, 143]. По данным Васильевой Н. В. и соавтор., микозы кожи регистрировали у 44% женщин и у 56% мужчин [12,13]. Однако онихомикоз чаще регистрируют у мужчин [76]. У пациентов с ВИЧ-инфекцией поверхностные микозы кожи и ногтей выявляют чаще у мужчин [51, 78, 79, 163].
Микозы кожи и ногтей могут регистрироваться у лиц любого возраста. Так, например, микозы волосистой части головы (микроспория) чаще выявляются у детей. Российскими исследователями установлено, что средний возраст пациентов с микозами кожи составляет 48,3±6,53. Следует отметить, что данные проведенного эпидемиологического исследования онихомикоза свидетельствуют о корреляции возраста и частоты возникновения онихомикоза. Например, частота онихомикоза у лиц моложе 19 лет составила 0,7%, а у пациентов старше 60 лет –
18,2% [12].
У ВИЧ-инфицированных пациентов микозы кожи и ногтей регистрируют у лиц в возрасте от 21 до 40 лет [51, 78, 79, 163].
1.6. Клинические проявления микозов кожи и ногтей
Клинические признаки микозов кожи и ногтей могут изменяться в зависимости от пораженной области тела [26, 27, 28, 52, 171, 172].
Микоз гладкой кожи может быть любой локализации, но в основном поражаются открытые участки тела. На коже лица, туловища и конечностей, за исключением крупных складок, возникают плотные шелушащиеся папулы, округлой формы, с периферическим ростом, которые со временем разрешаются в центре очага, приобретая кольцевидную форму [5, 26, 146]. У иммуносупрессивных больных и больных ВИЧ-инфекцией микоз гладкой кожи имеет более распространенный характер, может быть наличие нескольких очагов различной локализации. Однако выраженность клинических проявлений снижена. Патологический процесс носит как правило хронический, рецидивирующий характер [2, 8, 21, 34, 39, 43, 80, 117, 124, 138, 149, 151].
В литературе описано 3 формы микоза стоп (кистей): интертригинозная, сквамозная (по типу «мокасин»), дисгидротическая. Интертригинозная форма характеризуется наличием эрозий и глубоких трещин, располагающихся в межпальцевых складках (преимущественно между IV и V пальцами). Сквамозная форма проявляется сухостью, шелушением кожи, с наличием глубоких болезненных трещин в основном в области пяток и гиперкератотическими наслоениями. При дисгидротической форме на подошве образуются зудящие пузырьки, которые вскрываются с образованием эрозий и корок [35, 68, 172, 176].
У ВИЧ-инфицированных пациентов на фоне иммуносупрессии микоз стоп протекает по типу «мокасин» с вовлечением в патологический процесс тыльной поверхности стопы или в хронической гиперкератотической форме [178, 179]. У иммунокомпетентных пациентов в микотический процесс, как правило, вовлекаются обе стопы и одна кисть. Микоз кистей у пациентов с ВИЧ- инфекцией протекает с двухсторонним поражением [101, 153,159].
Микоз ногтей (онихомикоз) – грибковое поражение ногтевых пластин
кистей и стоп. Классификация онихомикоза, принятая за рубежом, предложена N. Zaias в 1972 г., основана на вариантах проникновения и распространения гриба в ногтей пластине. Согласно этой классификации выделены следующие формы: дистальная (дистально-латеральная) подногтевая, белая поверхностная, проксимальная. Позднее были добавлены – тотальная дистрофическая форма и эндоникс-онихомикоз [177].
Дистально-латеральный (дистальный) подногтевой онихомикоз – наиболее распространенный тип поражения ногтевых пластин, регистрируемый у 75 – 85% пациентов [58]. На ранней стадии заболевания ногти не изменены, пластина начинает мутнеть. Далее происходит изменение ногтевого ложа (формируется подногтевой гиперкератоз), ногтевая пластина разрушается, изменяет цвет (становится желто-коричневой). При отсутствии терапии данная форма онихомикоза трансформируется в тотальную дистрофическую. У иммунокомпитентынх лиц чаще всего поражаются ногтевые пластины I пальцев стоп [134, 135, 156, 168]. Однако, у пациентов с ВИЧ-инфекцией в патологический процесс могут вовлекаться ногти II, III, IV, V пальцев стоп без поражения I ногтевой пластины. Так же наиболее характерно тотальное поражение ногтей [139, 180].
Белый поверхностный онихомикоз довольно редкая форма онихомикоза [184]. Чаще регистрируется на ногтевых пластинах стоп и крайне редко на ногтях кистей, в виду поверхностного поражения и возможности смыва инфекции. Клинически проявляется в виде белых, непрозрачных, чешуйчатых пятен, расположенных на дорзальной поверхности ногтевой пластины. Пятна могут располагаться мультифокально и соответствуют наличию грибковой колонии, однако с прогрессированием патологического процесса сливаются. Поверхность ногтевой пластины неровная, а иногда может быть пористой и рассыпчатой в некоторых областях. Чаще поражаются ногтевые пластины I, II, III пальцев стоп [83, 89, 90, 98, 140, 150].
Проксимальный подногтевой онихомикоз – редкая форма является маркером ВИЧ-инфекции. Характеризуется наличием белого непрозрачного пятна
с четкими границами в области проксимального валика ногтевой пластины. При этом проксимальный валик не вовлекается в патологический процесс. Грибковая инфекция может распространяться к дистальному краю ногтя. Наиболее важным клиническим признаком данной формы, отличающим ее от других вариантов поражения, является отсутствие изменения поверхности ногтевой пластина. Она остается гладкой и неутолщенной [88, 100, 123].
Следует отметить, что любая клиническая форма онихомикоза может быть вызвана как дерматофитами, так и недерматофитными грибами (дрожжами и плесенями). Клинические проявления плесневой инфекции не имеют специфических признаков и отличий, позволяющих их дифференцировать от дерматофитной и кандидозной инфекции ногтей [58].
Отрубевидный лишай – грибковое заболевание кожи, вызванное Malassezia spp., характеризующееся поражением рогового слоя эпидермиса. Клинически проявляется в виде небольших, с четкими границами, пятен или слегка приподнятых над поверхностью кожи папул. Пятна могут быть от желтовато- розового до коричневого цвета разных оттенков, часто сливаются, образуя крупные очаги с фестончатыми краями. На поверхности очагов можно заметить легкое «отрубевидное» шелушение. Цвет пятен отличается от цвета окружающей кожи. Также можно наблюдать депигментированные пятна (псевдолейкодерма). В редких случаях встречаются воспалительные, с эритемой и инфильтрацией, очаги. Типичная локализация высыпаний при разноцветном лишае – богатые сальными железами участки кожи – грудь, спина, плечи, шея. Реже вовлекаются в патологический процесс подмышечные, паховые области, предплечья, голени и живот. Изменения на коже, как правило, не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями. Для заболевания характерно длительное, рецидивирующее течение [52, 137].