- •СОВРЕМЕННАЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ И ЕЕ ИСТОРИЯ
- •1.3. СОВРЕМЕННАЯ ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
- •2.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ
- •2.2.1. СОСУДИСТЫЕ СПЛЕТЕНИЯ ПОКРОВНЫХ ТКАНЕЙ
- •2.3. КРОВОСНАБЖЕНИЕ МЫШЦ
- •2.3.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •2.4. КРОВОСНАБЖЕНИЕ КОСТЕЙ
- •2.4.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •2.5. КРОВОСНАБЖЕНИЕ НЕРВОВ
- •2.5.1. ВНЕШНЯЯ СОСУДИСТАЯ СЕТЬ НЕРВА
- •2.5.2. ВНУТРИСТВОЛЬНАЯ СОСУДИСТАЯ СЕТЬ
- •2.6. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ
- •2.6.1. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ ВНЕ СИНОВИАЛЬНЫХ КАНАЛОВ
- •2.6.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ В ПРЕДЕЛАХ СИНОВИАЛЬНЫХ КАНАЛОВ
- •КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФУНКЦИЯ
- •3.1.1. ПРОСТЫЕ ЛОСКУТЫ
- •3.1.2. СЛОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •3.2. ДЕЛЕНИЕ ЛОСКУТОВ ПО ТИПУ КРОВОСНАБЖЕНИЯ
- •3.7. ДЕЛЕНИЕ НЕСВОБОДНЫХ ЛОСКУТОВ ПО ФОРМЕ ИХ НОЖКИ
- •ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЛОСКУТАХ
- •4.1. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ
- •4.1.1. ВЫБОР ДОНОРСКОЙ ЗОНЫ
- •4.2. ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ
- •4.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛОСКУТОВ
- •КРОВООБРАЩЕНИЕ В СЛОЖНЫХ ЛОСКУТАХ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ЕГО ИЗМЕНЕНИЙ
- •5.4. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕОСЕВАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ЛОСКУТОВ И МЕТОДЫ ЕЕ УСКОРЕНИЯ
- •КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ АТИПИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ВКЛЮЧЕНИЯ ТКАНЕЙ В КРОВОТОК
- •6.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
- •6.4.2. АРТЕРИАЛИЗАЦИЯ ВЕНОЗНОГО РУСЛА СО СБРОСОМ КРОВИ В РЕЦИПИЕНТНУЮ АРТЕРИЮ
- •ОСТРАЯ ИШЕМИЯ И ВЫЖИВАЕМОСТЬ ТКАНЕЙ
- •7.2.1. ПРЕДЕЛЫ ПЕРЕНОСИМОСТИ ГИПОКСИИ
- •7.4. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКИХ РЕПЕРФУЗИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ТКАНЕЙ
- •7.4.1 ПРОФИЛАКТИКА
- •7.4.2. ЛЕЧЕНИЕ
- •РЕИННЕРВАЦИЯ ПЕРЕСАЖЕННЫХ ТКАНЕЙ
- •8.1. ПРОБЛЕМА РЕИННЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
- •8.2.1. СПОНТАННАЯ РЕИННЕРВАЦИЯ ТКАНЕЙ
- •8.2.2. НАПРАВЛЕННАЯ РЕИННЕРВАЦИЯ ТКАНЕЙ
- •8.3. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ НАПРАВЛЕННОЙ РЕИННЕРВАЦИИ ТКАНЕЙ
- •ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
- •9.2. ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •9.3. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •10.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДА
- •10.3. ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИЙ
- •10.2. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ
- •10.4. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •10.5. ПРОБЛЕМА ПРОХОДИМОСТИ МИКРОСОСУДИСТЫХ АНАСТОМОЗОВ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
- •10.5.1. КАЧЕСТВО СОСУДИСТОГО ШВА
- •10.5.2. НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ В ЗОНЕ МИКРОСОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА
- •10.5.3. НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
- •10.6. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ
- •11.2. ПЕРЕСАДКА ОСТРОВКОВЫХ МОНОЛОСКУТОВ
- •11.3. ПЕРЕСАДКА ПОЛИКОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •11.4. ПЕРЕСАДКА МЕГАКОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •11.5. ДВОЙНЫЕ ПЕРЕСАДКИ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •11.6. ВРЕМЕННЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ ПЕРЕСАДКИ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ
- •12.2.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ РАН
- •12.2.2. ТИПЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН
- •12.3.1. ОБЩИЕ ФАКТОРЫ
- •12.3.2. МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ
- •12.4. КАКИМ БУДЕТ ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ? ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИСХОДНЫХ УСЛОВИЙ
- •12.4.1. ИДЕАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ЗАКРЫТИЯ РАН
- •12.5.1. ПРИНЦИПЫ ЗАКРЫТИЯ РАН
- •12.5.2. ЗАКРЫТИЕ РАН В ИДЕАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ
- •12.5.3. ЗАКРЫТИЕ РАН В БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ
- •12.6.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •12.6.2. СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА КОЖУ
- •13.7. КОСТНАЯ АЛЛОПЛАСТИКА
- •13.8. НЕКОТОРЫЕ ДРУГИЕ ВИДЫ КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
- •ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ
- •14.1. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕГЕНЕРАЦИИ СУХОЖИЛИЙ
- •14.2. ВИДЫ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА СУХОЖИЛИЯХ
- •14.4. ВИДЫ И СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА
- •14.5. ИСТОЧНИКИ СУХОЖИЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ
- •14.6. АУТОПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ МЫШЦ
- •15.2. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФЕКТАХ МЫШЦ
- •15.3. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА МЫШЦ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НЕРВОВ
- •16.4.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •16.4.3. ЧАСТИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ
- •16.4.4. МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЙ НЕВРОЛИЗ
- •16.5. ВИДЫ АУТОПЛАСТИКИ НЕРВОВ
- •16.7. ТЕХНИКА И ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ НЕВРАЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ
- •16.8. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНЕННЫХ НЕВРОМАХ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СОСУДОВ
- •17.4. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ СОСУДОВ
- •18.2. ПАЛЬЦЕВЫЕ ЛОСКУТЫ
- •18.2.1. МИКРОСОСУДИСТАЯ АНАТОМИЯ
- •18.2.2. ПЕРЕКРЕСТНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.3. ОСТРОВКОВЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.4. СВОБОДНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.5. НЕСВОБОДНЫЙ ТЫЛЬНЫЙ ПАЛЬЦЕВОЙ ЛОСКУТ
- •18.2.6. ОБЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ПАЛЬЦЕВЫХ ЛОСКУТОВ
- •18.3. ТЫЛЬНЫЕ МЕТАКАРПАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •18.3.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 1-й ТМА
- •18.3.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 2-й ТМА
- •18.3.3. ТЫЛЬНЫЕ МЕТАКАРПАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ НА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ
- •18.4. КОЖНЫЕ ЛОСКУТЫ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ КИСТИ
- •18.5. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНЫЕ МЫШЦЫ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •19.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •19.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ
- •19.4. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ МЕЖКОСТНОЙ АРТЕРИИ
- •19.6. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ВОЗВРАТНОЙ ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ
- •19.7. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖКОСТНОЙ АРТЕРИИ
- •19.9. НЕОСЕВЫЕ ЛОСКУТЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА
- •20.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •20.5. ЗАДНИЙ ЛОСКУТ ПЛЕЧА
- •20.6. ВНУТРЕННИЙ ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПЛЕЧА
- •ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ ВИСОЧНОЙ АРТЕРИИ
- •21.1. ОБЩАЯ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
- •21.2. ВЗЯТИЕ И ВАРИАНТЫ ПЕРЕСАДКИ
- •21.2.1. ФАСЦИАЛЬНЫЙ ВИСОЧНО-ТЕМЕННОЙ ЛОСКУТ
- •21.2.2. КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •22.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •22.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ОГИБАЮЩЕЙ ЛОПАТКУ АРТЕРИИ (ОКОЛОЛОПАТОЧНЫЕ)
- •22.4. НАРУЖНЫЙ ЛОСКУТ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
- •22.6. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ГРУДОАКРОМИАЛЬНОЙ АРТЕРИИ (ГРУДНЫЕ ЛОСКУТЫ)
- •22.7. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПЕРЕДНЮЮ ЗУБЧАТУЮ МЫШЦУ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
- •23.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА НАДЧРЕВНОЙ ГЛУБОКОЙ ВЕРХНЕНИЖНЕЙ СОСУДИСТОЙ ОСИ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ТАЗА И БЕДРА
- •24.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •24.2. ПАХОВЫЕ ЛОСКУТЫ
- •24.2.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОВЕРХНОСТНОЙ ОГИБАЮЩЕЙ ПОДВЗДОШНУЮ КОСТЬ АРТЕРИИ
- •24.2.2. ПАХОВЫЕ ЛОСКУТЫ НА ГЛУБОКОЙ ОГИБАЮЩЕЙ ПОДВЗДОШНУЮ КОСТЬ АРТЕРИИ
- •24.2.3. ПАХОВЫЕ МЕГАЛОСКУТЫ, ВКЛЮЧАЮЩИЕ ОБЕ СОСУДИСТЫЕ СИСТЕМЫ (ПОА И ГОА)
- •24.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ВЕРХНЕЙ ЯГОДИЧНОЙ АРТЕРИИ
- •24.3.1. ЛОСКУТ, ВКЛЮЧАЮЩИЙ ПОДВЗДОШНЫЙ ГРЕБЕНЬ
- •24.4. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА НИЖНЕЙ ЯГОДИЧНОЙ АРТЕРИИ
- •24.4.1. ЯГОДИЧНО-БЕДРЕННЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ
- •24.4.2. ЛОСКУТ ИЗ НИЖНЕЙ ПОРЦИИ БОЛЬШОЙ ЯГОДИЧНОЙ МЫШЦЫ
- •24.5. ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЕ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •24.5.1 ВЗЯТИЕ ЛОСКУТОВ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ 4-й ПОЯСНИЧНОЙ АРТЕРИИ
- •24.6. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ БЕДРА
- •24.7.1. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 1-й ПРОБОДАЮЩЕЙ АРТЕРИИ
- •24.7.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА 2-й, 3-й и 4-й ПРОБОДАЮЩИХ АРТЕРИЙ
- •25.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •25.3.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
- •25.4. КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ ИЗ БАССЕЙНА ЗАДНЕЙ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ
- •25.4.1. КОЖНО-ФАСЦИАЛЫШЕ ЛОСКУТЫ
- •25.4.2. МЫШЕЧНЫЕ ЛОСКУТЫ
- •25.5. КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЕ ЛОСКУТЫ НА ПРЯМЫХ КОЖНЫХ ЗАДНИХ ВЕТВЯХ ПОДКОЛЕННЫХ СОСУДОВ И ИХ ВЕТВЕЙ
- •КОМПЛЕКСЫ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •26.1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТОЙ АНАТОМИИ
- •26.2. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ПОДОШВЕННЫХ АРТЕРИЙ
- •26.2.1. СРЕДИННЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫЙ ПОДОШВЕННЫЙ ЛОСКУТ
- •26.2.2. МЕДИАЛЬНЫЙ КОЖНО-ФАСЦИАЛЫШЙ ЛОСКУТ
- •26.2.3. СРЕДИННЫЙ НАДАПОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ЛОСКУТ НА ШИРОКОМ ОСНОВАНИИ
- •26.2.4. ЛОСКУТ ИЗ МЫШЦЫ, ОТВОДЯЩЕЙ I ПАЛЕЦ
- •26.2.5. ЛОСКУТЫ ИЗ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ГРУППЫ МЫШЦ
- •26.2.6. ЛОСКУТ ИЗ КОРОТКОГО СГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
- •26.2.7. ОСТРОВКОВЫЕ НЕРВНО-СОСУДИСТЫЕ ЛОСКУТЫ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
- •26.3. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА ТЫЛЬНОЙ АРТЕРИИ СТОПЫ
- •26.3.1. ТЫЛЬНЫЙ ЛОСКУТ СТОПЫ
- •26.3.3. ЛОСКУТ ИЗ ПЕРВОГО МЕЖПАЛЬЦЕВОГО ПРОМЕЖУТКА СТОПЫ
- •26.4.1. МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
- •26.4.3. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •26.4.4. ПЕРЕСАДКА I ПАЛЬЦА СТОПЫ НА КИСТЬ
- •26.4.6. ПЕРЕСАДКА БЛОКА II-III И ДРУГИХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ
- •26.4.7. ПЕРЕСАДКА СУСТАВОВ
- •26.5. ЛОСКУТЫ ИЗ БАССЕЙНА КОНЕЧНЫХ ВЕТВЕЙ МАЛОБЕРЦОВОЙ АРТЕРИИ
- •2 6.5.1. НАРУЖНЫЙ ПЯТОЧНЫЙ ЛОСКУТ
- •ХИРУРГИЯ КИСТИ
- •27.1.1. ФУНКЦИЯ КИСТИ И ЕЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ
- •27.1.2. ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ КИСТИ
- •27.1.3. ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИИ КИСТИ
- •27.2. ХИРУРГИЯ СУХОЖИЛИЙ
- •27.2.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ)
- •27.2.2. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ
- •27.2.7. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ НА СУХОЖИЛИЯХ СГИБАТЕЛЕЙ
- •27.2.8. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ (ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ)
- •27.2.9. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ В ОБЛАСТИ ДИСТАЛЬНОЙ И СРЕДНЕЙ ФАЛАНГ ПАЛЬЦА
- •27.2.10. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕЖФАЛАНГОВОГО СУСТАВА И ОСНОВНОЙ ФАЛАНГИ
- •27.2.11. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ
- •27.2.13. ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ЗАПЯСТЬЯ
- •27.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.1. ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.2. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.3. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ
- •27.3.4. ПРОБЛЕМА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПАЛЬЦЕВ В ОСОБО СЛОЖНЫХ СИТУАЦИЯХ
- •27.3.5. БОЛЕЗНЕННЫЕ НЕВРОМЫ НА КИСТИ
- •27.4.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
- •27.4.3. ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
- •27.4.4. ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕЛОМОВ
- •27.4.5. ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНЫХ ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
- •27.5.1. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ КИСТИ
- •27.5.2. ГЛУБОКИЕ ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ КИСТИ
- •27.5.6. ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ КИСТИ ПРИ УСТРАНЕНИИ РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ И КОНТРАКТУР
- •27.6. ТРАВМЫ КИСТИ С НАРУШЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ КИСТИ
- •27.6.3. ОБЩАЯ ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •27.6.4. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ РЕПЛАНТАЦИИ (РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ) ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ТРАВМЫ
- •27.6.5. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ
- •27.7. АМПУТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БЕСПАЛОЙ КИСТЬЮ
- •27.7.1. АМПУТАЦИИ И СОЗДАНИЕ I ПАЛЬЦА КИСТИ
- •27.7.2. МЕТОДЫ СОЗДАНИЯ I ПАЛЬЦА КИСТИ
- •27.7.3. ИЗОЛИРОВАННЫЕ АМПУТАЦИИ ДЛИННЫХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
- •27.7.4. МНОЖЕСТВЕННЫЕ АМПУТАЦИИ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
- •27.8.2. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НОГТЯ И ОКРУЖАЮЩИХ ЕГО ТКАНЕЙ
- •27.9. ПРИВОДЯЩИЕ КОНТРАКТУРЫ I ПАЛЬЦА КИСТИ
- •27.9.1. ЭТИОЛОГИЯ
- •27.10.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •27.10.2. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ КОНТРАКТУР
- •27.10.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ДЕСМОГЕННЫХ И ВТОРИЧНЫХ КОНТРАКТУР ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ
- •27.11. КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА
- •27.11.1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ
- •27.11.2. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
- •27.11.3. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •27.11.4. РЕЦИДИВЫ И НОВЫЕ ОЧАГИ КОНТРАКТУРЫ ДЮПЮИТРЕНА
- •ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.1.1. ВАРИАНТЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ
- •28.1.2. ЗОНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ И УСЛОВИЯ ИХ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
- •28.1.3. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ
- •28.1.4. ВОССТАНОВЛЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЕ В МЕНЕЕ БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЯХ
- •28.2.1. ПЕРВИЧНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
- •28.2.2. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.2.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
- •28.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.3.1. РАНЕНИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА
- •28.3.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА
- •28.3.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА
- •28.4. МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.4.2. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЛАДОННОЙ ГРУППЫ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ТОТАЛЬНЫМИ (СУБТОТАЛЬНЫМИ) НАРУШЕНИЯМИ ИХ СПОСОБНОСТИ К СОКРАЩЕНИЮ
- •28.5. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.5.3. ДЕФЕКТЫ ОБЕИХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6.3. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.6.5. ИШЕМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ ГРУПП МЫШЦ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.7. РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •28.7.1. ПОКАЗАНИЯ К СОХРАНЯЮЩИМ ОПЕРАЦИЯМ ПРИ ОТЧЛЕНЕНИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
- •28.7.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ
- •28.7.4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
- •28.7.5. АМПУТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА УРОВНЕ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
- •29.2. ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТЯЖЕСТЬ КОНТРАКТУРЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.2.1. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КАПСУЛЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.2.2. РУБЦОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖНОГО ПОКРОВА
- •29.2.3. ЗАРАСТАНИЕ ЛОКТЕВЫХ ЯМОК
- •29.2.4. ОБРАЗОВАНИЕ ПАРАОССАЛЬНЫХ оссификатов
- •29.2.5. ДЕФОРМАЦИЯ СУСТАВНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ
- •29.3. ПРИНЦИПЫ И СОДЕРЖАНИЕ ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИЙ ПРИ КОНТРАКТУРАХ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.3.1. ДОСТУПЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ КОНТРАКТУР ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
- •29.3.2. ПЕРЕСАДКА КОЖНО-ФАСЦИАЛЬНЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ ОБШИРНЫХ РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ КОЖИ
- •29.3.3. УДЛИНЕНИЕ (ПЛАСТИКА) СУХОЖИЛИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •29.3.4. УСТРАНЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ ПРЕПЯТСТВИЙ
- •29.3.5. СОЗДАНИЕ ПОЛНОЦЕННОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СРЕДЫ В ОКОЛОСУСТАВНЫХ ТКАНЯХ
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧА
- •30.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.1.1. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ ДЛИННОЙ ГОЛОВКИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.1.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО СУХОЖИЛИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.2.2. РАНЕНИЯ СРЕДИННОГО НЕРВА
- •30.2.3. РАНЕНИЯ ЛОКТЕВОГО НЕРВА
- •30.2.4. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕВОГО НЕРВА
- •30.3.2. ТРАНСПОЗИЦИЯ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ НА ПЕРЕДНЮЮ ПОВЕРХНОСТЬ ПЛЕЧА
- •30.3.3. ТРАНСПОЗИЦИЯ СУХОЖИЛИЯ ТРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
- •30.3.4. ПЕРЕСАДКА БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ
- •30.3.5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ВОССТАНОВЛЕНИЯ АКТИВНОГО СГИБАНИЯ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ
- •30.4. ДЕФЕКТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПЛЕЧА
- •30.5. ДЕФЕКТЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
- •30.5.1. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
- •30.6. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НА УРОВНЕ ПЛЕЧА РЕПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ
- •30.6.1. НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ
- •30.6.2. ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ (ПЛАСТИКИ) НА ПЛЕЧЕВУЮ АРТЕРИЮ
- •30.6.4. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА УРОВНЕ ПЛЕЧА
- •30.6.5. РЕЗУЛЬТАТЫ СОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ
- •30.7. АМПУТАЦИИ ПЛЕЧА
- •30.7.2. УДЛИНЕНИЕ КОРОТКОЙ КУЛЬТИ ПЛЕЧА
- •30.8. ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА
- •30.8.1. МЕХАНОГЕНЕЗ РАЗВИТИЯ ПРИВЫЧНОГО (ПЕРЕДНЕВНУТРЕННЕГО) ВЫВИХА ПЛЕЧА
- •30.8.2. ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ БЕДРА
- •31.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА
- •31.1.1. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛЬНОГО РАСТЯЖЕНИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА ОТ ВЕРХНЕГО КРАЯ НАДКОЛЕННИКА
- •31.1.3. ОТРЫВЫ СУХОЖИЛИЯ ЧЕТЫРЕХГЛАВОЙ МЫШЦЫ БЕДРА У НИЖНЕГО ПОЛЮСА НАДКОЛЕННИКА ЛИБО ОТ БУГРИСТОСТИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •31.1.4. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
- •31.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ БЕДРА
- •31.2.1. РАНЕНИЯ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА
- •31.2.2. РАНЕНИЯ БЕДРЕННОГО НЕРВА
- •31.2.3. РАНЕНИЯ ЗАПИРАТЕЛЬНОГО НЕРВА
- •31.3. ДЕФЕКТЫ МЫШЦ БЕДРА
- •31.3.3. КОНТУРНЫЙ ДЕФЕКТ БЕДРА
- •31.4. ДЕФЕКТЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
- •31.4.1. ДЕФЕКТЫ СУСТАВНЫХ КОНЦОВ КОСТЕЙ
- •31.4.2. ДИАФИЗАРНЫЕ ДЕФЕКТЫ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
- •31.5.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •31.6.3. ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ И СТОПЫ ДЛЯ УДЛИНЕНИЯ И СОЗДАНИЯ ТОРЦЕВОЙ ОПОРОСПОСОБНОСТИ КУЛЬТИ БЕДРА
- •31.6.4. РЕКОНСТРУКТИВНАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО С. VAN NES
- •ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ
- •32.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО (АХИЛЛОВА) СУХОЖИЛИЯ
- •32.1.1. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРВИЧНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
- •32.1.2. ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЯТОЧНОГО СУХОЖИЛИЯ
- •32.1.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- •32.2.3. ВЫБОР МЕТОДА ПЛАСТИКИ И ДОНОРСКОГО ИСТОЧНИКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ ДЕФЕКТА МЯГКИХ ТКАНЕЙ
- •32.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ МНОГОПУЧКОВЫХ НЕРВОВ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ
- •32.3.1. ПОВРЕЖДЕНИЯ БОЛЬШЕБЕРЦОВОГО НЕРВА
- •32.3.2. ПОВРЕЖДЕНИЯ МАЛОБЕРЦОВОГО НЕРВА
- •32.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ*
- •32.4.1. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ГОЛЕНИ И ПАТОГЕНЕЗ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.4.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.4.3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ БЕЗ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО НАРУШЕНИЯ ЕЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ
- •32.4.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КРАЕВЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ ПРИ ЗНАЧИТЕЛЬНОМ СНИЖЕНИИ ЕЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОЧНОСТИ
- •32.4.5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЦИРКУЛЯРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.4.9. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
- •32.4.11. ПЕРЕСАДКА КРОВОСНАБЖАЕМЫХ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ЛОЖНЫМИ СУСТАВАМИ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
- •32.5. РЕПЛАНТАЦИЯ И АМПУТАЦИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ
- •ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •33.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА МЕТОДА ПЛАСТИКИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •33.4. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСАДКИ СЛОЖНЫХ ЛОСКУТОВ ПРИ ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ СТОПЫ
- •33.4.2. ПЕРЕСАДКА ОСТРОВКОВЫХ ЛОСКУТОВ
- •33.4.3. ПЕРЕСАДКА СВОБОДНЫХ СЛОЖНЫХ ЛОСКУТОВ
- •ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
- •34.2. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
- •34.3. РОЛЬ ВНЕШНОСТИ В ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА
- •34.7. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
- •ОМОЛАЖИВАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ*
- •35.1. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИИ ТКАНЕЙ ЛИЦА
- •35.1.1. КРОВОСНАБЖЕНИЕ
- •35.1.2. МЫШЦЫ
- •35.1.3. ИННЕРВАЦИЯ
- •35.2.1. СТАРЕНИЕ КОЖИ ЛИЦА
- •35.2.2. СТАРЕНИЕ ЖИРОВОГО СЛОЯ
- •35.2.3. МЫШЦЫ ЛИЦА И СТАРЕНИЕ
- •35.2.4. КОСТИ
- •35.3. ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛИЦА
- •35.3.1. ИСТОРИЯ
- •35.3.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
- •35.3.3. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •35.3.4. ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПОВЕРХНОСТНОЙ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ
- •35.3.5. СУБМЕНТАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА
- •35.3.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •35.3.7. ОСЛОЖНЕНИЯ
- •35.3.8. ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ
- •35.3.9. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ
- •35.4.1. ИСТОРИЯ И ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
- •35.4.4. РЕЗУЛЬТАТЫ
- •35.5. БЛЕФАРОПЛАСТИКА
- •35.5.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •35.5.4. ОСЛОЖНЕНИЯ
- •РИНОПЛАСТИКА
- •36.1.2. ПОКРОВНЫЕ ТКАНИ
- •36.1.4. ОСНОВАНИЕ НОСА
- •36.1.5. КОСТНО-ХРЯЩЕВОЙ СВОД НОСА
- •36.1.6. НОСОВАЯ ПЕРЕГОРОДКА
- •36.1.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
- •36.2. ПЛАНИРОВАНИЕ РИНОПЛАСТИКИ
- •36.2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ ПАЦИЕНТА
- •36.2.2. ЭСТЕТИЧЕСКИЙ И АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
- •36.3.1. ЗАКРЫТЫЕ ДОСТУПЫ
- •36.3.2. ОТКРЫТЫЕ ДОСТУПЫ
- •36.4. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОСНОВНЫХ ЭТАПОВ РИНОПЛАСТИКИ
- •36.5. ХИРУРГИЯ КОНЧИКА НОСА
- •36.5.2. ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП РЕКОНСТРУКЦИИ КОНЧИКА НОСА И ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ
- •36.5.5. ИЗМЕНЕНИЕ РОТАЦИИ КОНЧИКА НОСА
- •36.6.1. ВАРИАНТЫ РАСПОЛОЖЕНИЯ СПИНКИ НОСА И ВЫБОР ДОСТУПА ПРИ КОРРИГИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ
- •36.6.2. КОРРЕКЦИЯ ВЫСОКОЙ СПИНКИ НОСА
- •36.6.3. СПИНКА НОСА С ИЗМЕНЕННЫМ НАКЛОНОМ
- •36.6.4. НИЗКАЯ СПИНКА НОСА
- •36.6.5. ШИРОКАЯ СПИНКА НОСА
- •36.6.6. УЗКАЯ СПИНКА НОСА
- •36.6.7. БОКОВЫЕ ИСКРИВЛЕНИЯ СПИНКИ НОСА
- •36.6.8. ДРЕНИРОВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СПИНКЕ НОСА
- •36.7. ХИРУРГИЯ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.7.1. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ДЕФОРМАЦИЙ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.7.2. ДОСТУПЫ И ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ
- •36.7.3. КОРРЕКЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.7.4. ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКЕ
- •36.8. ОСНОВАНИЕ НОСА
- •36.8.1. ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ОСНОВАНИЯ НОСА
- •36.8.2. КОЖНАЯ ЧАСТЬ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
- •36.8.3. КРЫЛЬЯ НОСА
- •36.10. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РИНОПЛАСТИКИ
- •ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ*
- •37.1. АНАТОМИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- •37.1.1. СТРОЕНИЕ
- •37.1.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ
- •37.1.3. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
- •37.1.4. ИННЕРВАЦИЯ
- •37.1.5. ФОРМА И РАЗМЕРЫ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.2. УВЕЛИЧИВАЮЩАЯ МАММОПЛАСТИКА
- •37.2.1.ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ УВЕЛИЧЕНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.2.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
- •37.2.4. ВИДЫ ИМПЛАНТАТОВ
- •37.2.5. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •37.2.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •37.2.7. ОСЛОЖНЕНИЯ
- •37.2.8. КАПСУЛЯРНАЯ КОНТРАКТУРА
- •37.3. РЕДУКЦИОННАЯ МАММОПЛАСТИКА
- •37.3.1. ИСТОРИЯ
- •37.3.2. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.3.4. ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ
- •37.3.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕЗНАЧИТЕЛЬНОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.3.7. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ГИПЕРТРОФИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.3.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГИГАНТОМАСТИИ
- •37.3.9. ДРУГИЕ ВИДЫ УМЕНЬШАЮЩЕЙ МАММОПЛАСТИКИ
- •37.3.10. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ РЕДУКЦИОННОЙ МАММОПЛАСТИКИ
- •37.4. ПОДТЯЖКА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ (МАСТОПЕКСИЯ)
- •37.4.1. ИСТОРИЯ
- •37.4.4. ОПЕРАЦИИ ПОДТЯЖКИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •37.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ СОСКОВО-АРЕОЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА
- •37.5.1. ВТЯНУТЫЙ СОСОК
- •37.5.2. ГИПЕРТРОФИРОВАННЫЙ СОСОК
- •37.5.3. ДЕФОРМАЦИЯ АРЕОЛЫ
- •ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (абдоминопластика) *
- •38.1. ИСТОРИЯ
- •38.2.1. ПОВЕРХНОСТНЫЙ СЛОЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
- •38.2.2. МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКИЙ СЛОЙ
- •38.4. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ПАЦИЕНТОВ
- •38.5.4. ОПТИМАЛЬНЫЙ ДОСТУП
- •38.5.5. РАЦИОНАЛЬНАЯ ОТСЛОЙКА КОЖНО-ЖИРОВОГО ЛОСКУТА
- •38.5.6. ПЛАСТИКА МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКОГО СЛОЯ
- •38.5.8. УДАЛЕНИЕ ИЗБЫТКА МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛОСКУТА И УШИВАНИЕ РАНЫ
- •38.5.9. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
- •38.6. КЛАССИЧЕСКАЯ АБДОМИНОПЛАСТИКА
- •38.6.1. РАЗМЕТКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ
- •38.6.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •38.7. НАПРЯЖЕННО-БОКОВАЯ АБДОМИНОПЛАСТИКА
- •38.7.1. ОБОСНОВАНИЕ И ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •38.7.2. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
- •38.7.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
- •38.8. ВЕРТИКАЛЬНАЯ АБДОМИНОПЛАСТИКА
- •38.8.2. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
- •38.9. ОСОБЕННОСТИ АБДОМИНОПЛАСТИКИ ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦОВ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ
- •38.10. СОЧЕТАНИЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ И ЛИПОСАКЦИИ
- •38.10.1. ВАРИАНТЫ ЛИПОСАКЦИИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ АБДОМИНОПЛАСТИКИ
- •38.10.2. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ЛИПОСАКЦИЯ
- •38.10.3. ЛИПОСАКЦИЯ В ХОДЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ
- •38.10.4. ЛИПОСАКЦИЯ ПОСЛЕ АБДОМИНОПЛАСТИКИ
- •38.11.1. ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
- •38.11.2. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
- •ЛИПОСАКЦИЯ*
- •39.1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ МЕТОДА
- •39.2. ТЕРМИНЫ
- •39.3.2. ВИДЫ И ФОРМЫ ЖИРОВЫХ ОТЛОЖЕНИЙ
- •39.3.3. ЛОКАЛЬНЫЕ ФОРМЫ ЖИРОВЫХ ОТЛОЖЕНИЙ
- •39.4. ПОКАЗАНИЯ К ЛИПОСАКЦИИ
- •39.5. ТЕХНИКА ЛИПОСАКЦИИ
- •39.6. ОБЪЕМ ЛИПОСАКЦИИ
- •39.7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
- •39.8. ОСЛОЖНЕНИЯ ЛИПОСАКЦИИ
- •39.9. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ
- •КОРРЕКЦИЯ КОЖНЫХ РУБЦОВ*
- •40.1. КЛАССИФИКАЦИЯ РУБЦОВ
- •40.1.1. ТИПЫ КОЖНЫХ РУБЦОВ
- •40.1.2. ФОРМА КОЖНЫХ РУБЦОВ
- •40.1.3. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ КОЖНЫХ РУБЦОВ
- •40.1.4. ВЛИЯНИЕ КОЖНЫХ РУБЦОВ НА ФУНКЦИЮ
- •40.2.1. ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛИЦА И ЛБА
- •40.2.2. ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
- •40.2.3. ПОДТЯЖКА МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
- •40.2.4. ЛИПОСАКЦИЯ
- •40.3. КОРРЕКЦИЯ РУБЦОВ
- •40.3.1. УДЛИНЕНИЕ РУБЦОВ
- •40.3.2. ИССЕЧЕНИЕ РУБЦОВ
- •40.4. КОРРЕКЦИЯ КЕЛОИДНЫХ РУБЦОВ
- •40.4.1. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •АНЕСТЕЗИЯ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ*
- •41.1. МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ
- •41.2. ВНУТРИВЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ СЕДАТИВНЫХ СРЕДСТВ
- •41.3. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ
- •41.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АДРЕНАЛИНСОДЕРЖАЩИХ РАСТВОРОВ
- •ДОКУМЕНТАЛЬНОЕ ОФОРМЛЕНИЕ СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ
- •42.1.4. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЛАСТИКИ УШНЫХ РАКОВИН
- •42.1.5. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЛАСТИКИ НОСА
- •42.1.10. СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ЛИПОСАКЦИИ
552 |
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ |
Рис. 32.4.30. Схема операции при ложном суставе большеберцовой кости с выраженным поражением концов костных отломков.
а — до операции; б — резекция и сопоставление концов костных отломков + остеотомия проксимального отломка с его дистракционным удлинением: в — сращение ложного сустава с образованием регенерата большеберцовой кости в ее верхней трети.
несвободная костная пластика по Илизарову
(рис. 32.4.30) целесообразны прежде всего при наличии ложных суставов, осложненных остеомиелитом, с поражением концов костных отломков (или одного из них). Техника и особенности этих операций рассмотрены в разделе 32.4.4.
Подчеркнем, что независимо от избранного хирургом метода лечения больного с ложным суставом большеберцовой кости соблюдение принципов остеосинтеза является необходимым условием успеха в будущем. Важным элементом многих из перечисленных выше операций является остеотомия малоберцовой кости в тех случаях, когда она является распоркой, препятствующей сближению отломков большеберцовой кости.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1.Boer И.Н., Verbout A.J., Nielsen H.K.L et al. Free vascularized fibular graft for tibial pseudartrosis in neurofibromatosis // Acta Orthop. Scand.- 1988.- Vol. 59, № 4.- P. 425-429.
2.Yadav S.S. Dual-fibular grafting for massive bone gaps in the lower extremity // J. Bone Jt. Surg.-1990.-Vol. 72A,
№4,_ p. 486—494.
32.S. РЕПЛАНТАЦИЯ И АМПУТАЦИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ
В связи с высокой частотой тяжелых травм голени вопрос об ампутации данного сегмента встает нередко как в острых ситуациях, так и при последствиях повреждений.
32.5.1. РЕПЛАНТАЦИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ
Протезирование нижних конечностей на уровне голени весьма эффективно, поэтому реплантацию отчлененного на этом уровне сегмента считают целесообразной лишь в редких случаях, при соблюдении следующих условий:
—у детей или при относительно молодом возрасте больного и его удовлетворительном состоянии;
—при сроках общей ишемии тканей, не превышающих 16—18 ч при отчленении в нижней и средней третях голени и 12—14 ч при отчленении в верхней трети (при правильном хранении отчлененной конечности);
—если отсутствуют обширные повреждения мягких тканей отчлененного сегмента;
—если реплантация конечности может быть выполнена с укорочением не более 6—8 см;
—если может быть получена удовлетворительная функция коленного и голеностопного суставов.
Отметим, что в принципе реплантация на уровне голени при правильной консервации отчлененного сегмента может быть успешной даже при исключительно продолжительном периоде ишемии (до 42 ч) [4]. Однако функциональные результаты этих операций являются благоприятными, лишь если уровень отчленения располагается в нижней или средней трети голени. Это связано не только с развитием контрактуры коленного сустава при более высоких повреждениях, но и с нарушением функции стопы вследствие утраты функции мышц голени (полной или частичной).
Следует обратить внимание на ряд последствий успешного приживления реплантированной на уровне голени конечности, которые сами по себе могут потребовать серьезного хирургического лечения. Во-первых, на уровне разделения тканей дроисходит блокада сухожилий и мышц образующимися циркулярными рубцами. Во-вторых, функциональная длина мышц может существенно уменьшиться, и в тем большей степени, чем выше уровень отчленения. В-третьих, наступает фиброзное перерождение мелких мышц стопы вследствие их денервации и ишемии. Все вместе это способно существенно нарушить рессорную функцию стопы и ее способность к перекату во время ходьбы. В-четвертых, укорочение голени может составить 10 см и более, что требует в последующем удлинения конечности. Наконец, полноценная функция ходьбы невозможна без восстановления чувствительности кожи подошвы, что достигается далеко не всегда из-за обширных рубцовых изменений тканей в зоне шва большеберцового нерва [7].
Таким образом, реплантация на уровне голени может привести к образованию непол-
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ |
|
|
553 |
неценной значительно укороченной конечности |
короткой культи |
голени и 2) создания культи |
|
с резко сниженной рессорной функцией стопы |
с опороспособной торцевой поверхностью (схе- |
||
и ее переката, а следовательно, и способностью |
ма 32.5.1). |
|
|
к ходьбе. При этом пациент, как правило, |
При современных ампутациях используют |
||
нуждается в длительном восстановительном |
лоскуты на широком основании (сформирован- |
||
(в том числе хирургическом) лечении, которое |
ные в |
пределах |
культи), а также островковые |
способно лишь отчасти решить существующие |
и свободные комплексы, взятые из тканей |
||
проблемы. Вот почему реплантация конечности |
отчлененного сегмента или в удаленных ана- |
||
на уровне голени является, скорее, исключени- |
томических областях. В пределах отчлененного |
||
ем, чем правилом [4]. |
сегмента комплексы тканей выделяют в бас- |
||
Показания к реваскуляризации конечности |
сейне двух основных сосудистых пучков: зад- |
||
на уровне голени могут быть более широкими, |
него большеберцового (подошвенные лоскуты) |
||
так как сохранение связей с неполностью |
и тыльного пучка стопы (тыльный лоскут стопы |
||
отчлененным сегментом во многих случаях |
и его |
варианты — рис. 32.5.1). |
|
улучшает прогноз не только для приживления |
Ампутация нижней конечности на уровне |
||
конечности, но и для восстановления ее |
голени направлена на создание культей двух |
||
функции. |
основных видов: |
|
|
|
1) устойчивых к торцевой нагрузке и |
||
|
2) |
имеющих |
неопороспособную торцевую |
32.S.2. АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ |
поверхность. |
|
|
НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ |
Их |
принципиальное различие заключается |
|
Классификация. Современная пластическая |
в том, что культя, способная к торцевому упору |
||
даже на 10% от массы тела, значительно |
|||
и реконструктивная хирургия значительно рас- |
улучшает ходьбу в протезе благодаря появля- |
||
ширила возможности хирургов в создании |
ющемуся у больного «чувству земли». Это |
||
максимально эффективной (в функциональном |
чувство влияет на биомеханику ходьбы по |
||
отношении) культи голени. Это превратило |
принципу обратной связи [1, 6]. |
||
современную ампутацию из калечащей опера- |
С учетом того, что кожа и подкожная |
||
ции в операцию восстановительную, превраща- |
жировая клетчатка подошвенной поверхности |
||
ющую инвалида (потенциального или реально- |
стопы особо устойчивы к механической на- |
||
го) в трудоспособного человека. Данная стра- |
грузке, пересадка подошвенного лоскута в ходе |
||
тегическая цель достигается путем решения |
реконструктивных ампутаций на уровне голени |
||
двух взаимосвязанных задач: 1) удлинения |
получила широкое распространение. |
Схема 32.5.1. Основные виды ампутаций нижней конечности на уровне голени.
554 |
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ |
|||||||||
|
|
голени) культя может быть сформирована с |
||||||||
|
|
использованием |
наиболее простых способов, |
|||||||
|
|
предусматривающих |
формирование лоскутов в |
|||||||
|
|
пределах основной раны. Их состав и распо- |
||||||||
|
|
ложение могут существенно повлиять на ха- |
||||||||
|
|
рактеристики будущей культи. Так, целесооб- |
||||||||
|
|
разно располагать рубец на нижнезадней по- |
||||||||
|
|
верхности культи. |
|
|
|
|
||||
|
|
Однако если кожа на передней поверхности |
||||||||
|
|
сегмента неполноценна, то культю можно |
||||||||
|
|
закрыть и задним кожно-фасциальным лоску- |
||||||||
|
|
том. При первичном заживлении раны линей- |
||||||||
|
|
ный подвижный рубец не мешает протезиро- |
||||||||
|
|
ванию |
[3]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В зависимости от способа закрытия культи |
||||||||
|
|
простые ампутации можно разделить на фас- |
||||||||
|
|
циопластические, |
фасциопериостеопластиче- |
|||||||
|
|
ские и костно-пластические. |
|
|
||||||
|
|
Фасциопластические ампутации основаны на |
||||||||
Рис. 32.5.1. Варианты взятия комплексов тканей в пределах |
выкраивании кожно-фасциальных лоскутов, по- |
|||||||||
зволяющих |
закрыть |
торцевую |
поверхность |
|||||||
отчлененного сегмента при ампутациях на уровне голени. |
||||||||||
ТАС — тыльная артерия стопы и вены; ЗБА — задняя большеберцовая |
культи. Техника этих операций описана во |
|||||||||
артерия и вены; ТЛ — тыльный лоскут стопы; ПЛ — подошвенный |
многих |
руководствах. |
|
|
|
|||||
лоскут. |
|
Фасциопериостеопластические ампутации. |
||||||||
|
|
Техника операции отличается тем, что в |
||||||||
|
|
передний кожно-фасциальный лоскут включают |
||||||||
32.S.3. АМПУТАЦИИ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ |
лоскут надкостницы с передневнутренней по- |
|||||||||
С СОЗДАНИЕМ КУЛЬТИ С НЕОПОРОСПОСОБНОЙ |
верхности большеберцовой кости. Включение в |
|||||||||
ТОРЦЕВОЙ |
ПОВЕРХНОСТЬЮ |
лоскут не только фасции, но и расположенной |
||||||||
Общим отличием этих операций является |
под ней надкостницы улучшает его кровоснаб- |
|||||||||
жение и устойчивость к нагрузке. Поэтому |
||||||||||
формирование культи с использованием мест- |
данный способ ампутации показан там, где он |
|||||||||
ных или пересаженных тканей, не устойчивых |
может быть использован, особенно у детей и |
|||||||||
к механической нагрузке, в связи с чем |
пожилых пациентов, страдающих облитериру- |
|||||||||
торцевая поверхность культи не является опо- |
ющими заболеваниями сосудов нижних конеч- |
|||||||||
роспособной. |
|
ностей. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Как известно, протезирование нижних ко- |
Костно-пластические ампутации выполняют |
|||||||||
нечностей, ампутированных на уровне голени, |
преимущественно у детей и подростков. Опе- |
|||||||||
является высокоэффективным в средней и |
рации данного типа направлены на предотвра- |
|||||||||
нижней третях сегмента и значительно услож- |
щение образования конической культи в ре- |
|||||||||
няется в его верхней трети с укорочением |
зультате неравномерного роста берцовых костей. |
|||||||||
длины культи. В то же время общепризнанным |
В ходе вмешательства на передневнутренней |
|||||||||
является тот факт, что с течением времени в |
поверхности голени выкраивают кожно-фасци- |
|||||||||
культе, создаваемой в результате простой ам- |
ально-костный лоскут, включающий кортикаль- |
|||||||||
путации, происходят морфологические измене- |
ный фрагмент большеберцовой кости длиной |
|||||||||
ния, которые могут привести к развитию |
4—5 см. Последний помещают на опилы |
|||||||||
патологических состояний, требующих повтор- |
берцовых костей, пересеченных на одном уров- |
|||||||||
ного усечения конечности. В этой ситуации |
не. Последующее образование синостоза пред- |
|||||||||
при длинной культе голени у пациента имеется |
отвращает неравномерный рост костей голени |
|||||||||
больший запас тканей для реампутации. При |
и ухудшение |
формы |
культи. |
|
|
|||||
более короткой культе голени это вмешатель- |
Существенным |
недостатком |
этой операции |
|||||||
ство может резко ухудшить функцию и ослож- |
считают необходимость дополнительного уко- |
|||||||||
нить протезирование. |
рочения большеберцовой кости, что может быть |
|||||||||
Весьма важно и другое обстоятельство: при |
неприемлемо при относительно высоком уровне |
|||||||||
длинных культях голени значительно реже |
ампутации. |
|
|
|
|
|
|
|||
возникают послеампутационные боли (в том |
Высокий уровень ампутации. При ампута- |
|||||||||
числе и фантомные) [3]. В связи с этим тактика |
ции нижней конечности на уровне верхней и |
|||||||||
хирурга может значительно различаться при |
даже средней трети голени каждый сантиметр |
|||||||||
низких ампутациях |
(в нижней трети голени) |
длины культи имеет большое значение. |
||||||||
и при относительно короткой культе. |
С развитием реконструктивной микрохи- |
|||||||||
Низкий уровень ампутации. При относи- |
рургии стала возможной пластика дефектов |
|||||||||
тельно низком уровне ампутации (нижняя треть |
тканей |
культи |
островковыми |
и |
свободным |
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ |
555 |
лоскутами, что иногда позволяет сформировать культю практически без дополнительного укорочения большеберцовой кости. В зависимости от состояния мягких тканей и формы культи могут быть пересажены самые различные кожно-фасциальные и кожно-мышечные лоскуты. Они могут быть взяты с отчлененного сегмента (лоскут из бассейна тыльной артерии стопы) и из удаленных анатомических областей. Одним из хорошо зарекомендовавших себя донорских источников является дельтовидный лоскут, который не только имеет небольшую и равномерную толщину, но и может быть реиннервирован.
Практика показала, что пересадка дельтовидного лоскута дает устойчивый хороший результат даже при короткой культе голени. В этом случае сосудистую ножку лоскута располагают между головками икроножной мышцы, а питающие мышцу сосуды используют для реваскуляризации лоскута. Нерв пересаженного комплекса тканей анастомозируют с икроножным нервом.
32.S.4. АМПУТАЦИИ НА УРОВНЕ ГОЛЕНИ
С СОЗДАНИЕМ КУЛЬТИ С ОПОРОСПОСОБНОЙ ТОРЦЕВОЙ ПОВЕРХНОСТЬЮ
Создание культи с опороспособной торцевой поверхностью предусматривает перемещение лоскутов, включающих кожу подошвенной поверхности стопы. Пересадка тканей может быть выполнена в различных вариантах: на широкой тканевой ножке, с помощью островковых и свободных лоскутов.
Важно отметить, что наибольшую опороспособность культя приобретает в тех случаях, когда подошвенную кожу используют в комплексе с пяточной костью, тем самым увеличивая длину культи. Этот вид культи нижней конечности является наиболее стабильным и устойчивым к механической нагрузке. Он, как правило, не требует реампутации в течение всей жизни человека.
Установлены две важные особенности культи с опороспособной торцевой поверхностью:
1) опороспособность подошвенного лоскута сохраняется и при отсутствии его кожной чувствительности; тем не менее ее утрата снижает устойчивость тканей к нагрузке;
2) нагрузка на торцевую поверхность культи, превышающая 70% от веса тела, может привести к перегрузке нагружаемых тканей и к образованию язв.
Пересадка подошвенных лоскутов на широкой тканевой ножке является, с технической точки зрения, наиболее простой операцией и выполняется при низких ампутациях голени и при вычленении стопы в голеностопном суставе. При более высокой ампутации широкая тканевая ножка гофрируется, что нарушает форму
Рис. 32.5.2. Схема разрезов и уровни обработки костей при костно-пластической ампутации по Пирогову (объяснение в тексте).
культи и может вызвать нарушение кровоснабжения подошвенной части лоскута.
В зависимости от особенностей и масштабов повреждения тканей (локализации патологического процесса) избирают один из следующих вариантов операции.
1. При сохраненной пяточной кости и полноценной покрывающей ее коже показана костно-пластическая ампутация по Н.И.Пирогову, предложенная им в 1852 г. В ходе вмешательства линии разрезов кожи соединяют вершины наружной и внутренней лодыжек в горизонтальной и вертикальной плоскостях (рис. 32.5.2). Это позволяет вычленить передний и средний отделы стопы (включая таранную кость) и после обработки суставной поверхности большеберцовой и переднего отдела пяточной костей соединить их с помощью спиц или других фиксирующих приспособлений.
2. При поражении пяточной кости (в частности, пяточного бугра) с сохранением покрывающих ее мягких тканей показана ампутация стопы по Сайму. Принцип этого вмешательства заключается в экзартикуляции стопы в голеностопном суставе и закрытии культи голени кожей пяточной области после удаления таранной и пяточной костей, а также резекции обеих лодыжек и суставной поверхности большеберцовой кости.
При выделении кожно-фасциального лоскута обращают особое внимание на сохранение кожных ветвей, отходящих от заднего большеберцового нерва на уровне внутренней лодыжки. В сочетании с интактным икроножным нервом это позволяет сохранить в полной мере чувствительность пяточной кожи (см. также ч. II, раздел 26.2.1).
3. При поражении кожи заднего отдела пятки может быть использован участок кожи из среднего отдела подошвы на медиальном основании (рис. 32.5.3, а). Такое расположение питающей ножки является предпочтительным, так как в ней могут быть сохранены кожные ветви большеберцового нерва, обеспечивающие иннервацию кожи пяточной области. Формирование лоскута из среднего отдела подошвенной поверхности стопы на латерально расположенном основании возможно, но менее целесообразно, поскольку основные источники кровоснабжения и иннервации пяточной области имеют задиемедиальное расположение.
556 |
|
|
|
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
Техника операции. Комплекс тканей форми- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
руют на заднем большеберцовом сосудисто- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
нервном пучке. Последний выделяют по его |
||||||||||||
|
|
|
|
|
переднелатеральному |
краю, |
|
сохраняя |
ветви |
||||||||
|
|
|
|
|
сосудов и нервов, отходящие к пяточной кости |
||||||||||||
|
|
|
|
|
и покрывающим ее тканям. Границы мягкот- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
канного лоскута определяют с учетом локали- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
зации |
патологического |
процесса |
(повреждения |
|||||||||
|
|
|
|
|
тканей на уровне культи). Целесообразно вы- |
||||||||||||
Рис. 32.5.3. Вариант формирования подошвенного лоскута |
делить лоскут с заведомым избытком кожи в |
||||||||||||||||
связи |
с |
невозможностью |
точно |
рассчитать |
|||||||||||||
на медиально расположенном широком основании и доми- |
положение |
комплекса |
тканей |
после укладки |
|||||||||||||
нирующие направления артериального кровотока (стрелки). |
|||||||||||||||||
сосудисто-нервной ножки. В питающую ножку |
|||||||||||||||||
а — за счет ветвей задней большеберцовой артерии; б — за счет |
|||||||||||||||||
тыльной артерии стопы. |
|
|
целесообразно |
также |
|
включить |
икроножный |
||||||||||
|
|
|
|
|
нерв и малую подкожную вену, хотя это в |
||||||||||||
|
|
|
|
|
большинстве |
случаев |
не обязательно. |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
Исключением является костно-пластическая |
||||||||||||
|
|
|
|
|
ампутация конечности, проводимая при послед- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
ствиях тяжелых травм голени с повреждением |
||||||||||||
|
|
|
|
|
магистральных сосудистых пучков. Кровоснабже- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
ние стопы в этой ситуации может оказаться |
||||||||||||
|
|
|
|
|
достаточным для сохранения ее жизнеспособности. |
||||||||||||
|
|
|
|
|
Однако резкое снижение кровотока в сосудах стопы |
||||||||||||
|
|
|
|
|
может привести к тромбозу комитантных вен в |
||||||||||||
|
|
|
|
|
зонах, прилегающих к очагу воспаления. В этом |
||||||||||||
|
|
|
|
|
случае при костно-пластической ампутации их |
||||||||||||
|
|
|
|
|
комитантные вены использовать не удается, а для |
||||||||||||
|
|
|
|
|
восстановления венозного оттока используют одну |
||||||||||||
|
|
|
|
|
из подкожных (скрытых) вен, которую можно |
||||||||||||
|
|
|
|
|
подключить к комитантной вене голени. |
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
Берцовые кости обрабатывают на одном |
||||||||||||
|
|
|
|
|
уровне, после чего островковый лоскут переме- |
||||||||||||
|
|
|
|
|
щают на торец культи, а сосудисто-нервную |
||||||||||||
|
|
|
|
|
ножку укладывают вокруг большеберцовой кости. |
||||||||||||
|
|
|
|
|
Это должно быть сделано без резких перегибов |
||||||||||||
|
|
|
|
|
и сдавления ее элементов. Затем пяточ1гую и |
||||||||||||
|
|
|
|
|
берцовые кости временно фиксируют спицами, |
||||||||||||
|
|
|
|
|
создавая стабильные условия для последующей |
||||||||||||
Рис. 32.5.4. Схема формирования островковых кожно-кост- |
работы. При |
необходимости |
сосудисто-нервный |
||||||||||||||
пучок |
дополнительно |
|
фиксируют |
|
кетгутовыми |
||||||||||||
ных лоскутов, включающих подошвенную кожу, на передней |
|
|
|||||||||||||||
швами за паравазальную клетчатку к окружаю- |
|||||||||||||||||
(ПБА) и задней (ЗБА) большеберцовых артериях (объясне- |
|||||||||||||||||
ние в тексте). |
|
|
|
щим тканям в наиболее выгодной позиции. В |
|||||||||||||
Ампутации голени с пересадкой островко- |
заключение операции |
|
окончательно |
фиксируют |
|||||||||||||
костные фрагменты (спицами, с помощью |
|||||||||||||||||
вых подошвенных лоскутов. Возможны два |
длинного винта или в аппарате Илизарова) и |
||||||||||||||||
варианта формирования островковых кожно- |
накладывают швы |
на кожу. |
|
|
|
|
|
||||||||||
костных и мягкотканных комплексов тканей, |
П е р е с а д к а |
к о м п л е к с о в |
тканей |
||||||||||||||
включающих кожу подошвы: на заднем или |
п е р е д н е с р е д н е г о |
|
отдела |
стопы |
на |
||||||||||||
на переднем большеберцовых сосудистых пуч- |
п е р е д н е м б о л ь ш е б е р ц о в о м |
сосуди- |
|||||||||||||||
ках. В первом случае используют пяточно-по- |
стом |
пучке. |
Идея |
этой |
операции |
была |
|||||||||||
дошвенный комплекс тканей, во втором — ткани |
впервые высказана ВД.Владимировым в 1872 г. |
||||||||||||||||
переднесреднего отдела стопы и I—II плюсневые |
и J.Miculicz-Radecki в 1873 г. и состоит в том, |
||||||||||||||||
кости |
(рис. 32.5.4). |
|
|
что при неизлечимых заболеваниях и повреж- |
|||||||||||||
П е р е с а д к а п о д о ш в е н н о г о |
к о м п - |
дениях пяточной и таранной костей удаляют |
|||||||||||||||
лекса |
т к а н е й на |
з а д н е м |
б о л ь ш е - |
только задний отдел стопы. Пальцы, плюсну |
|||||||||||||
б е р ц о в о м |
с о с у д и с т о м пучке. Исполь- |
и часть костей предплюсны сохраняют, а их |
|||||||||||||||
зование задних большеберцовых сосудов позво- |
опил прикладывают к опилу берцовых костей. |
||||||||||||||||
ляет включить в комплекс тканей всю подо- |
После консолидации костных фрагментов боль- |
||||||||||||||||
швенную поверхность стопы. К преимуществам |
ной получает возможность ходить, опираясь на |
||||||||||||||||
этой операции относят прежде всего ее отно- |
головки плюсневых костей. Некоторые хирурги |
||||||||||||||||
сительную простоту, а также возможность |
отмечали хорошие отдаленные результаты этого |
||||||||||||||||
сохранения |
иннервации |
пересаженных тканей. |
вмешательства [2, 5]. |
|
|
|
|
|
|
|
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ДЕФЕКТЫ ТКАНЕЙ ГОЛЕНИ |
557 |
Современные возможности формирования островковых лоскутов позволяют значительно расширить масштабы этой операции и выполнять ее при ампутациях на уровне голени, у больных с поражением костей и мягких тканей пяточной области. Для формирования комплекса тканей могут быть использованы тыльные источники кровоснабжения, и в частности передняя большеберцовая артерия, переходящая в тыльную артерию стопы, а затем — в соединительную ветвь к подошвенным артериям.
Выделение крупного сосудистого пучка не представляет технических сложностей, а в комплекс тканей могут быть включены две или три плюсневые кости с обширным подошвенным лоскутом мягких тканей. Проведение данного вмешательства невозможно, если тыльная артерия стопы является ветвью малоберцовой артерии, что встречается в 4% случаев (см. также ч. II, раздел 26.3.1). Недостатком данного способа являются трудности, а иногда и невозможность сохранения иннервации перемещаемого участка кожи подошвы. Автору пока не пришлось выполнить подобную операцию, но предположительно она может иметь следующее содержание.
Техника операции. Передний большеберцовый сосудистый пучок может быть выделен до места отхождения соединительной ветви тыльной артерии стопы к подошвенной артериальной сети. Сохранение этой связи позволит включить в комплекс тканей участок подошвенной кожи любой величины. Границы комплекса тканей следует сформировать с учетом расположения I—II плюсневых костей, которые должны быть уложены на торцевую поверхность берцовых костей.
Пересадка обширного мягкотканного комплекса требует включения в него крупной подкожной вены, и в частности внутренней части тыльной венозной дуги, переходящей в большую подкожную вену. Поэтому медиальный край мягкотканного лоскута должен соответствовать медиальному краю кожного разреза, проходящего по проекционной линии тыльной артерии стопы. Кожа с подкожной жировой клетчаткой и крупными подкожными венами может быть отпрепарована медиально на небольшом протяжении, достаточном для обнажения тыльной поверхности I плюсневой кости. Целесообразно сохранить и максимальное число ветвей тыльной артерии стопы, отходящих в области первого межплюсневого промежутка.
Затем из комплекса тканей могут быть удалены латерально расположенные плюсневые кости и окончательно сформирован островковый комплекс тканей (рис. 32.5.5, б). После восстановления кровообращения через питающие лоскут сосуды и остановки кровотечения нужно оценить кровоснабжение периферических отделов комплекса тканей.
При взятии подошвенного кожно-мышеч- ного лоскута необходимо выделить медиальный
Рис. 32.5.5. Возможные границы комплекса тканей, включающего I—II плюсневые кости, выделенного на тыльном сосудистом пучке стопы и его соединительной ветви к подошвенной сосудистой сети.
а — поперечный срез стопы на уровне проксимальной трети плюсневых костей; б — границы комплекса тканей. ТАС — тыльная артерия стопы, переходящая в соединительную ветвь к подошвенным сосудистым источникам; ПВ — подкожная вена тыла стопы (объяснение в тексте).
и латеральный подошвенные нервы в проксимальном направлении так, чтобы в последующем облегчить наложение межневральных анастомозов.
Использование данного комплекса тканей требует и особой обработки костей. Прежде всего необходимо выполнить остеосинтез головок и оснований I—II плюсневых костей с помощью винтов. Малоберцовую и большеберцовую кости необходимо пересечь на одном уровне. Затем можно переместить комплекс тканей на торец культи и после размещения сосудистой ножки выполнить остеосинтез. В ходе этого этапа основания I—II плюсневых костей целесообразно расположить на торце большеберцовой кости так, чтобы не сдавливалась соединительная ветвь тыльной артерии стопы, впадающая в первый межплюсневый промежуток. Одним из вариантов данного этапа операции может быть предварительное разделение оснований I—II плюсневых костей перед выполнением остеосинтеза и перемещение соединительных сосудов из межплюсневого промежутка на подошвенную поверхность стопы (рис. 32.5.6).
После остеосинтеза плюсневых костей с костями голени хирургами останется завершить формирование мягкотканных лоскутов, сшить подошвенные нервы (медиальный и латеральный) с большеберцовым нервом и закончить операцию наложением швов на кожу (рис. 325.7).
В а р и а н т ы пересадки . Следует отметить, что размещение в ране длинного сосу- дисто-нервного пучка при пересадке островкового лоскута на торец культи является очень важным, а часто и наиболее сложным этапом операции (рис. 32.5.8). Причины этого заключаются не только в реальной опасности пару-
558 |
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ДЕФЕКТАХ ТКАНЕЙ |
Рис. 32.5.6. Схема перемещения соединительного сосудистого пучка из тыльного (а) в подошвенное (б) положение.
ТАС — тыльная артерия стопы, переходящая в соединительную ветвь к подошвенным источникам (объяснение в тексте).
Рис. 32.5.7. Схема возможного расположения плюсневых костей на торцевой поверхности берцовых костей (объяснение в тексте).
Рис. 32.5.8. Образование избытка длины задних большеберцовых сосудов при перемещении островкового подошвенного лоскута на торец культи голени (объяснение в тексте).
шений венозного оттока от тканей лоскута при сдавлении вен, но и в часто возникающем несоответствии расположения мягких тканей комплекса тканей и культи (при сопоставленных костных фрагментах). Вот почему данный способ ампутации предполагает планирование расположения лоскутов уже в ходе вмешательства.
Эти трудности устраняются при пересадке комплексов тканей с резекцией сосудистого пучка, после чего выполнение микрососудистых анастомозов позволяет легко решить проблему восстановления кровообращения в лоскуте, пересаженном в максимально удобную позицию. При этом большеберцовый и икроножный нервы могут быть сохранены и уложены между раневыми поверхностями культи и комплекса тканей.
Иногда могут возниигуть трудности с расположением в ране подкожной вены, выделенной на большом протяжении. В этом случае при положительной пробе на достаточность венозного оттока от лоскута она может быть перевязана. Если же сохранение вены необходимо для обеспечения хорошего венозного оттока, то выполняют ее резекцию с наложением венозного анастомоза при оптимальном положении концов сосуда.
Отметим, что пересадка островковых лоскутов с резекцией сосудистой ножки по своему содержанию приближается к трансплантации с той лишь существенной разницей, что сохраняется большеберцовый нерв и, следовательно, чувствительность пересаженных тканей.
Ампутации голени с пересадкой свободных подошвенных лоскутов отличаются большей технической сложностью из-за наличия этапа наложения микрососудистых анастомозов. С другой стороны, это же является и важным преимуществом данного варианта ампутации, так как фиксация пересаженных тканей возможна в максимально удобной позиции. Сшивание же крупных сосудов и нервов не представляет технических трудностей.
Данный вид ампутации является основным при травматическом отчленении на уровне голени. При этом отчлененный сегмент может быть в течение многих часов законсервирован на период стабилизации общего состояния больного. Однако и при плановых ампутациях, осуществляемых в верхней и даже в средней трети сегмента, свободная пересадка подошвенного комплекса имеет ряд преимуществ, так как устраняет необходимость размещения длин-
ного сосудистого пучка вокруг опила |
кости. |
Т е х н и к а о п е р а ц и и . Комплекс |
тканей |
выделяют на заднем большеберцовом сосудистом пучке, выделяют икроножный нерв и малую подкожную вену. Как правило, пересаживают значительный объем тканей, что предполагает формирование двух отрогов лоскута. Первый (проксимальный задневнутренний) расположен по ходу большеберцового пучка и, кроме него, может включать малую подкожную вену. Второй — дистально-подошвенный. Их