- •03.02.12 Микология
- •Оглавление
- •Глава 1. Инвазивный кандидоз (обзор литературы)
- •Глава 2 Материалы и методы исследования
- •Глава 3. Результаты собственных исследований
- •3.7 Этиология внутрибольничного инвазивного кандидоза……………………….66
- •Глава 4. Заключение…………………………………………………………………..87
- •Введение
- •Глава 1 инвазивный кандидоз (обзор литературы)
- •1.1 Современное представление о распространенности инвазивного кандидоза
- •1.1.1 Популяционные исследования
- •1.1.2 Многоцентровые исследования
- •1.2 Факторы риска развития инвазивного кандидоза
- •1.3 Этиология инвазивного кандидоза
- •1.2.1 Candida albicans
- •1.2.2 Candida не-albicans
- •1.4 Клинические проявления инвазивного кандидоза
- •1.4.1 Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз
- •1.4.2 Кандидозный перитонит
- •1.4.3 Кандидозный менингит
- •1.4.4 Кандидозный эндокардит
- •1.4.5 Кандидозный эндофтальмит, ретинит
- •1.4.6 Кандидоз почек – кандидозные нефриты
- •1.4.7 Кандидозный артрит
- •1.4.8 Поражение кожи
- •1.5 Диагностика инвазивного кандидоза
- •1.5.1 Культуральная диагностика и микроскопия
- •1.5.2 Некультуральные методы исследования
- •1.6 Противогрибковые препараты, используемые для лечения инвазивного кандидоза
- •1.6.1 Полиены
- •1.6.2 Азолы
- •1.6.3 Эхинокандины (ингибиторы синтез глюкана)
- •1.7 Противогрибковая терапия
- •1.7.1 Профилактическая терапия
- •1.7.2 Превентивное лечение
- •1.7.3 Эмпирическая терапия
- •1.7.4 Этиотропная терапия
- •1.8 Летальность больных инвазивным кандидозом
- •Глава 2 материалы и методы исследования
- •2.1 Общая характеристика исследования
- •2.2 Характеристика обследованных больных
- •2.3 Методы обследования больных
- •2.3.1 Критерии включения и исключения в исследование
- •2.3.2 Клинические исследования
- •2.3.3 Инструментальные методы обследования
- •2.3.4 Микробиологические (микологические) исследования
- •2.3.5 Определение вида Candida spp.
- •2.3.6 Определение чувствительности Candida spp.
- •2.3.7 Серологическая диагностика
- •2.3.8 Методы патоморфологического исследования
- •2.3.9 Критерии диагностики «доказанного» инвазивного кандидоза
- •2.4 Статистическая обработка результатов
- •Глава 3 результаты собственных исследований
- •3.1 Характеристика обследованных больных внутрибольничным инвазивным кандидозом
- •3.2 Частота внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.3 Фоновые заболевания у больных внутрибольничным инвазивным кандидозом
- •3.4 Факторы риска развития внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.4.1 Применение внутрисосудистых катетеров
- •3.4.1 Применение антибактериальной терапии
- •3.4.2 Использование искусственной вентиляции легких
- •3.4.3 Оперативные вмешательства
- •3.4.4 Дополнительные факторы риска
- •3.5 Клиническо – лабораторные проявления внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.5.1 Клинические проявления
- •3.5.2 Лабораторные проявления
- •3.5.3 Выявление очагов диссеминации
- •3.6 Диагностика внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.7 Этиология внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.8 Чувствительность возбудителей инвазивного кандидоза к антимикотическим препаратам (clsi m27-a3)
- •3.9 Лечение внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.9 Оценка выживаемости больных внутрибольничным инвазивным кандидозом
- •3.9.1 Определение выживаемости методом Каплан - Мейера
- •3.9.2 Комплексный анализ суммарного балла благоприятного исхода
- •1 Умершие
- •3.11 Алгоритм диагностики и лечения инвазивного кандидоза
- •3.11 Описание клинических случаев инвазивного кандидоза
- •30 Ноября 2012 г. Впервые консультирован гематологом локб. 04 декабря
- •13 Декабря 2012 г. Больной переведен в отделение онкогематологии-1
- •Глава 4. Заключение
- •Выводы:
- •Список литературы
- •1. Аравийский, р. А. Диагностика микозов. Пособие для врачей. / р. А.
- •4. Гепатолиенальный и ренальный кандидоз в детской гематологии/ л. В.
- •6. Кауфман, Кэрол а. Атлас грибковых заболеваний / под ред. Кэрол а.
- •8. Климко, н. Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей / н. Н.
- •37.Bille, j. New nonculture-based methods for the diagnosis of invasive candidiasis / j.
- •41.Blot, s. Management of invasive candidiasis in critically ill patients / s. Blot, k.
- •42.Bouza, e. Epidemiology of candidemia in intensive care units / e. Bouza, p. Muñoz
- •134. Incidence, risk factors, and predictors of outcome of candidemia. Survey in 2
- •143. Lass–Flörl, c. The changing face of epidemiology of invasive fungal disease in
1.1.2 Многоцентровые исследования
Количество общепопуляционных исследований ограничено, но есть дан- ные многоцентровых исследований. Многоцентровые исследования отличаются от общепопуляционных тем, что частоту случаев рассчитывают не на популяцию в целом, а на количество госпитализированных в данные стационары.
Согласно национальной статистике с 1996 – 2003 гг. частота ИК в стацио- нарах США составляет 19-24 случаев на 1000 госпитализированных [48]
В Испании было проведено два многоцентровых эпидемиологических иссле- дования в многопрофильных стационарах с 2008-2009 гг. и 2009-2010 гг. Согласно результатам этих исследований частота ИК в 2008-2009 гг. составля- ла 1,09 на 1000 госпитализированных, в 2009-2010 гг. - 0,92 на 1000 госпитализи- рованных [66, 83].
В Италии зарегистрировано увеличение числа случаев ИК более чем в 3 раза за 10 лет. В 1997-1999 г. частота составляла 0,38 на 1000 госпитализированных в
2009 г. - 1,19 случаях на 1000 поступивших в стационар пациентов [181].
В 2008 – 2010 гг. было проведено исследование, посвященное изучению ИК, в 7 странах, в которых средняя частота ИК составила 1,18 / 1000 госпитализиро- ванных. Самый высокий уровень заболеваемости отмечен в Аргентине – 1,95 на
1000 госпитализированных, на втором месте Венесуэла - 1,72 на 1000, в Бразилии частота – 1,38 на 1000, в Гондурасе и Эквадоре частота ИК составляла 0,90 / 1000 госпитализированных, а в Чили – 0,33 на 1000 [8].
В России, как и многих других странах, распространенность внутрибольнич- ного ИК изучена недостаточно. В нашей стране была исследована только частота кандидемии и острого диссеминированного кандидоза (ОДК) в ОРИТ отдельных стационаров. Другие клинические варианты ИК изучены не были. Ранее не изуча- ли частоту ИК в многопрофильном стационаре. Все это не давало четкого пред- ставления о распространенности ИК в целом. Многоцентровых исследований по- священных изучению ИК в России не проводили. Данные о распространенности внутрибольничного ИК до настоящего времени оставались неизвестны.
1.2 Факторы риска развития инвазивного кандидоза
Факторы риска ИК могут быть условно разделены на две группы: факторы, связанные с оказанием медицинской помощи и факторы, связанные с состоянием здоровья самого пациента. Факторы, связанные с оказанием медицинской помощи
– это использование различных катетеров, парентерального питания, хирургиче- ских вмешательств, а также использование антибактериальных препара- тов. Главные факторы риска, связанные с состоянием здоровья самого пациента – это иммунодефицитные состояния, нейтропения, возраст и ухудшающееся клини- ческое состояние больного из-за основного заболевания [1 , 78 , 75, 85]. Наиболее значимые факторы риска, связаны с оказанием медицинской помощи – это дли- тельная госпитализация или пребывание в ОРИТ [48]. Длительное пребывание в ОРИТ, в свою очередь, включает дополнительные факторы риска, такие как инва- зивные вмешательства и колонизации Candida spp. В последние годы показано, что более важно наличие или отсутствие колонизации, чем число колонизирован- ных областей [23, 22]. Однако выявление поверхностной колонизации только один из факторов риска и не может быть расценен, как индикатор ИК, в то же время, отсутствие Candida-колонизации можно расценить в пользу исключения диагноза ИК [23, 22].
В литературе не мало, исследований, направленных на определение факторов риска кандидемии у пациентов ОРИТ. Во Франции Leroy и др. провели исследо- вание в 180 ОРИТ и выделили следующее факторы риска ИК: хирургические вмешательства, ИВЛ, длительный прием антибактериальных препаратов, нейтро- пению, онкологические и гематологические заболевания [20]. В другом исследо- вании с помощью многофакторного анализа логистической регрессии были выде- лены наиболее значимыми факторы риска у больных кандидемией – длительное пребывание в стационаре, наличие ЦВК, полное парентеральное питание и хро- ническая почечная недостаточность [133].
В связи с увеличением числа случаев ИК, вызванных Candida не-albicans ви- дами потребовало более внимательного рассмотрения факторов риска. Исследо-
вание, проведенное в Греции с 2001 - 2005 гг. показало, что независимыми факто- рами риска для развития ИК, обусловленного Candida не-albicans видами являют- ся применение глюкортикостероидов, наличие ЦВК и кандидурия [198]. Подобное исследование, проведенное в США с 1995 по 2005 гг. выявили важные факторы риска развития кандидемии – прием флуконазола в анамнезе и наличие ЦВК [146]. Национальное проспективное исследование в Австралии, проведенное в 2001-2005 гг. в 50 ОРИТ, выявил следующие значимые факторы риска развития Candida не-albicans инфекции: назначение системных противо- грибковых препаратов в анамнезе, хирургические вмешательства на органах ЖКТ, старший возраст, и внутривенное употребление наркотиков [42].
Таким образом, основными факторами риска развития ИК являются перене- сенные операции на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), перитонит, ожоги, использование антибиотиков широкого спектра действия, ЦВК и другие инвазивные устройства, парентеральное питание, длительная ИВЛ, гемо- и пери- тониальный диализы, длительное пребывание в ОРИТ и тяжелая степень тяжести состояния больного, согласно APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation – шкала оценки острых и хронических функциональных изменений) - [191, 29, 190, 72]. Кроме того, важным фактором риска для развития микотиче- ской инфекции является поверхностная колонизация грибами Candida spp.[72,
201].
Выявление факторов риска один из ключевых моментов ранней диагностики ИК и своевременного назначения лечения. В отечественной литературе описаны лишь единичные факторы риска для кандидемии и ОДК в ОРИТ. Многоцентро- вых исследований на выявления факторов риска ИК у пациентов многопрофиль- ных стационаров в России до настоящего времени не проводили. Нет данных комплексной оценки факторов риска для прогнозирования выживаемости.