- •03.02.12 Микология
- •Оглавление
- •Глава 1. Инвазивный кандидоз (обзор литературы)
- •Глава 2 Материалы и методы исследования
- •Глава 3. Результаты собственных исследований
- •3.7 Этиология внутрибольничного инвазивного кандидоза……………………….66
- •Глава 4. Заключение…………………………………………………………………..87
- •Введение
- •Глава 1 инвазивный кандидоз (обзор литературы)
- •1.1 Современное представление о распространенности инвазивного кандидоза
- •1.1.1 Популяционные исследования
- •1.1.2 Многоцентровые исследования
- •1.2 Факторы риска развития инвазивного кандидоза
- •1.3 Этиология инвазивного кандидоза
- •1.2.1 Candida albicans
- •1.2.2 Candida не-albicans
- •1.4 Клинические проявления инвазивного кандидоза
- •1.4.1 Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз
- •1.4.2 Кандидозный перитонит
- •1.4.3 Кандидозный менингит
- •1.4.4 Кандидозный эндокардит
- •1.4.5 Кандидозный эндофтальмит, ретинит
- •1.4.6 Кандидоз почек – кандидозные нефриты
- •1.4.7 Кандидозный артрит
- •1.4.8 Поражение кожи
- •1.5 Диагностика инвазивного кандидоза
- •1.5.1 Культуральная диагностика и микроскопия
- •1.5.2 Некультуральные методы исследования
- •1.6 Противогрибковые препараты, используемые для лечения инвазивного кандидоза
- •1.6.1 Полиены
- •1.6.2 Азолы
- •1.6.3 Эхинокандины (ингибиторы синтез глюкана)
- •1.7 Противогрибковая терапия
- •1.7.1 Профилактическая терапия
- •1.7.2 Превентивное лечение
- •1.7.3 Эмпирическая терапия
- •1.7.4 Этиотропная терапия
- •1.8 Летальность больных инвазивным кандидозом
- •Глава 2 материалы и методы исследования
- •2.1 Общая характеристика исследования
- •2.2 Характеристика обследованных больных
- •2.3 Методы обследования больных
- •2.3.1 Критерии включения и исключения в исследование
- •2.3.2 Клинические исследования
- •2.3.3 Инструментальные методы обследования
- •2.3.4 Микробиологические (микологические) исследования
- •2.3.5 Определение вида Candida spp.
- •2.3.6 Определение чувствительности Candida spp.
- •2.3.7 Серологическая диагностика
- •2.3.8 Методы патоморфологического исследования
- •2.3.9 Критерии диагностики «доказанного» инвазивного кандидоза
- •2.4 Статистическая обработка результатов
- •Глава 3 результаты собственных исследований
- •3.1 Характеристика обследованных больных внутрибольничным инвазивным кандидозом
- •3.2 Частота внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.3 Фоновые заболевания у больных внутрибольничным инвазивным кандидозом
- •3.4 Факторы риска развития внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.4.1 Применение внутрисосудистых катетеров
- •3.4.1 Применение антибактериальной терапии
- •3.4.2 Использование искусственной вентиляции легких
- •3.4.3 Оперативные вмешательства
- •3.4.4 Дополнительные факторы риска
- •3.5 Клиническо – лабораторные проявления внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.5.1 Клинические проявления
- •3.5.2 Лабораторные проявления
- •3.5.3 Выявление очагов диссеминации
- •3.6 Диагностика внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.7 Этиология внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.8 Чувствительность возбудителей инвазивного кандидоза к антимикотическим препаратам (clsi m27-a3)
- •3.9 Лечение внутрибольничного инвазивного кандидоза
- •3.9 Оценка выживаемости больных внутрибольничным инвазивным кандидозом
- •3.9.1 Определение выживаемости методом Каплан - Мейера
- •3.9.2 Комплексный анализ суммарного балла благоприятного исхода
- •1 Умершие
- •3.11 Алгоритм диагностики и лечения инвазивного кандидоза
- •3.11 Описание клинических случаев инвазивного кандидоза
- •30 Ноября 2012 г. Впервые консультирован гематологом локб. 04 декабря
- •13 Декабря 2012 г. Больной переведен в отделение онкогематологии-1
- •Глава 4. Заключение
- •Выводы:
- •Список литературы
- •1. Аравийский, р. А. Диагностика микозов. Пособие для врачей. / р. А.
- •4. Гепатолиенальный и ренальный кандидоз в детской гематологии/ л. В.
- •6. Кауфман, Кэрол а. Атлас грибковых заболеваний / под ред. Кэрол а.
- •8. Климко, н. Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей / н. Н.
- •37.Bille, j. New nonculture-based methods for the diagnosis of invasive candidiasis / j.
- •41.Blot, s. Management of invasive candidiasis in critically ill patients / s. Blot, k.
- •42.Bouza, e. Epidemiology of candidemia in intensive care units / e. Bouza, p. Muñoz
- •134. Incidence, risk factors, and predictors of outcome of candidemia. Survey in 2
- •143. Lass–Flörl, c. The changing face of epidemiology of invasive fungal disease in
3.5 Клиническо – лабораторные проявления внутрибольничного инвазивного кандидоза
Исследование показало, что основным вариантом ИК является кандидемия (81%). Вторым по частоте встречаемости является кандидозный перитонит (17%). Другие варианты ИК встречаются значительно реже. Тем не менее, нами были выявлены поражение кожи (3%), ЦНС (3%), эндокарда (1%), органов зрения (1%), почек (1%) и суставов (1%).
3.5.1 Клинические проявления
Клинические проявления внутрибольничного ИК оказались неспецифичны. Основным проявлением ИК была тяжесть состояния больных по шкале
APACHE II (7 до 32 баллов, медиана –13) у 152 пациентов (63%). Тяжелое состо- яние по современным методам оценки было характерным признаком для обеих исследуемых групп (71% vs. 18%).
В ходе исследования повышение температуры тела >38,50C зафиксировано
только у 100 пациентов (42 %), снижение температуры ниже 36,00C у 15 пациен- тов (5%). Выраженную гипертермию наблюдали у 35 пациентов хирургического и у 65 терапевтического профилей (15% vs. 26%), выраженную гипертермию – у 11 и четырех пациентов соответственно (5% vs. 6%).
Жалобы на боли в животе предъявляли 82 пациента (34%), свойственные в подавляющем большинстве пациентам хирургических отделений.
Дыхательная недостаточность была выявлена у 71 пациентов (29%) и рас- пределялась примерно в равных долях среди пациентов хирургического и тера- певтического профилей у 51 и 20 пациентов соответственно (30% vs. 28%).
ДВС синдром был выявлен у 27 пациентов (11%). У хирургических пациен- тов ДВС синдром развивался чаще статистической разницы не получено, но от- мечается тенденция (13% vs. 6%).
Исследование показало отсутствие каких-либо специфических клинических признаков ИК. Основным проявлением была тяжесть состояния по шкале APACHE II ≥ 13. Фебрильная лихорадка, рефрактерная к приему антибактериаль- ных препаратов, была выявлена менее чем у половины пациентов.
3.5.2 Лабораторные проявления
В ходе исследования, при анализе клинических и биохимических показате- лей периферической крови выявлены следующие изменения – повышение лейко- цитов > 9,0 х 109/л, снижение нейтрофилов < 1500/мкл и тромбоцитов < 150 х
109/л, повышение уровней креатинина > 115 мкмоль/л и общего билирубина >
21,0 мкмоль/л (таблица 4).
Таблица 4 – Изменения лабораторных показателей при внутрибольничном инва- зивном кандидозе
Лабораторные показатели |
абсолютные |
% |
лейкоцитов > 9,0 х 109/л |
166 |
72 |
нейтрофилов < 1500/мкл |
12 |
5 |
тромбоцитопения < 150 х 109/л |
90 |
37 |
креатинин > 115 мкмоль/л |
136 |
56 |
общий билирубин > 21,0 мкмоль/л |
78 |
35 |
Нами проанализированы изменения лабораторных показателей крови для терапевтических и хирургических пациентов (таблица 5).
Таблица 5 – Изменения лабораторных показателей пациентов хирургического и
терапевтического профиля
возбудитель |
хирургические от- деления |
терапевтические отделения |
всего: |
||
n |
% |
n |
% |
n |
|
лейкоцитов > 9,0 х 109/л |
119 |
69 |
47 |
66 |
166 |
нейтрофилов < 1500/мкл |
2 |
1 |
10 |
14 |
12 |
снижение тромбоцитов |
57 |
33 |
33 |
46 |
90 |
< 150 х 109/л |
26 |
15 |
14 |
19 |
40 |
< 100 х 109/л |
25 |
14 |
10 |
14 |
35 |
< 50 х 109/л |
3 |
2 |
4 |
6 |
7 |
< 20 х 109/л |
3 |
2 |
5 |
7 |
8 |
повышение креа- тинина* |
80 |
46 |
56 |
78 |
136 |
115 – 170 мкмоль/л |
42 |
24 |
24 |
34 |
66 |
171 – 299 мкмоль/л |
16 |
9 |
9 |
40 |
25 |
300 – 440 мкмоль/л |
16 |
9 |
12 |
17 |
28 |
>440 мкмоль/л |
6 |
4 |
11 |
15 |
17 |
повышение били- рубина* |
63 |
36 |
15 |
21 |
78 |
21 – 32 мкмоль/л |
40 |
23 |
13 |
18 |
53 |
33 – 101 мкмоль/л |
18 |
10 |
1 |
0,5 |
19 |
102 – 200 мкмоль/л |
4 |
2 |
0 |
|
4 |
>200 мкмоль/л |
1 |
0,5 |
1 |
0,5 |
2 |
Примечание: *р<0,05
Полученные данные не позволяют провести дифференциальную диагности- ку между внутрибольничным ИК и другой тяжелой бактериальной патологией.