- •Список сокращений
- •Глава 1. Физические основы действия лазерного излучения
- •1.1. Что такое свет
- •1.2. Что такое лазерное излучение
- •1.3. Лазеры в дерматокосметологии
- •1.4. Принцип работы лазеров
- •1.5. Основные характеристики лазерного излучения
- •1.6. Основные параметры лазерного излучения
- •1.6.1. Длина волны генерируемого излучения
- •1.6.2. Плотность энергии (флюенс) и мощность
- •1.6.5. Источник излучения (виды лазеров)
- •Глава 2. Взаимодействие лазерного излучения с кожей
- •2.1. Мишени лазерного воздействия
- •2.2. Механизмы лазерного воздействия
- •2.3. Селективный фототермолиз
- •2.4. Неселективный фототермолиз
- •2.4.1. Лазерная шлифовка
- •2.4.2. Фракционный фототермолиз
- •Глава 3. Интенсивный импульсный свет (IPL)
- •Глава 4. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ)
- •Глава 5. Фотодинамическая терапия (ФДТ)
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 1. Лазерное омоложение
- •1.1. Как работают лазеры для омоложения кожи
- •1.2. Особенности аблятивного и неаблятивного фракционного омоложения
- •1.3. Важные параметры лазерного омоложения
- •1.4. Аппараты для лазерного омоложения
- •1.5. Фотоомоложение
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 2. Лазеры и удаление образований кожи
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 3. Лазеры и сосудистые дефекты
- •3.1. Диагностика сосудистого поражения кожи
- •3.2. Как работают сосудистые лазеры и IPL
- •3.3. Важные параметры сосудистых лазеров
- •3.4. Аппараты для лечения сосудистой патологии
- •3.5. Факторы, влияющие на результаты лазерного лечения сосудистой патологии
- •3.6. Практические рекомендации
- •3.7. Рекомендации по лазерному лечению отдельных видов сосудистой патологии
- •3.8. Лазеры и розацеа
- •3.8.1. Алгоритм лечения розацеа
- •3.8.2. Коррекция сосудистых образований
- •3.8.3. Коррекция соединительной ткани
- •3.8.4. Лазеры, применяемые для ремоделирования ткани
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 4. Лазеры и пигментные дефекты
- •4.1. Диагностика пигментного поражения кожи
- •4.2. Как работают пигментные лазеры и IPL
- •4.3. Аппараты для лечения пигментной патологии
- •4.4. Эффективность лазерной терапии пигментной патологии
- •4.5. Лазерная коррекция гипопигментации
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 5. Лазеры и рубцы
- •5.1. Диагностика рубцовых изменений
- •5.2. Как работают лазеры в случае коррекции рубцов
- •5.3. Аппараты для коррекции рубцов
- •5.3.1. Лазерная коагуляция сосудов
- •5.3.2. Лазерная шлифовка
- •5.3.3. Фракционный фототермолиз
- •5.3.4. Лазерное удаление гиперпигментации
- •5.4. Алгоритм лазерной коррекции рубцов
- •5.5. Когда начинать коррекцию свежих рубцов?
- •5.6. Комплексный подход к коррекции рубцов
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 6. Лазеры, акне и другие дерматозы
- •6.1. Как работают лазеры и IPL при акне
- •6.2. Аппараты для терапии акне
- •6.3. Лазеры и ретиноиды при акне
- •6.4. Некоторые особенности применения лазеров при псориазе
- •6.5. Лазерное лечение онихомикоза
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 7. Лазерное удаление татуировок
- •7.1. Как работают лазеры для удаления татуировок
- •7.2. Аппараты для удаления татуировок
- •7.3. Параметры, влияющие на эффективность лазерного удаления татуировки
- •7.4. Факторы, осложняющие лазерное удаление татуировки
- •7.5. Факторы, ограничивающие лазерное удаление татуировки
- •7.6. Уход за областью татуировки после обработки
- •7.7. Осложнения при лазерном удалении татуировок
- •7.8. Что сделано для модернизации лазерного удаления татуировок
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 8. Лазерная и фотоэпиляция
- •8.1. Как работает лазерная и фотоэпиляция
- •8.2. Важные особенности волос и кожи при эпиляции
- •8.3. Важные параметры лазеров и IPL-устройств для эпиляции
- •8.4. Аппараты для лазерной и фотоэпиляции
- •8.4.1. Лазерная эпиляция
- •8.4.2. Широкополосная импульсная фотоэпиляция
- •8.5. Гормональный фон при лазерной и фотоэпиляции
- •8.5.1. Гирсутизм
- •8.5.2. Гиперпролактинемия
- •8.6. Противопоказания к проведению лазерной и фотоэпиляции
- •8.7. Побочные эффекты лазерной и фотоэпиляции
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 9. Лазерный липолиз
- •9.1. Инвазивный лазерный липолиз
- •9.2. Неинвазивный лазерный липолиз
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 10. Трансдермальная лазерная доставка
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 11. Лазеры и филлеры
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 12. Осложнения лазерных процедур
- •12.1. Ошибки, допущенные при отборе пациентов на лазерные процедуры
- •12.2. Неправильный выбор оборудования
- •12.3. Некорректные параметры лазерного излучения
- •12.4. Нарушение протокола процедуры
- •12.5. Неадекватный постпроцедурный уход
- •12.6. Индивидуальная реакция пациента на лазерное излучение
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 1. Безопасность лазеров
- •1.1. Как обеспечить безопасную работу с лазерами
- •1.2. Общие меры предосторожности при работе с лазерами
- •1.3. Дополнительные меры предосторожности при выполнении лазерных процедур
- •1.3.1. Фракционный лазерный термолиз, лазерная шлифовка
- •1.3.2. Лазерная коагуляция сосудов
- •1.3.3. Карбоновый пилинг
- •1.3.4. Фотодинамическая терапия
- •1.3.5. Лазерное удаление татуировок и перманентного макияжа
- •1.4. Основы оказания первой помощи
- •1.5. Об осторожности в выборе оборудования
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 2. Выбор лазеров в клинику
- •2.1. Области применения лазеров в дерматокосметологии
- •2.2. На что нужно обращать внимание при выборе лазерного оборудования
- •2.3. Салоны красоты, СПА/велнес-центры, небольшие косметологические центры
- •2.4. Небольшие медицинские косметологические центры
- •2.5. Медицинские косметологические центры среднего размера
- •2.7. Центр экспертного класса
- •2.8. Проблемы лазерной практики
- •2.9. Оптимизация работы лазерных центров
- •Источники и рекомендуемая литература
8.4. Аппараты для лазерной и фотоэпиляции
8.4.1. Лазерная эпиляция
Лазерный луч с высокой плотностью излучения способен произвести значительный местный тепловой эффект, который сопровождается реактивной коагуляцией фолликулярной зоны, вапоризацией (выпаривание) и карбонизацией (обугливание) окружающих фолликул тканей. Проще говоря, фолликул сжигается, высушивается и обугливается. Специальное компьютерное обеспечение лазерных установок позволяет добиться точно направленного селективного действия, так что все указанные эффекты проходят только в области волосяного фолликула. Помимо теплового, свет производит другие эффекты (фотоэлектрический, биостимулирующий и т.д.), однако при высокой мощности источника излучения тепловые эффекты преобладают.
Разрушение волосяного фолликула с помощью лазерного луча возможно только в том случае, если на пути луча есть какой-либо хромофор, поглощающий излучение в красном диапазоне (именно оно глубже всего проникает в кожу) и сосредоточенный преимущественно в волосе. В коже хромофором является меланин, содержание которого в волосяном стержне очень высоко. В противном случае происходит спонтанная дезактивация луча (иными словами, он просто рассеивается). Вместо меланина можно выбрать какой-нибудь экзогенный хромофор (краситель), который будет избирательно прокрашивать волос.
Наиболее подходящее для эпиляции излучение дают рубиновый, александритовый, диодный и неодимовый (Nd:YAG) лазеры.
Рубиновый лазер появился на рынке лазерной эпиляции первым (кстати, в Америке именно он — пока единственный — имеет разрешающий сертификат, выданный FDA). Он генерирует красное излучение с длиной волны 694 нм, производя световые импульсы длительностью около 3 мс и обеспечивая поток энергии до 40–60 Дж/см2. Частота следования импульсов — 1 Гц, то есть это относительно медленно действующий лазер. Так как мишенью здесь является исключительно меланин волосяного фолликула (гемоглобин при данной длине волны поглощает слабо), лазер нельзя применять при загорелой коже: во-первых, его энергия будет рассеиваться, во-вторых, высок риск повреждения мягких тканей. Кроме того, он не «распознает» светлые волосы. Эффективность эпиляции рубиновым лазером повышается при фототипах кожи I и II по Фитцпатрику в сочетании с темными волосами. Светлые и рыжие волосы, а также волосы на загорелой коже или же на коже IV и V типов практически не удаляются. Однако иногда эпиляция не дает желаемого эффекта даже на темных волосах. В то же время рубиновый лазер является наиболее хорошо проверенным типом лазера. Именно с ним работало большинство исследователей, проводивших клинические испытания по световой эпиляции.
146 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА
Интересно, что после рубиновой эпиляции фолликул не гибнет, а переходит
вкатагенную и телогенную фазы. То есть прекращение роста волос достигается нарушением нормального цикла роста.
Александритовый лазер генерирует излучение с длиной волны 755 нм, попадая в область минимального поглощения гемоглобином и сильного — меланином. Процедуры выполняют прицельными манипулами с диаметром пучка излучения 10–14 мм. Длительность импульса — 15–30 мс, частота повторения импульсов — 5 Гц (то есть он в 5 раз быстрее рубинового лазера). Плотность энергии в импульсе —10–20 Дж/см2. Более 95% излучения александритового лазера поглощается меланином. Поглощенная энергия трансформируется в тепло, вызывая «сгорание» ствола волоса и температурное разрушение волосяной луковицы и питающего ее сосуда. Если волос находится в фазе активного роста (анагена), когда наблюдается тесная связь между питающим сосудом и ростковой зоной, после процедуры рост волоса не наблюдается. В течение 2 нед после процедуры происходит выпадение скоагулированных «корней» волос. В зависимости от зоны эпиляции повторные процедуры проводят каждые 4–8 нед. С каждой процедурой количество волос на обрабатываемой зоне уменьшается, а скорость их роста замедляется. Для получения перманентного эффекта удаления волос рекомендуется сделать минимальный курс из 5 процедур, после чего
втечение года повторить процедуру 2–3 раза для удаления оставшихся единичных волос. К сожалению, из-за конкурентного поглощения данного лазерного излучения меланином межфолликулярного эпидермиса процедуру можно проводить только на коже I–IV фототипа и с обязательным охлаждением для профилактики ожогов и дисхромии. Такая процедура до сих пор считается «золотым стандартом» для эпиляции темных волос на светлой коже.
Эпиляция с помощью неодимового лазера (1064 нм) основана на гомогенном поглощении света окси-, дезоксигемоглобином и различными белковыми структурами, которые в результате нагреваются, вызывая коагуляцию приносящего сосуда и разрушение высокодифференцированных клеток и герминативных зон волосяного фолликула. Вследствие очень низкой поглощающей способности меланина на данной длине волны (около 10%) исключается конкуренция между пигментом кожи и волос. Именно поэтому при работе неодимовым лазером со светлыми волосами не происходит сгорания ствола волоса и вероятность получить осложнение в виде дисхромии значительно ниже, чем на александритовом лазере. Сегодня Nd:YAG-лазер считается аппаратом выбора для работы с темными фототипами кожи и светлыми волосами. За счет гомогенного поглощения тканями излучения при 1064 нм процедура более болезненная, по сравнению с александритовом лазером, и поэтому подходит не для всех пациентов. Эффективность эпиляции данным типом лазера довольно низкая: после однократной эпиляции через месяц вновь вырастает
Глава 8. Лазерная и фотоэпиляция |
147 |
40% волос, а через 3 мес их количество удваивается. Поэтому, особенно при работе со светлыми волосами, количество волос начинает уменьшаться только после третьей процедуры. Таким образом, обязательный курс составляет не менее 8 процедур.
Этот же лазер будет «лазером выбора» у пациентов в темными фототипа ми и загорелой кожей — опять же за счет того, что его излучение меньше поглощается меланином эпидермиса. Однако и эффективность эпиляции будет менее выраженной. При этом Nd:YAG более эффективен, чем IPL. Также было показано, что 810 нм диодный лазер более эффективен для эпиляции людей с темными фототипами по сравнению с 755 нм александритовым лазером, поскольку его излучение глубже проникает в дерму (табл. II-8-2).
Таблица II-8-2. Сравнительная характеристика эпиляции александритовым и неодимовым лазером
АЛЕКСАНДРИТОВЫЙ ЛАЗЕР (755 нм) |
НЕОДИМОВЫЙ ЛАЗЕР (1064 нм) |
|
|
«Золотой стандарт» эпиляции темных |
«Золотой стандарт» эпиляции III–IV фото- |
волос I–III фототипов кожи |
типов кожи |
|
|
Минимальный курс — от 5 процедур |
Минимальный курс — от 8 процедур |
|
|
Малоэффективен для светлых волос |
Эффективен для эпиляции волос с низ- |
|
ким содержанием меланина |
|
|
Разрушает меланин в коже |
Слабо поглощается меланином кожи |
|
|
Проникает на глубину около 3 мм, что |
Проникает на всю глубину дермы, разру- |
иногда недостаточно |
шает глубокорасположенные фолликулы |
|
|
Безболезненная процедура |
Процедура более болезненна, чем алек- |
|
сандритовая эпиляция |
|
|
Комбинированные лазерные технологии. Комбинация двух длин волн — александритового и неодимового лазера, представленная в технологии MIX, — позволяет использовать плотности энергии лазерного излучения значительно меньшего (в 2–3 раза) уровня, по сравнению с монотехнологиями, поэтому эпиляция по MIX-технологии отличается большей безопасностью и эффективностью. Излучение на 755 нм выборочно поглощается в меланине волоса, вызывая его коагуляцию, но без значительных повреждений ростковой зоны и питающих сосудов, так как плотности подаваемой энергии недостаточно. При одновременном использовании излучений 755 и 1064 нм к явлениям гомогенного фототермолиза добавляется селективное поглощение световой энергии коагулированными тканями. Таким образом, Nd:YAG прицельно работает по тканям, «помеченным» александритовым лазером. Поскольку коагулированный стержень волоса имеет сильный коэффициент поглощения в широком спектре, плотность энергии вспышки неодимового лазера может быть значительно ниже, чем при его отдельном применении. Эпиляция MIX-технологией на сегодняш-
148 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА
ний день реализуется только лазерной системой Duetto (Quanta Systems, Италия).
Диодный лазер генерирует невидимый свет на длине волны 800–810 нм в ближнем ИК-спектре, то есть также в области сильного поглощения меланином. Длительность импульса — от 5 до 30 мс, частота — 1 Гц, поток энергии на ткани — 10–40 Дж/см2 в лазерном пятне диаметром 9 мм. Диодный лазер, как и рубиновый, не может обеспечить эффективную эпиляцию седых и рыжих волос, равно как и волос на загорелой коже. Однако диодные лазеры на сегодняшний день считаются оптимальными по соотношению эффективность/безопасность в остальных случаях и могут использоваться на коже всех фототипов. Кроме того, имеются интересные технологии диодных лазеров, например, аппарат LightSheer DUET (Lumenis, США), в рабочей насадке которого лазерное излучение сочетается с вакуумным воздействием. Насадка имеет форму купола и соединена с вакуумным насосом, который, включаясь, создает отрицательное давление, и кожа приподнимается, приближаясь к излучающим элементам. Благодаря этому:
1)уменьшается дистанция между фолликулами и излучателем;
2)растягивается эпидермис — плотность меланина в нем уменьшается, следовательно, прилегающая к фолликулу кожа нагревается в меньшей степени и падает риск ее термического повреждения;
3)происходит частичное пережимание кровеносных сосудов — концентрация гемоглобина в зоне воздействия уменьшается;
4)уменьшается рассеяние света за счет большего размера пятна и наличия отражающих поверхностей (внутри «купол» покрыт специальным покрытием);
5)уменьшаются болевые ощущения — за счет отвлекающего воздействия отрицательного давления на тактильные рецепторы происходит блокада нейросинаптического «переключателя» в спинном мозге, передающего болевой импульс в мозг (согласно теории «входных ворот»
боли).
Таким образом, в участке кожи, расположенном под «куполом», при включении вакуумного насоса происходит значительное уменьшение количества конкурентных хромофоров за счет уменьшения плотности меланина и концентрации гемоглобина. Это обстоятельство наряду с приближением фолликулов к излучателю позволяет уменьшить поток энергии до порядка 12 Дж/см2 вместо обычных 30–40 Дж/см2, что гарантирует высокий уровень безопасности и обеспечивает максимальную эффективность (волосы удаляются навсегда за 3–4 процедуры). При этом размер пятна достаточно большой, что удобно для обработки обширных участков тела. А это означает, что времени на процедуру требуется меньше (в среднем время обработки уменьшается на 60%). Возникающий эффект обезболивания делает процедуру комфортной и легко переносимой без использования местной анестезии.
150 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА