- •Список сокращений
- •Глава 1. Физические основы действия лазерного излучения
- •1.1. Что такое свет
- •1.2. Что такое лазерное излучение
- •1.3. Лазеры в дерматокосметологии
- •1.4. Принцип работы лазеров
- •1.5. Основные характеристики лазерного излучения
- •1.6. Основные параметры лазерного излучения
- •1.6.1. Длина волны генерируемого излучения
- •1.6.2. Плотность энергии (флюенс) и мощность
- •1.6.5. Источник излучения (виды лазеров)
- •Глава 2. Взаимодействие лазерного излучения с кожей
- •2.1. Мишени лазерного воздействия
- •2.2. Механизмы лазерного воздействия
- •2.3. Селективный фототермолиз
- •2.4. Неселективный фототермолиз
- •2.4.1. Лазерная шлифовка
- •2.4.2. Фракционный фототермолиз
- •Глава 3. Интенсивный импульсный свет (IPL)
- •Глава 4. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ)
- •Глава 5. Фотодинамическая терапия (ФДТ)
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 1. Лазерное омоложение
- •1.1. Как работают лазеры для омоложения кожи
- •1.2. Особенности аблятивного и неаблятивного фракционного омоложения
- •1.3. Важные параметры лазерного омоложения
- •1.4. Аппараты для лазерного омоложения
- •1.5. Фотоомоложение
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 2. Лазеры и удаление образований кожи
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 3. Лазеры и сосудистые дефекты
- •3.1. Диагностика сосудистого поражения кожи
- •3.2. Как работают сосудистые лазеры и IPL
- •3.3. Важные параметры сосудистых лазеров
- •3.4. Аппараты для лечения сосудистой патологии
- •3.5. Факторы, влияющие на результаты лазерного лечения сосудистой патологии
- •3.6. Практические рекомендации
- •3.7. Рекомендации по лазерному лечению отдельных видов сосудистой патологии
- •3.8. Лазеры и розацеа
- •3.8.1. Алгоритм лечения розацеа
- •3.8.2. Коррекция сосудистых образований
- •3.8.3. Коррекция соединительной ткани
- •3.8.4. Лазеры, применяемые для ремоделирования ткани
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 4. Лазеры и пигментные дефекты
- •4.1. Диагностика пигментного поражения кожи
- •4.2. Как работают пигментные лазеры и IPL
- •4.3. Аппараты для лечения пигментной патологии
- •4.4. Эффективность лазерной терапии пигментной патологии
- •4.5. Лазерная коррекция гипопигментации
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 5. Лазеры и рубцы
- •5.1. Диагностика рубцовых изменений
- •5.2. Как работают лазеры в случае коррекции рубцов
- •5.3. Аппараты для коррекции рубцов
- •5.3.1. Лазерная коагуляция сосудов
- •5.3.2. Лазерная шлифовка
- •5.3.3. Фракционный фототермолиз
- •5.3.4. Лазерное удаление гиперпигментации
- •5.4. Алгоритм лазерной коррекции рубцов
- •5.5. Когда начинать коррекцию свежих рубцов?
- •5.6. Комплексный подход к коррекции рубцов
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 6. Лазеры, акне и другие дерматозы
- •6.1. Как работают лазеры и IPL при акне
- •6.2. Аппараты для терапии акне
- •6.3. Лазеры и ретиноиды при акне
- •6.4. Некоторые особенности применения лазеров при псориазе
- •6.5. Лазерное лечение онихомикоза
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 7. Лазерное удаление татуировок
- •7.1. Как работают лазеры для удаления татуировок
- •7.2. Аппараты для удаления татуировок
- •7.3. Параметры, влияющие на эффективность лазерного удаления татуировки
- •7.4. Факторы, осложняющие лазерное удаление татуировки
- •7.5. Факторы, ограничивающие лазерное удаление татуировки
- •7.6. Уход за областью татуировки после обработки
- •7.7. Осложнения при лазерном удалении татуировок
- •7.8. Что сделано для модернизации лазерного удаления татуировок
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 8. Лазерная и фотоэпиляция
- •8.1. Как работает лазерная и фотоэпиляция
- •8.2. Важные особенности волос и кожи при эпиляции
- •8.3. Важные параметры лазеров и IPL-устройств для эпиляции
- •8.4. Аппараты для лазерной и фотоэпиляции
- •8.4.1. Лазерная эпиляция
- •8.4.2. Широкополосная импульсная фотоэпиляция
- •8.5. Гормональный фон при лазерной и фотоэпиляции
- •8.5.1. Гирсутизм
- •8.5.2. Гиперпролактинемия
- •8.6. Противопоказания к проведению лазерной и фотоэпиляции
- •8.7. Побочные эффекты лазерной и фотоэпиляции
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 9. Лазерный липолиз
- •9.1. Инвазивный лазерный липолиз
- •9.2. Неинвазивный лазерный липолиз
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 10. Трансдермальная лазерная доставка
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 11. Лазеры и филлеры
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 12. Осложнения лазерных процедур
- •12.1. Ошибки, допущенные при отборе пациентов на лазерные процедуры
- •12.2. Неправильный выбор оборудования
- •12.3. Некорректные параметры лазерного излучения
- •12.4. Нарушение протокола процедуры
- •12.5. Неадекватный постпроцедурный уход
- •12.6. Индивидуальная реакция пациента на лазерное излучение
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 1. Безопасность лазеров
- •1.1. Как обеспечить безопасную работу с лазерами
- •1.2. Общие меры предосторожности при работе с лазерами
- •1.3. Дополнительные меры предосторожности при выполнении лазерных процедур
- •1.3.1. Фракционный лазерный термолиз, лазерная шлифовка
- •1.3.2. Лазерная коагуляция сосудов
- •1.3.3. Карбоновый пилинг
- •1.3.4. Фотодинамическая терапия
- •1.3.5. Лазерное удаление татуировок и перманентного макияжа
- •1.4. Основы оказания первой помощи
- •1.5. Об осторожности в выборе оборудования
- •Источники и рекомендуемая литература
- •Глава 2. Выбор лазеров в клинику
- •2.1. Области применения лазеров в дерматокосметологии
- •2.2. На что нужно обращать внимание при выборе лазерного оборудования
- •2.3. Салоны красоты, СПА/велнес-центры, небольшие косметологические центры
- •2.4. Небольшие медицинские косметологические центры
- •2.5. Медицинские косметологические центры среднего размера
- •2.7. Центр экспертного класса
- •2.8. Проблемы лазерной практики
- •2.9. Оптимизация работы лазерных центров
- •Источники и рекомендуемая литература
Глава 3
Лазеры и сосудистые дефекты
Сосудистая патология кожи является одной из наиболее распространенных причин обращения в дерматокосметологические клиники, занимая третье место после эпиляции и коррекции возрастных изменений кожи. Это обу словлено тремя факторами:
многообразие кожной сосудистой патологии;
высокая частота встречаемости;
доказанная высокая клиническая эффективность лазерных технологий. Успешность лазерной терапии сосудистой патологии зависит от разных
факторов, и во многом — от квалификации специалиста, оказывающего услугу. Врачи, работающие с сосудистыми лазерами, должны обладать компетенцией, необходимой для корректной диагностики сосудистого поражения
кожи, объяснения необходимых нюансов лечения, оценки возможных рисков терапии, а также подбора параметров лазерного воздействия и обеспечения безопасности во время процедуры.
3.1. Диагностика сосудистого поражения кожи
Сосудистая патология кожи может проявляться:
расширением сосудов (преимущественно капиллярной вазодилатацией), что ведет к увеличению кровотока;
сужением капилляров — вазоконстрикцией и, как следствие, снижением кровотока;
нарушением проницаемости сосудистой стенки, которое ведет к изменению, с одной стороны, механизмов транспорта различных компонентов крови, с другой — к увеличению экссудации плазмы и выходу форменных элементов крови в ткани дермы (диапедезу);
нарушением сосудистой реактивности, проявляющимся изменением механореактивности (дермографизма), термореактивности, нейро-
и гормональной реактивности, что может лежать в основе развития различных патологических реакций на эндогенные раздражители.
Локализация сосудистых дефектов весьма разнообразна и по глубине залегания (табл. II-3-1), и по площади — от ограниченных очагов (иногда очень мелких в пределах одной микроциркуляторной единицы, МЦЕ) до диффузных
64 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА
Таблица II-3-1. Глубина залегания различных видов сосудистой патологии кожи
УРОВЕНЬ |
ВИД ПАТОЛОГИИ |
ГЛУБИНА, мкм |
|
|
|
Субэпидер- |
Поверхностные телеангиэктазии (ТАЭ) при фото- |
40–50 |
мальный |
старении, эритема как компонент воспалительных |
70–260 |
|
заболеваний кожи, капиллярная ангиодисплазия |
|
|
(КАД, также известная как «винное пятно»), нео |
|
|
васкулогенез в рубце, атрофодермии |
|
|
|
|
Дермальный |
Глубокие вторичные ТАЭ при выраженном фото- |
460–2235 |
|
старении, возрастные ТАЭ, ТАЭ при розацеа, |
|
|
коллагенозах, васкулиты, КАД, вишневая и паукоо- |
|
|
бразная ангиомы, рубцы |
|
|
|
|
Субдермаль- |
Венулоэктазы, ангиомы, гемангиомы, гипертрофи- |
1560–4000 |
ный |
рованные КАД, артериовенозные мальформации, |
|
|
венозные мальформации |
|
|
|
|
Подкожный |
Гемангиома, артериовенозная мальформация, |
1800–4750 |
|
венозная мальформация, ретикулярный варикоз, |
и глубже |
|
патология подкожной венозной системы |
|
|
|
|
и даже генерализованных, занимающих значительные площади или почти весь кожный покров.
Важно понимать, что правильный диагноз — основа успешной терапии.
Значительное число пациентов с врожденными сосудистыми аномалиями (vascular birthmark) получают неэффективное и потенциально опасное лечение, основанное на неправильном диагнозе. Для определения точного характера сосудистой патологии необходим сбор подробного анамнеза и тщательное обследование пациентов.
Согласно шкале рекомендаций GRADE, большинство врожденных и приобретенных сосудистых поражений кожи имеют класс 1А в отношении лазерной терапии. Рекомендации класса 1А являются «вескими», имеют значимую доказательную базу и должны применяться к большинству пациентов в большинстве случаев. Клиницисты должны следовать этим рекомендациям, если нет четкого и убедительного обоснования альтернативного подхода.
В настоящее время лазерная терапия может применяться при следующих сосудистых дефектах:
1)сосудистые пороки развития:
врожденные сосудистые опухоли (разные формы инфантильных гемангиом, врожденные гемангиомы, пиогенная гранулема, ангиокератома);
сосудистые мальформации (капиллярная мальформация («винное пятно») — как отдельная патология, так и ассоциированная с другими аномалиями (синдром Штурге — Вебера, Клиппеля — Треноне и др.), телеангиэктазии (ТАЭ), nevus simplex, венозные мальформации);
Глава 3. Лазеры и сосудистые дефекты |
65 |
2)приобретенные сосудистые поражения кожи:
лицевые ТАЭ;
розацеа;
паукообразная ангиома;
венозная ангиома;
вишневая ангиома;
сенильная ангиома;
пойкилодерма Киватта;
пиогенная гранулема;
ангиофиброма;
кожные поражения при саркоме Капоши;
ТАЭ нижних конечностей;
красные и гипертрофические рубцы;
вирусные бородавки;
«свежие» красные растяжки;
воспалительный линейный веррукозный эпидермальный невус;
акне;
псориаз.
Использование лазеров в случае артериальных пороков развития не рекомендуется, поскольку имеет низкую доказательную базу (класс 1С по шкале GRADE).
3.2. Как работают сосудистые лазеры и IPL
Мишенью при лечении сосудистой патологии является гемоглобин эритроцитов, который находится в многочисленных расширенных сосудах дермы. Поглощая лазерное излучение, гемоглобин нагревается, а также нагреваются стенки сосуда, что приводит к их коагуляции (фототермический эффект) или разрыву (фотомеханический эффект).
Фотомеханический эффект формируется при передаче хромофору большого количества энергии за короткий промежуток времени. Происходит т.н. фотодинамический удар, приводящий к разрыву сосуда и выходу его содержимого в ткани — т.е. образованию пурпуры, петехий, синяков.
Фототермический эффект возникает при более медленном нагреве мишени (более длинный импульс) с постепенным склеиванием (коагуляцией) сосуда. Кровь, подвергшаяся фотокоагуляции, образует тепловой коагулят — аморфное скопление поврежденных и агглютинированных эритроцитов и компонентов плазмы, которыми в дальнейшем закупоривается сосудистый просвет. Гистологически отмечается избирательное повреждение сосуда с тромбозом, некрозом стенки сосуда и периваскулярным повреждением коллагена с относительно небольшим тепловым повреждением эпидермиса и дермы.
66 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА
Поскольку IPL-устройства испускают широкий диапазон длин волн, которые поглощаются различными хромофорами кожи, то большую часть этой энергии абсорбируют поверхностные мишени, такие как пигмент и расширенные сосуды. Для того чтобы нагреть более глубокие объекты, должны быть использованы более высокие энергетические параметры, которые повышают риск возникновения ожогов и других осложнений: гипер- и гипопигментации, рубцов.
3.3. Важные параметры сосудистых лазеров
Длина волны
Независимо от вида сосудистых поражений (артериального, венозного или капиллярного происхождения) основной мишенью для лазерного воздействия остается гемоглобин (рис. II-3-1):
в случае мелких поверхностных сосудов (преимущественно на лице и шее) мишенью является оксигемоглобин, имеющий максимальный пик поглощения 542 нм (пик а) и 577 нм (пик b);
сосуды на ногах обычно расположены глубже и содержат больше дезоксигемоглобина — в этом случае используется излучение с длиной волны от 800 до 1200 нм;
для лазерной терапии мальформаций посткапиллярных венул, таких как «винные пятна», используется излучение с длиной волны 630–780 нм.
( -1 -1)
106
HbO2
Hb
105
104
103
|
|
|
|
|
|
|
Рис. II-3-1. Кри- |
|
|
|
|
|
|
|
вые абсорбции |
102 |
|
|
|
|
|
|
оксигемоглобина |
|
|
|
|
|
|
1000 (HbO2) и дезокси |
|
300 |
400 |
500 |
600 |
700 |
800 |
900 |
|
|
|
|
( ) |
|
|
гемоглобина(Hb) |
Глава 3. Лазеры и сосудистые дефекты |
67 |
|
|
|
|
|
|
532 |
|||
|
|
694 |
|
800 |
|
|
|
|
|
|
585–600 |
|
||
|
|
|
755 |
1064 |
|
Рис. II-3-2. Глубина |
|
проникновения |
||
|
||
|
излучения |
|
|
различных видов |
|
|
||
лазеров |
||
|
Чем больше длина волны, тем глубже излучение проникает в кожу (рис. II-3-2). Например, излучение Nd:YAG-лазеров с длиной волны 1064 нм может проникать на несколько миллиметров ниже эпидермиса. Более длин-
новолновой свет «обходит» эпидермальный меланин, что делает его сравнительно безопасным для темных типов кожи. Однако для коагуляции глубоко расположенного сосуда в этом случае требуется гораздо более высокая плотность энергии излучения.
Излучение инфракрасного диапазона эффективнее при лечении более глубоких «синих» сосудов, а более коротковолновой свет — для поверхностных «красных» телеангиэктазий.
Длительность импульса
Как известно, эффективная и безопасная длительность импульсов для удаления конкретных мишеней определяется исходя из времени термической релаксации (ВТР). В случае
терапии |
сосудистых |
дефек- |
Таблица II-3-2. Время термической |
|
||||
тов мы говорим о нагревании |
|
|||||||
релаксации различных структур кожи |
||||||||
не только самого хромофора |
||||||||
|
|
|
|
|||||
(гемоглобина |
эритроцитов), |
СТРУКТУРА |
РАЗМЕР, мкм |
ВТР, мс |
||||
но и о передаче тепла от него |
Меланосома |
0,1–0,5 |
|
0,250 |
||||
стенкам |
сосудов — |
теории |
|
|
|
|
||
Волосяной |
200 |
|
18 |
|||||
расширенного |
селективно- |
фолликул |
|
|||||
|
|
|
||||||
го фототермолиза, |
поэтому |
|
50 |
|
1,2 |
|||
длительность импульсов со- |
|
|
|
|
||||
|
100 |
|
4,8 |
|||||
судистых |
лазеров |
следует |
|
|
|
|
||
Сосуды |
200 |
|
19 |
|||||
рассматривать с учетом ак- |
|
|||||||
|
300 |
|
42,6 |
|||||
тивности кровотока и диаме- |
|
|
||||||
|
|
|
|
|||||
|
400 |
|
160 |
|||||
тра сосудов (табл. II-3-2). |
|
|
||||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
68 ЛАЗЕРЫ В ПРАКТИКЕ КОСМЕТОЛОГА И ДЕРМАТОЛОГА
Что касается активности кровотока, нужно учитывать следующие цифры. Диаметр эритроцита — 7–10 мкм, а средний диаметр капилляра — 5–10 мкм и скорость кровотока в нем — 0,5–1 мм/с. То есть каждая частица крови в капилляре находится примерно 1 секунду. Таким образом, в случае капиллярных дефектов в просвете капилляров может находиться всего один эритроцит, и он двигается медленно, поэтому его гемоглобину просто передать ту энергию, которая приведет к термолизу сосудистой стенки (коагуляции или разрыву в зависимости от длительности импульса).
В артериоле скорость кровотока 3 мм/с, а в венуле (из-за более низкого давления) — 0,7 мм/с, диаметр их существенно больше, чем капилляров. То есть в более крупных сосудах эритроцитов много, скорость их движения большая, поэтому такие сосуды удалить гораздо сложнее. Здесь должна использоваться другая длительность импульсов и может помочь большой размер пятна.
Частота импульсов
Наложение импульсов или высокая частота подачи импульсов могут приводить к тепловому повреждению ткани. Однако при определенных ситуациях и в руках опытного специалиста такая технология может давать хорошие результаты — аккумулированные импульсы с меньшей плотностью энергии могут давать эффекты, аналогичные воздействию на мишень единичного импульса с более высокой плотностью энергии (IPL). Например, лечение поверхностных ТЭА лица с помощью метода «накопления импульсов» может улучшить клинические результаты без значительного увеличения побочных эффектов.
Размер пятна
Кровь находится в непрерывном движении. Соответственно, мы имеем дело с динамическим хромофором. Новая порция крови «забирает» тепло, выделяющееся при поглощении энергии лазерного излучения, защищая сосуд от перегрева. Поэтому для увеличения объема нагрева циркулирующей крови рекомендуется использовать бóльший размер пятна. Кроме того, больший размер пятна способствует более глубокому проникновению лазерного света в кожу при равных параметрах излучения.
Охлаждение
Для лечения сосудистых дефектов нам нужно доставить высокоэнергетические импульсы к мишеням, расположенным в глубоких слоях кожи, минимизировав при этом повреждения кератиноцитов и меланоцитов. Это достигается в основном путем охлаждения эпидермиса с использованием криогенного аэрозоля, охлажденной струи воздуха или контактных наконечников из сапфира.
Глава 3. Лазеры и сосудистые дефекты |
69 |