Методичка по терапии - ревматизм
.docРевматизм - общевоспалительный процесс с вовлечением соединительной ткани, обусловлнный бета-гемолитическим стрептококком группы А
Острая ревматическая лихорадка - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе. развивающееся у предрасположенных лиц в связи с инфекцией, обусловленной бета-гемолитическим стрептококком группы А.
КЛАССИФИКАЦИИ
1.Классификация А.И.Нестерова (1964)
Фаза болезни |
Поражение сердца |
Поражение других органов |
Характер течения |
ХНК |
Активная: 1ст. (минимальные изменения лаборат.показателей) Пст. (СОЭ 20-40 мм/час) Ш стю ( СОЭ более 40 мм/час)
Неактивная |
Первичный ревмокардит без порока Ревмокардит возвратный с пороком Ревматизм без поражения сердца
Миокардитичес-кий кардиосклероз Порок сердца |
Полиартрит, полисерозит, хорея. энцефалит, менингоэнцефалит, церебральный васкулит, Васкулиты. нефрит, тиреоидит, ирит, Последствия и остаточные явления |
острое, подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее, латентное |
0 ст, 1 ст., ПАст., ПВст., Ш ст. |
2.Съезд ревматологов СССР,1985 год.
А. Активный ревматизм (ревматизм в активной фазе)
-
без вовлечения сердца (ревматический артрит, полиартрит, хорея)
-
с вовлечением сердца (первичный ревмокардит, возвратный ревмокардит без порока или с пороком)
2. Международная статистическая классификация Х пересмотра
Острая ревматическая лихорадка:
-
без поражения сердца
-
с поражением сердца
-
хорея
Хронические ревматические заболевания
ПАТОГЕНЕЗ ИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
1 этап: образование иммунного комплекса, активация комплемента
П этап: миграция макрофагов и тучных клеток, процессы альтерации и нарушения микроциркуляции
Ш этап: нарушения процессов свертывания крови с развитием микротромбозов и микронекрозов
СТАДИИ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
-
Альтеративно-экссудативная (3-4 недели)
-
Пролиферативная (1-5 месяцев)
-
Развитие ревматического склероза (5-6 месяцев)
«На весь ревматический процесс уходит около 6 месяцев « (В.Т.Талалаев)
ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ СТРЕПТОКОККА
-
М-протеин - обладает антигенными свойствами, снижает активность АТФ-азы лейкоцитов, способствует устойчивости к фагоцитозу.
-
Стрептолизин - S - оказывает прямое токсическое действие на эритроциты, тромбоциты, клетки миокарда и почек путем повышения проницаемости их клеточных и лизосомальных мембран.
-
Стрептолизин О - индуцирует выработку цитотоксических антител,
-
Стрептогиалуронидаза - повышает проницаемость тканей для токсинов
5.Стрептопротеиназа - вызывает деструкцию белко-мукополисахаридного комплекса - основного вещества соединительной ткани.
6. Гиалуроновая кислота - компонент капсулы, обладающей гидрофильными свойствами, препятствует фагоцитозу.
КРИТЕРИИ РЕВМАТИЗМА
(А.А.Кисель Т.Джонс Всемирная ассоциация кардиологов ВОЗ (1988)
Большие: кардит, полиартрит, хорея. колцевидная эритема и подкожные узелки
Малые: лихорадка. артралгии. наличие порока или ревматической лихорадки в намнезе, изменения ЭКГ
Диагноз достоверен при наличии 2 больших и 1 или 2 малых признаков и вероятен при наличии одного большого и 2 малых.
Оговорка ВОЗ: обязательна связь со стрептококковой инфекцией в сроки, характерные для развития иммунного заболевани (10-14 дней).
Формулировка диагноза:
Ревматизм. а/ф, 1 ст. активности. Рецидивирующий эндомиокардит. Комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза. Миокардитический кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии. ХНК ПА ст.
Ревматизм, н/ф. Комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза. Миокардитический кардиосклероз. ХНК ПА ст.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
-
Анализ крови общий
-
2-хчасовая термометрия
-
Белковые фракции
-
С-претеин
-
Титры антистрептолизина-о.антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы
-
ЭКГ
-
ФКГ, ЭХОКГ, допплерЭХОКГ.
ЛЕЧЕНИЕ
-
Режим палатный (или постельный)
-
Пенициллин 150000ед. через 3 часа на протяжении 7-10 дней. (затем бициллин-3 1500000ед 1 раз в неделю, затем бициллин - 5 1500000ед 1 раз в 3 недели)
-
Вольтарен (диклофенак-натрий) по 50 мг 3 раза в день
КОМБИНИРОВАННЫЙ МИТРАЛЬНЫЙ ПОРОК
Классификации:
1. А.С.Сметнев и В.Г.Кукес (1981)
-
с преобладанием недостаточности
-
с преобладанием стеноза
-
без явного преобладания
2. Б.В.Петровский (1958)
-
чистый митральный стеноз
-
выраженный митральный стеноз с небольшой недостаточностью митрального клапана
-
умеренный митральный стеноз со значительной митральной недостаточностью
-
резко преобладающая или чистая недостаточность митрального клапана
-
выраженный митральный стеноз в сочетании с грубыми поражениями других клапанов.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИТРАЛЬНОГО СТЕНОЗА И
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Клинические признаки |
Митральный стеноз |
Недостаточность митрального клапана |
Одышка |
выражена с начала заболевания |
появляется в поздних стадиях |
Кровохарканье |
часто в ранних стадиях |
редко. только в поздних стадиях |
Отек легких |
часто в ранних стадиях |
редко. только в поздних стадиях |
Недостаточность кровообращения |
появляется рано |
появляется поздно |
Пульсация грудной аорты |
не выражена |
резко выражена |
Артериальное давление |
склонность к гипотензии |
норма |
ФКГ и аускультация |
|
|
1 тон |
усилен. хлопающий |
ослаблен |
П тон на легочной артерией |
резко акцентуирован |
умеренно акцентуирован |
Интервал Q-1 тон |
более 0,07 |
менее 0,07 |
Щелчок открытия МК |
выражен |
не выражен |
Характер шума на верхушке |
диастолический с пресистолическим усилением |
систолический распространяющийся в подмышечную область |
ЭКГ |
|
|
Отклонение эл.оси |
вправо |
влево |
зубец Р |
P-mitrale |
не изменен |
Гипертрофия желудочков |
правого |
левого |
Рентгенологическое исследование |
|
|
Застойные явления в легких |
резко выражены |
умеренные |
Дуга легочной артерии |
резко выступает |
не выступает |
Левое предсердие |
умеренно увеличено |
значительно увеличено. пульсирует |
Левый желудочек |
не увеличен |
значительно увеличен |
Симптом коромысла |
отсутствует |
положительный |
Пункция левого предсердия и желудочка |
|
|
Среднее давление в левом предсердии |
значительно увеличено |
умеренно увеличено |
градиент диастолического давления между предсердием и желудочком |
есть |
нет |
Классификация митрального стеноза по А.Н.Бакулеву и Е.А.Дамиру
1 стадия - полной компенсации - площадь более 2,5 см. перепад давления вдвое обеспечивает достаточное прохождение крови даже при значит. физ нагр.
П стадия - легочного застоя - (1,5-2 см). повышается давление в легочных капиллярах. возможен отек легких
Ш стадия - правожелудочковая недостаточность
1У стадия - дистрофическая , резкого поражения миокарда. появляется мерцательная аритмия. возможен перевод пациента в Ш стадию
У стадия - терминальная - необратимые изменения.