КартаОбследованияБольного
.pdfМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
(учебно-методическое пособие для студентов IIIII курса медицинских вузов)
Ташкент - 2021
Составители:
Каримов М.Ш. – д.м.н.., профессор, заведующий кафедры пропедевтики внутренних болезней №2 Маруфханов Х.М.- д.м.н..,стар.преподаватель кафедры пропедевтики внутренних болезней №2
Азимова М.М.-к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №2 Сибиркина М.В.- к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней №2
Рахматуллаева Г.К.-PhD, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней №2
Рецензенты:
Ташкентский государственный институт стоматологии,
заведующий кафедры |
|
терапевтических направлений |
|
№2, д.м.н.: |
Собиров М.A. |
Ташкентская медицинская академия, |
|
к.м.н., доцент кафедры факультетской |
|
и госпитальной терапии №1 |
Матчонов С. Х. |
|
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО |
||
|
|
|
|
|
|
I. Паспортная часть |
|
Расспрос |
|
Ф.И.О. больного |
|
|
|
Возраст |
|
|
|
Семейное положение |
|
|
|
Пол |
|
|
|
группа крови, резус фактор |
|
|
|
Национальность |
|
|
|
Образование |
|
|
|
Место постоянного жительства, телефон |
|
|
|
Место работы, телефон |
|
|
|
профессия (должность) |
|
|
|
Ф.И.О., адрес, телефон ближайших |
|
|
|
родственников |
|
|
|
Домашний адрес, телефон |
|
|
|
Дата поступления в клинику |
|
|
|
Направительный диагноз. |
|
|
II. Жалобы при поступлении |
||
Расспрос |
|
Жалобы - основные, второстепенные |
|
|
|
III. Anamnesis morbi |
|
|
|
когда впервые началось заболевание? |
|
|
|
как началось заболевание (внезапно или |
|
|
|
постепенно)? |
|
|
|
какие были его первые проявления? |
|
|
|
причина заболевания, по мнению |
|
|
|
больного? |
|
|
|
когда впервые больной в обратился к |
|
|
|
врачу (сразу или через определенное |
|
|
|
время)? |
|
|
|
какие диагностические мероприятия были |
|
|
|
проведены? |
|
|
|
какой диагноз был установлен? |
|
|
|
какой вид лечения был предложен |
|
|
|
(амбулаторное, стационарное)? |
|
|
|
какое лечение проводилось и его |
|
|
|
эффективность? |
|
|
|
сколько дней продолжался курс лечения? |
|
|
|
полностью ли больной выздоровел? |
|
|
|
было ли рекомендовано диспансерное |
|
|
|
наблюдение по месту жительства? |
|
|
Состоит ли больной на диспансерном |
|
|
учете? |
|
|
регулярно ли проходит диспансерное |
|
|
наблюдение и лечение? |
|
|
получал ли больной санаторнокурортное |
|
|
лечение? |
|
|
дальнейшее течение болезни |
|
|
(прогрессирующее или с периодами |
|
|
ухудшения (обострения) и улучшения |
|
|
(ремиссии) |
|
|
как часто больной получает амбулаторное |
|
|
и стационарное лечение? |
|
|
когда наступила последний раз ухудшение |
|
|
состояния? |
|
|
каковы били причины обострения |
|
|
заболевания. |
|
|
как проявлялось заболевание в очередной |
|
|
раз? |
|
|
IV. Anamnesis vitae |
|
Расспрос: |
место рождения, год рождения |
|
биографические |
возраст родителей при его рождении |
|
данные |
в какой семье родился (по соц. |
|
|
положению)? |
|
|
родился ли пациент в срок, масса тела при |
|
|
рождении и каким по счету является в |
|
|
семье? |
|
|
вскармливание: грудное или |
|
|
искусственное? |
|
|
когда больной начал ходить и говорить? |
|
|
сколько человек в семье? |
|
|
с кем проживает больной? |
|
|
во сколько лет пошел в школу и |
|
|
успеваемость в школе? |
|
|
не освобождался ли от занятий |
|
|
физкультуры? |
|
|
в срок ли окончил среднюю школу? |
|
|
образование (начальное, среднее, средне - |
|
|
специальное, высшее) полное, неполное. |
|
|
служба в рядах армии |
|
Половой анамнез: |
с какого возраста живет половой жизнью, |
|
|
сексуальная активность, время |
|
|
наступления климакса и его течение. |
|
|
у женщин: время появления первых |
|
|
менструаций и становления менструальной |
|
|
функции, характер менструального цикла |
|
|
(регулярность менструации, их |
|
|
продолжительность, болезненность) и его |
|
|
возможные изменения в связи с началом |
|
|
половой жизни, беременностью, родами; |
|
|
дата последней нормальной менструации. |
|
|
время наступления климакса и его течение. |
|
|
Время возникновения первой |
|
|
беременности, общее число |
|
|
беременностей, как протекало каждая |
|
|
беременность, чем закончилась и в какие |
|
|
сроки, были ли осложнения во время родов |
|
|
и послеродовом периоде, были ли |
|
|
мертворожденные, вес детей при рождении |
|
|
искусственные и самопроизвольные |
|
|
аборты, наличие гинекологических |
|
|
заболеваний. |
|
Семейное положение |
тип семьи, структура семьи, замужем |
|
|
(женат) с какого возраста |
|
|
число браков |
|
|
есть ли дети (родные, приёмные), сколько |
|
|
и их здоровье |
|
|
Психологический климат в семье и среди |
|
|
друзей(взаимоотношение, |
|
|
взаимопонимание, взаимоподдержка, |
|
|
психологические трудности в семье, с |
|
|
друзьями, конфликты) |
|
|
|
|
Материально-бытовые |
прожиточный минимум семьи |
|
условия: |
сети социальной поддержки (со стороны |
|
|
государственных, негосударственных и |
|
|
гуманитарных организаций) |
|
|
условия жизни с детства: проживание в |
|
|
экологически неблагоприятных районах с |
|
|
загрязнённостью атмосферы, почвы, |
|
|
водоёмов - проживает: в квартире много |
|
|
этажного дома (этаж, лифт, панельный, |
|
|
кирпичный дом), собственном доме |
|
|
освещение, отопление, водоснабжение, |
|
|
канализация |
|
|
|
|
|
созданы ли удобства в квартире для |
|
|
больных инвалидов и для членов семьи |
|
|
старческого возраста (реконструкция |
|
|
квартиры)? |
|
количество проживающих в ней лиц
жилплощадь на каждого проживающего
соответствие одежды и обуви сезону года
питание на протяжении всей жизни - характер питания: питается дома, в столовой; характер принимаемой пищи, полноценностьпищевого рациона: содержание в нем белков животного происхождения, свежих овощей, фруктов и т.д.; регулярность и частота приемов пищи (большие перерывы между приёмами пищи), поспешная еда и еда всухомятку; употребление чрезмерно горячей или слишком холодной пищи; пристрастие к грубой и острой пище, крепкому чаю и кофе; примерное меню (любимые и нелюбимые блюда), соблюдение определенной диеты, предписанной врачом
занятия физкультурой и спортом
Трудовой анамнез: с какого возраста начал трудовую деятельность?
характер и условия работы до настоящего времени
профессиональные вредности
последующие изменения работы
подробно охарактеризовать профессию: по призванию или по жизненным потребностям; умственный или физический труд; сидячий образ труда, (стоячий) на ногах
условия труда в настоящее время: характеристика рабочего места (температура, пыль, сквозняки, сырость, характер освещения, контакт с вредными веществами, под открытом небом, под землей, в помещении и т.д.)
какое время затрачивает больной, добираясь от дома до места своей работы?
продолжительность рабочего дня и перерыва в работе сменная работа (да, нет)
конфликты на работе
|
если больной не работает, тогда какая |
|
|
причина |
|
|
|
|
Экспертный анамнез |
(продолжительность временной |
|
|
нетрудоспособности до поступления в |
|
|
клинику и в течение года, получение |
|
|
инвалидности, с какого года и какая |
|
|
группа). |
|
Вредные привычки: |
алкоголь (конкретно: как часто |
|
|
употребляет, сколько, с какого возраста) |
|
|
курение: активное или пассивное (с какого |
|
|
возраста, что курит, сколько в сутки) |
|
|
|
|
|
употребляет ли наркотики, крепкий чай, |
|
|
кофе |
|
|
|
|
|
злоупотребление солью, пряностями |
|
|
не соблюдение режима работы и отдыха |
|
|
(активного, пассивного), |
|
|
продолжительность сна |
|
|
|
|
Перенесенные |
указать какие и в каком возрасте |
|
заболевания |
операции, контузии, ранения, травмы, |
|
|
|
|
Аллергологический |
с указанием конкретных аллергенов |
|
анамнез |
(лекарства, пищевые продукты, вакцины, |
|
|
запахи и т.д.); |
|
|
|
|
|
если была реакция на лекарства, выяснить |
|
|
проявления (крапивница, отёк лица и |
|
|
гортани, анафилактический шок) |
|
|
|
|
Эпидемиологический |
болел ли желтухой (да, нет); |
|
анамнез: |
|
|
когда переливали кровь (да, нет); |
|
|
|
|
|
|
контакты с инфекционными больными (да, |
|
|
нет) когда по какой инфекции; |
|
|
выезжал ли за последние 6 месяцев за |
|
|
границу (да, нет) когда, куда; |
|
|
получал ли больной до поступления в |
|
|
клинику инъекции (да, нет), когда, где |
|
|
|
|
Наследственность по |
возраст родителей, их здоровье |
|
линии отца и матери: |
|
|
если умерли, то в каком возрасте и |
|
|
|
причина смерти |
|
|
|
|
|
здоровье близких родственников (братья, |
|
|
сестры, дети) |
|
|
клинико-генеалогический анализ |
|
|
|
|
|
венерические заболевания, туберкулез, |
|
|
описторхоз, вирусный гепатит, |
|
|
заболевания обмена веществ, гемофилия, |
|
|
|
|
|
злокачественные новообразования, |
|
|
алкоголизм, психические заболевания в |
|
|
семье у больного |
|
|
|
|
Психологическое и |
эмоциональное состояние |
|
душевное состояние: |
|
|
общение (коммуникабельность больного) |
|
|
|
|
|
|
оценка своего заболевания (реакция на |
|
|
заболевание, больницу) |
|
|
|
|
|
средства преодоления стресса, боли |
|
|
эмоциональные потребности, чувство |
|
|
самоуважения и достоинство |
|
|
внутренняя жизнь и чувство благополучия |
|
|
|
|
|
жизненные ценности, интересы больного |
|
|
(хобби), |
|
|
|
|
|
вероисповедание, политические убеждения |
|
|
|
|
|
Отношение больного к состоянию своего |
|
|
здоровья: адекватное, неадекватное |
|
|
потребность в информации в целях |
|
|
развития познания (информированность о |
|
|
причинах, последствиях и методах |
|
|
профилактики заболевания) |
|
|
|
|
|
активное содействие медперсоналу, |
|
|
стремление к выздоровлению (строгое |
|
|
соблюдение предписаний врача, владение |
|
|
навыками самоухода) |
|
|
V. Общий осмотр |
|
1. Общее состояние |
удовлетворительное, относительно |
|
|
удовлетворительное, средней тяжести, |
|
|
тяжелое, крайне тяжелое |
|
2. Состояния сознания |
ясное, помрачненное (нарушение |
|
|
ориентировки в пространстве, времени, в |
|
|
собственной личности, бессвязность |
|
|
мышления, полная или частичная амнезия) |
|
|
ступор, сопор |
|
|
кома: алкогольная, апоплексическая, |
|
|
гипогликемическая, диабетическая, |
|
|
печеночная, уремическая, эпилептическая, |
|
|
ирритативные расстройства: бред, |
|
|
галлюцинация |
|
3. Положение |
активное, пассивное, вынужденное |
|
больного |
|
|
4. Телосложение |
конституция: нормостеническая, |
|
|
гиперстеническая астеническая, |
|
|
конституция больного ближе к гипер-, |
|
|
|
нормоили астеническому типу |
|
|
|
рост : в норме рост у мужчин 165-180 см, у |
|
|
|
женщин 155-170 см |
|
|
|
гигантизм,карликовость, |
|
|
|
вес (масса): вес = рост(см)-100 |
|
|
|
нормальный, повышенный, пониженный, |
|
|
|
таблица по определению массы тела с |
|
|
|
учетом роста, возраста и пола (смотреть |
|
|
|
приложение) |
|
|
5. Индекс |
(Р* 100)/а |
P-масса тела, кг; a-рост, см |
|
пропорциональности |
индекс = 3740 - нормальная упитанность |
|
|
между ростом и масса |
индекс > 3740 - повышенная упитанность |
|
|
тела |
индекс < 3740 - пониженная упитанность |
|
|
6. Индекс |
(Т* 100)/ а Т-окружность грудной клетки, |
|
|
пропорциональности |
см; а-рост, см |
|
|
между ростом и |
индекс = 50-55 - нормальная грудная |
|
|
окружностью грудной |
клетка |
|
|
клетке |
индекс < 50-55 - узкая грудная клетка |
|
|
|
индекс > 50-55 - широкая грудная клетка |
|
|
|
|
|
|
7. Термометрия |
в подмышечной впадине, наружном |
|
|
|
слуховом проходе, ротовой полости, |
|
|
|
прямой кишке (в ротовой полости и |
|
|
|
прямой кишке t° на 0,5-1 °C > чем в |
|
|
|
подмышечной впадине) |
|
|
|
нормальная температура тела в |
|
|
|
подмышечной впадине - 36,4-36,8 °C |
|
|
|
|
|
|
|
в норме разница между утренней и |
|
|
|
вечерней температурой не превышает 0,6 |
|
|
|
°C |
|
|
8. Степени повышения |
37->38 °C - субфебрильная |
|
|
t° |
38-39 °C - умеренно повышенная |
|
|
|
39-40 °C - высокая |
|
|
|
40-41 °C - чрезмерно высокая , |
|
|
|
выше 41 -42 °C - гиперпиретическая |
|
|
9. Типы лихорадок |
постоянная, послабляющая, |
|
|
|
перемежающаяся, истощающая |
|
|
|
(гектическая), неправильная, возвратная, |
|
|
|
волнообразная, обратный тип лихорадки |
|
|
|
(смотри приложение) |
|
|
10 Осанка |
прямая, сгорбленная, специфическая |
|
|
11 Походка |
бодрая, шаткая, утиная |
|
|
12 Движения |
принужденные, непринужденные |
|