- •Красноярская государственная медицинская академия
- •Артюхов Иван Павлович,
- •Страхование
- •Страхование- система экономических отношений, включающая образование за счет предприятий, организаций и населения специального
- •Страхователь-
- •Виды страхования
- •Характеристика законодательной и нормативной базы
- •Субъекты ОМС
- •Функции органов государственной власти субъектов Федерации
- •Задачи и функции территориальных фондов ОМС
- •Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС)
- •Фонд оплаты труда
- •Принципы построения взаимоотношений между страховыми медицинскими организациями и ЛПУ в системе ОМС
- •Принципы формирования бюджета территориального фонда ОМС
- •ОМС Политика финансового менеджмента
- •ОМС Политика финансового менеджмента Финансовая политика включает:
- •Финансовая
- •Основные направления деятельности ТФОМС:
- •ТФОМС обеспечивает:
- •Финансовые потоки в ОМС:
- •Пути обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС:
- •Управление финансовыми ресурсами
- •Оплата лечебно- профилактическому учреждению оказанной медицинской помощи и защита прав застрахованных:
- •Оказание медицинских услуг застрахованным на условиях договора со страховой медицинской организацией:
- •Финансовые потоки в системе ОМС
- •Основные показатели, характеризующие результаты выполнения ЛПУ основных ф-
- •Амбулаторно- поликлиническая помощь
- •Основные сводные экономико- статистические показатели, характеризующие состояние страхователя как субъекта
- •Основные организационно- экономические и финансовые показатели, характеризующие страховую медицинскую организацию как
- •Показатели, характеризующие результаты осуществления СМО основных функций в
ТФОМС обеспечивает:
- осуществление аналитических исследований рынка инвестиций
-проведение оперативных прогнозов наличия свободных средств с целью выявления возможности вложения имеющихся ресурсов
-выполнение операций по размещению временно свободных средств
-оперативный анализ состояния инвестиционных средств
-создание документов на перевод средств со счета Фонда на счета субъектов системы ОМС и прочих организаций
-получение выписок из банка и учет средств, поступающих на счет Фонда
-подтверждение отправленных и поступивших платежей
-проверка проводок по банковским выпискам
-формирование мемориальных ордеров и ведомостей, связанных с учетом поступления и расходования средств, формированием затрат
Финансовые потоки в ОМС:
-страховые взносы
-нормированный страховой запас
-страховые платежи
-страховые резервы
-оплата медицинских услуг
-средства на ведение дела
Пути обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС:
-обеспечение поступления от плательщиков финансовых средств- страховых взносов и платежей
-обеспечение текущих расчетов по использованию средств ОМС
-обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС на уровне ТФОМС
-управление территориальной системой ОМС и самим ТФОМС
-контроль за целевым и рациональным использованием СМО и ЛПУ финансовых средств ОМС
-защита прав застрахованных
-разработка стратегии развития системы ОМС в направлении повышения ее социально- экономической эффективности с учетом региональных особенностей
Управление финансовыми ресурсами
всистеме ОМС:
-Оперативное управление финансовыми ресурсами
-Контроль и анализ эффективности использования финансовых ресурсов
-Прогнозирование и планирование финансовых ресурсов
Оплата лечебно- профилактическому учреждению оказанной медицинской помощи и защита прав застрахованных:
-осуществление оплаты признанных достоверными счетов- фактур за медицинскую помощь
-обеспечение стабильности финансирования ЛПУ на уровне СМО
-управление деятельностью СМО
-контроль объемов и экспертиза качественной медицинской помощи
-организация защиты прав застрахованных со стороны СМО
-обеспечение развития СМО
-организационное обеспечение рабочих процессов СМО
-обеспечение рабочих процессов СМО информационными технологиями
-кадровое обеспечение рабочих процессов СМО
-обеспечение рабочих процессов СМО учетом: управленческим, бухгалтерским, статистическим и налоговым
-материально- техническое и иное обеспечение рабочих процессов СМО
Оказание медицинских услуг застрахованным на условиях договора со страховой медицинской организацией:
-Оказание застрахованным медицинских услуг надлежащего качества (в объеме и на условиях территориальной программы ОМС)
-управление деятельностью ЛПУ
-организация защиты прав застрахованных со стороны ЛПУ
-обеспечение развития ЛПУ
-организационное обеспечение процесса оказания медицинской помощи в ЛПУ
-обеспечение рабочих процессов ЛПУ информационными технологиями
-кадровое обеспечение рабочих процессов ЛПУ
-обеспечение рабочих процессов ЛПУ бухгалтерским и управленческим учетом
-материально- техническое, лекарственное и иное обеспечение рабочих процессов ЛПУ
Финансовые потоки в системе ОМС
Плательщики |
Страховые взносы, штрафы, пени |
|
ТФОМС |
|
|
|
|
|
|
Нормированный |
||||
|
|
|
|
|
|
||||||
Взаиморасчеты |
|
|
|
|
|
|
страховой запас |
||||
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифференцированный страховой |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
платеж |
|||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
СМО |
|
|
|
|
|
|
|
|
Страховые резервы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оплата оказанной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
медицинской помощи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЛПУ
Лечебно- профилактическая помощь
Застрахованные
Основные показатели, характеризующие результаты выполнения ЛПУ основных ф-
ций в системе ОМС
Стационарная помощь
1.Доля медицинской помощи оказываемой через стационары (общая и в разрезе СМО) (%)
2.Планируемое и фактическое количество пациентов на квартал для получения стационарной помощи в разрезе МЭС. (чел)
3.Количество проведенных больными в стационарах койко- дней (койко- дни)
4.Стоимость одного койко- дня в стационаре (в целом и в разрезе ЛПУ) (руб.)
5.Среднее число дней работы койки в месяц (дни)
6.Средняя длительность пребывания больного в стационаре (дни)
7.Оборот койки ( в том числе по ЛПУ и по профильным отделениям ) (оборотов/месяц)
Амбулаторно- поликлиническая помощь
1.Планируемое и фактическое количество пациентов на квартал для получения амбулаторно- поликлинической помощи в разрезе МЭС (чел.)
2.Доля обращений застрахованных к отделным врачам- специалистам АПУ, в общем количестве обратившихся в АПУ в отчетном периоде ( в разрезе врачебных специальностей) (%)
3.Стоимость одного койко- дня дневного стационара (руб.)
4.Число пациентов, обслуженных в день, на одну должность медицинского работника ЛПУ (врача и среднего медицинского персонала) (чел.)
5.Доля обратившихся пациентов, прикрепленных к данному АПУ, в общем количестве обратившихся в АПУ, в общем количестве обратившихся в АПУ пациентов (%)
6.Число процедур и манипуляций на 1 прием врача- специалиста (по разным специальностям) (ед.)
7.Средняя продолжительность лечения в дневном стационаре (дни)
Основные сводные экономико- статистические показатели, характеризующие состояние страхователя как субъекта
системы ОМС
1.Степень обеспечения территориальной программы ОМС финансовыми ресурсами (%)
2.Количество страхователей- физических лиц, проверенных в текущем году (квартале, месяце) (ед)
3.Начислено страхователям финансовых санкций (пени, штрафов) в отчетном периоде (руб.)
4.Количество и состав страхователей, получивших отсрочку (рассрочку) платежа по уплате страховых взносов по ОМС (ед.)
5.Количество жалоб и претензий страхователей, поступивших в ФОМС в отчетном периоде (чел.)
6.Сведения о поступлении текущих платежей единого социального налога (взноса) в ТФОМС в текущем году (тыс. руб)
7.Сводка по актам приема- передачи сверки расчетов плательщиков страховых взносов в ФФОМС и ТФОМС
8.Данные об ожидаемом сборе единого социального налога, пеней, штрафов (тыс. руб).