- •Рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда: выбор метода реперфузии и сопутствующая терапия
- •Факторы, определяющие выбор метода реперфузии при ИМ
- •Время – миокард
- •Летальность зависит от задержки времени от
- •«Золотой час» для ЧКВ
- •Потери времени «дверь – баллон» и госпитальная летальность
- •Основные факторы, влияющие на задержку времени
- •CAPTIM: 30-дневные результаты
- •Сравнительная эффективность тромболитической терапии и ЧКВ в первые 3 часа инфаркта миокарда
- •Сравнительная эффективность тромболитической терапии и чрескожных коронарных вмешательств в первые 3-12 часов от
- •«Идеальное» время до начала реперфузии при ТЛТ и ЧКВ
- •Время - миокард
- •ESTIM: Интервалы времени в зависимости от тактики лечения
- •Время до реперфузии (по данным регистра MITRA)
- •Венский регистр STEMI: Время от начала боли до лечения
- •Факторы, определяющие выбор метода реперфузии при ИМ
- •Оценка прогноза при ИМ по критериям группы TIMI
- •Оценка риска смерти в первые 30 дней ИМ по
- •Регистр GRACE: больные с ХПН имеют худший прогноз при ОКС с подъемом сегмента
- •Факторы риска и 30-дневная летальность: Результаты ТЛТ и ЧКВ
- •Факторы, определяющие выбор метода реперфузии при ИМ
- •Факторы риска внутричерепных кровоизлияний
- •GRACE: Частота кровотечений и госпитальная летальность при ОКС
- •Факторы, определяющие выбор метода реперфузии при ИМ
- •Требования к рентгенэндоваскулярной лаборатории
- •Случаи, когда предпочтительнее тромболитическая терапия
- •Случаи, когда предпочтительнее инвазивная стратегия
- •Выбор метода реперфузии в зависимости от догоспитальной задержки и особенностей больного
- •NRMI: 192509 больных STEMI, 645 больниц
- •Новые рекомендации Европейского Кардиологического общества по лечению STEMI
- •Предупреждение повторного тромбоза коронарной артерии после тромболитической терапии
- •Показания к применению НФГ при ИМ
- •ExTRACT-TIMI 25: дизайн исследования
- •Результаты ExTRACT-TIMI 25 : 30 дней
- •ExTRACT-TIMI 25: Оценка ЭКГ
- •Эффективность и безопасность эноксапарина при ОКС: Мета-анализ
- •Аспирин. Результаты исследования ISIS-2
- •Использование АСК после ТЛТ стрептокиназой и альтеплазой
- •Аспирин при инфаркте миокарда
- •Клопидогрель при ОКС с подъемом сегмента ST
- •Метод реперфузии, клопидогрель и летальность больных c ИМ
- •CLARITY. Клопидогрель в СМП (с ТЛТ)
- •Регистр FAST-MI
- •Дизайн исследования
- •Снижение риска рецидива стенокардии на фоне применения клопидогреля
- •Показания к применению клопидогреля при ИМ
- •Фондапаринукс при ИМ
- •Показания к применению фондапаринукса при ИМ
- •Антитромботическая терапия после первичных чрескожных вмешательств при ИМ
- •Блокаторы GP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
- •Гепарины
- •Клопидогрель
- •Сложности антитромботической терапии после ЧКВ
- •Отдаленные результаты ЧКВ и стентирования КА непокрытыми стентами
- •Непокрытые стенты: рестенозы
- •Рестенозы после имплантации непокрытых стентов
- •Отдаленные результаты ЧКВ и стентирования КА покрытыми стентами
- •Тромбоз стента
- •Данные аутопсии: два стента в разных артериях у одного больного
- •Cyrher через 4 года (случай из Екатеринбурга)
- •Замедленная
- •Регистр PREMIER: Роль преждевременной отмены тиенопиридинов
- •Независимые предикторы позднего тромбоза ПС
- •Характеристика больных с
- •Антитромботическая терапия после ЧКВ
- •Резистентность к антитромботическим препаратам
- •Резистентность к аспирину
- •RE-CLOSE – резистентность к клопидогрелю и
- •Результаты исследования Re-Close
- •1.Решение об имплантации ПС или другого метода реваскуляризации (НС, хирургия) должно приниматься индивидуально,
- •Другие препараты после ИМ
- •Длительное лечение после ИМ
- •Ограничение зоны некроза: β-адреноблокаторы
- •Длительное применение β-блокаторов у больных, перенесших инфаркт миокарда
- •Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда
- •Влияние иАПФ на общую смертность у больных, перенесших ИМ
- •Холестеринснижающие
- •Эволюция воззрений на лечение больных с острым инфарктом миокарда с Q-зубцом
- •Спасибо за внимание!
Замедленная
эндотелизация
Отмена
антитромботической
терапии
Поздний
тромбоз
стента
Гиперчувствительность к полимеру/ Воспаление
Неполная
аппозиция
GRACE: Тип стента и летальность от 6 месяцев до 2 лет (N=6447)
Непокрытые стенты Покрытые стенты
10 |
|
|
8,6 |
|
|
8
6 4,6
3,9
4 |
2,8 |
2,9 |
1,6 2
0 Общая (p=0.1) STEMI (p=0.001) NSTEMI (p=0.5)
Регистр PREMIER: Роль преждевременной отмены тиенопиридинов
500 больным ОИМ проведена первичная ЧКВ с имплантацией ПС в 19 мед. центрах США. Через 30 дней больные живы.
68 (13,6%) отменили тиенопиридины на 30 день
Ранняя отмена ассоциирована с высокой летальностью 7,5% против 0,7%, p<0,0001
10,0% |
7,5% |
|
|
5,0% |
0,7% |
0,0% |
|
Отмена тиенопиридинов
Прием тиенопиридинов
Независимые предикторы позднего тромбоза ПС
Показатель |
ОР (95% CI) |
р |
|
|
|
Преждевременная отмена |
|
|
антитромботической |
57,13 (14,84-219,96) |
<0,001 |
терапии |
|
|
Бифуркации |
8,11 (2,50-26,26) |
0,001 |
|
|
|
Снижение ФВ на 10% |
1,06 (1,01-1,12) |
0,03 |
|
|
|
Iakovou I et al. JAMA 2005; 293:2126-2130
Характеристика больных с |
|
||||||
тромбозом стента |
|
|
|
|
|
||
|
Отмена антитромботической терапии |
Брахитерапия |
|
|
|||
|
ХПН |
|
Бифуркация |
|
|
||
|
Ствол ЛКА |
|
Диабет |
|
|
|
|
|
Тромб |
|
Нестабильная стенокардия |
|
|||
30,0% |
29,0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25,0% |
|
|
|
|
|
|
|
20,0% |
|
|
|
|
|
|
|
15,0% |
8,7% |
|
|
|
|
|
|
10,0% |
|
|
|
|
|
|
|
5,5% |
3,5% |
3,2% |
|
|
|
||
5,0% |
|
2,6% |
2,0% |
1,3% |
|||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||
0,0% |
|
|
|
|
|
|
|
Iakovou I et al. JAMA 2005; 293:2126-2130 |
|
|
|
|
|
|
Антитромботическая терапия после ЧКВ
|
|
Аспирин + тиенопиридины |
Только аспирин Ничего |
|||||||||||
100% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
90% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50% |
|
|
94,29 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
40% |
|
|
|
|
|
80,7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
30% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
42,8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
20% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23,27 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
10% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
до 30 дней |
до 180 дней |
до 1 года больше 1 года |
Преждевременная отмена тиенопиридинов (<30 дней)
Факторы, связанные с отменой тиенопиридинов:
Пожилой возраст
Незаконченное высшее образование
Не имеющие семьи
Не получили инструкции по приему лекарств при выписке
Не направлены на кардиологическую реабилитацию
Не заботятся о здоровье в связи с высокой стоимостью лечения
Spertus JA et al. Circulation 2006; 48:2584-2591
Резистентность к антитромботическим препаратам
Клопидогрель: 4–30% больных имеют неадекватный ответ тромбоцитов на обычную дозу
Аспирин: 5–45% больных не имеют адекватного антитромботического эффекта на обычной дозе
Повышенный риск тромбоза стента у некоторых больных
Nguyen TA et al. JACC 2005; 45:1157-1164 Gum PA Stone et al. JACC 2003; 41:961-965 Wenaweser P et al. JACC 2005; 45:1748-1752
Резистентность к аспирину
N=464 больных из них 26,9% - резистентны к аспирину
Конечные точки: сердечно-сосудистая смерть, ИМ, ишемический инсульт/ ТИА, госпитализация (НС)
Chen et al. AHA Scientific Sessions 2005
RE-CLOSE – резистентность к клопидогрелю и |
||||
сердечно-сосудистая смертность |
|
|||
Всего (N=804) |
Чувствительны (N=699) |
Резистентны (N=105) |
||
12 |
|
|
|
10,5 |
10 |
|
8,6 |
|
|
8 |
|
|
|
|
6 |
|
|
3,5 |
|
4 |
2,4 |
2,7 |
||
2 |
|
1,4 |
|
|
|
|
|
|
|
0 |
Сердечно-сосудистая |
Сердечно-сосудистая |
||
|
||||
|
|
смерть |
смерть и ТС |