6 курс / Эндокринология / Диабетическая_стопа_Удовиченко_О_В_Практическое
.pdfПосвящаем этот труд нашим учителям и нашим семьям с благодарностью за их терпение.
Авторы
УДК 616.379 008.64+616 089.873 ББК 54.15+54.5
У31
Удовиченко О.В., Грекова Н.М.
У31 Диабетическая стопа. — М.: Практическая медицина, 2010. — 272 е.: ип.
ISBN 978 5 98811 162 7
Книга представляет собой подробное и хорошо иллюстрированное руководство, посвященное актуальной проблеме современной медицины — лечению поражений нижних конечностей при сахарном диабете. Она была подготовлена в ответ на многочисленные положительные отклики по поводу вышедшего несколько лет назад первого издания книги. Издание предназначено для практикующих врачей, его главная цель — предоставить рекомендации по научно обоснованной медицинской практике в этой непростой области. Подробно изложены патогенез, классификация, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение ангио и неиропатии, профилактика, а также организация специализированной помощи при синдроме диабетической стопы.
На подготовку и издание данной книги не оказывали влияния фармацевтические или какие либо иные фирмы, поэтому в ней объективно представлена эффективность тех или иных лекарственных средств и методов лечения.
Для эндокринологов, хирургов, специалистов кабинетов и отделений «Диабетическая стопа», врачей общей практики.
УДК 616.379 008.64+616 089.873 ББК 54.15+54.5
|
© Удовиченко О. В., Грекова Н. М., 2010 |
||
ISBN 978 5 98811 162 7 |
© «практическая медицина», 2010 |
||
|
|
|
|
\
О.В.Удовиченко
Н.М. Грекова
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ
стопа
Руководство для врачей
практическая медицина
Москва 2010
Оглавление
Предисловие,,,,,,,.,,,,,,,,,,.,,,,,.,,,,,,,,,....,,,..,.,,...,,.,.^ От авторов ,,„„„„....,.,.,.,„».„.„„„„„.,„„.,.,...,.,..„,„„„„„„„„„„,„.,,,.„....„,,..„„„.„„„,„,..,.,... 11
Список сокращений ............,.,....„„.„„„„.„,.,.,.„«.,.,.„.,.,.,„.„„„„,,.„.„„..,.,....„,,...,«,.,„. 13
Введение. Практика, основанная на доказательной медицине, — реальность сегодняшнего дня ,„.„„„„„„„,„„„„«„„«.„,„«.,.,..,., 15
Глава 1 Медико социальное значение поражения
нижних конечностей при сахарном диабете ,,..,,.,,.,,.,,,,.,,,,,,.»,„,,..„,„„„,„,„ 20
1.1, |
Определение и эпидемиология синдрома диабетической стопы........... |
20 |
|
1.2, |
Последствия синдрома диабетической стопы,.„„„,,„,.,.„„„„.„„„„„,„„„„„..21 |
||
1.3, |
Можно ли изменить ситуацию? „„„„„„„„„„„„.„„............ |
„„,.„„„„„„„„„„„„,„ 22 |
|
Глава 2 |
|
|
|
Хирургическая анатомия стопы,„..,......«„„„„„„„„„„,„„„„„„„„„«„................ |
,...„, 25 |
1 лава з Патогенез и классификация синдрома диабетической стопы,.,.,,,.,.... 32
3.1, Диабетическая макроангиопатия„„„„„,„„„„„„„„....»....„.„„.„,.„„„„„„„„„„,„ 33
3,2. |
Диабетическая микроангиопатия |
...................................................................... 33 |
3 3 . |
Диабетическая нейропатия ...,...,..„..... |
,.. ..,„„..„„„„„„«„ ,„.,«,«,,„,«„.,«,.,... 33 |
Глава 4 |
|
|
|
|
Принципы классификации синдрома диабетической стопы ............... |
37 |
|||
[лава 5 |
|
|
|
|
Диагностика и дифференциальная диагностика |
|
|||
диабетической ангиопатии, нейропатии |
|
|
||
и других заболеваний нижних конечностей.... |
,......,.,..., |
42 |
||
5.1. |
Оценка клинических симптомов.,.,,,.,., |
|
42 |
|
|
|
Синдром нейропатической боли.............................................................. |
|
43 |
|
5,1 |
Синдром ишемической боли |
|
43 |
|
5.1 |
Синдром суставной боли..,,.,,..,,..... |
„„„„„,„,„,„..,...45 |
|
|
5.1 |
Синдром корешковой (радикулярной) боли,,,,,,.,.,...,.......,..,.,,,,,.,.... |
45 |
|
|
5.1 |
Синдром хронической венозной недостаточности............................... |
46 |
|
|
5.1 |
Болезненность стоп вследствие локальных поражений ....................... |
46 |
|
5.2. |
Инструментальное исследование |
|
47 |
|
|
5.2.1. |
Диагноз диабетической нейропатии .................................................. |
|
47 |
|
5.2.2. |
Диагноз диабетической макроангиопатии .............................................. |
50 |
|
5.3. |
Редкие формы диабетической нейропатии „,„,,„«,„„. |
55 |
5.4.Другие (редкие) формы неязвенного поражения нижних конечностей,,.. ............................................................................ ,57
Глава 6 Лечение диабетической нейропатии „„.,.,.....„„„,„,„„„„„.,.,...,.,„„„„„,.„,„..,...60
6.1.Компенсация углеводного обмена..,............,.»,..,...,..,...,........,,,.,,,,,,,,,,,,,,........ 60
6.2. |
Профилактика повреждения стоп,,,..,,, |
.„,„„„„„„„.„„... |
.„„„„„„„„.„...... |
61 |
|
6.3. |
Медикаментозное |
лечение |
,„„„,„,„„„., |
61 |
|
|
6.3.1. Препараты, влияющие на метаболизм нервной ткани ,..„,„.„„,.,„„„...... |
61 |
|||
|
6.3.2. Постоянная симптоматическая терапия.,,,,,..,,,,,,,,, |
|
63 |
||
6.4. |
Немедикаментозное лечение |
|
|
|
65 |
Глава 7 |
|
|
|
|
|
Лечение диабетической макроангиопатии |
..„„„„„„„„„. |
68 |
|||
7.1. |
Воздействие на течение атеросклеротического процесса.,,,.,,,,,,,,.,,... |
68 |
|||
7.2. |
Пожизненный прием аспирина или других антиагрегантов....................... |
72 |
|||
7.3. |
Тренировочная ходьба..................................................................................... |
|
|
|
73 |
7.4. |
Вазоактивные препараты „„„„.„„„„.,„„....... |
,„„„„„„„„„„.... |
,„„„„„„„„„...... |
73 |
|
7.5. |
Реваскуляризирующие вмешательства..,....,..,,.,,,,,,,..,,,,.. |
|
76 |
7.6.Выбор метода лечения в зависимости от стадии хронической
артериальной недостаточности |
82 |
7.7. Синдром «синего пальца»,,.,,,,,,,,,,,,,,,,,, |
84 |
6
Глава 8 |
|
|
|
|
Обследование больного с язвенным |
,,,90 |
|||
или гнойно некротическим поражением стоп |
||||
8.1. |
Механизм развития язвы .................................. |
.,.90 |
||
8.2. |
Форма синдрома диабетической стопы,,,.,. |
,..92 |
||
8,3 |
Глубина поражения,,,,..,,,..,,,,..,,,..,,,..,,,,.,,,,.,,.,,,» |
...94 |
||
8,4 |
Диагностика раневой инфекции „.,„..,„,.„„.„ |
,..94 |
||
8,5 |
Осложнения язвы,,.,,.,..,,,.,,,,..,,,,..,,,.,,,,,.,.,,.,,,,.,, |
...97 |
||
|
1. |
Гнойный артрит,.,,,..,,,,..,,,...,,..,,,..,,,...,,,., |
Л 01 |
|
|
2. |
Гнойный тендовагинит..,,,...,,,................. |
||
|
8,5 3. |
Фасцит........... |
,,„..„„..,„..„..„„..,,„.„„.„„., |
103 |
|
8,5 4. |
Миозит................................................... |
|
103 |
|
8.5 5. |
Хронический остеомиелит костей стопы... |
103 |
|
|
8,5 6. |
Целлюлит................................................. |
|
109 |
|
8,5 Абсцессы и флегмоны стопы ,.„„„„,,,,„ |
,112 |
||
|
8,5 |
Гангрена,,,................................................. |
.117 |
|
Глава 9 |
|
|
|
|
Лечение язвенных и гнойно деструктивных |
|
|||
поражений при синдроме диабетической стопы |
123 |
|||
9,1. Местное лечение раны ,„„„..,.„.„.,.„„.,„,.„„..„„.„„.„,„ |
124 |
|||
|
М |
Некрэктомия...................................................................... |
|
124 |
|
.1.2. |
Промывание раны ,.„.„„„,.„„.„„.„„„„„.,„„.,„.„„.«„..,„.., |
126 |
|
|
9.1.3. |
Выбор перевязочного материала,,...................... ............ |
.127 |
|
|
.1.4. |
Адъювантные (вспомогательные) средства |
140 |
|
|
|
для местного лечения ран „„...„„,„..,,,..„„.,.„.„„.„„..„„., |
||
|
9.1.5. Новые методы местного лечения ран как возможная |
142 |
||
|
|
альтернатива перевязочным материалам ...................... |
||
9.2. |
Адекватная разгрузка конечности........................................... |
142 |
||
9.3, |
Подавление раневой инфекции............................................... |
156 |
||
9,4. |
Компенсация углеводного обмена,,,....................................... |
166 |
||
9.5. |
Устранение отека конечности .................................................. |
.167 |
||
9.6, |
Выявление и лечение состояний, препятствующих |
168 |
||
|
процессу заживления............................................................. |
|||
9.7. |
Восстановление артериального кровотока,,..,,,,,.,,,,..,,,.,,.... |
169 |
||
9.8. |
Купирование боли „.,„„„„...„.«,.,.„.„.,„„„„.„„..„„.„.,,,,„.„«...,,.., |
.176 |
||
9.9. |
Особенности лечения синдрома диабетической стопы |
|
||
|
при хронической почечной недостаточности |
177 |
||
|
в додиализной стадии и на фоне гемодиализа,,,,...,,.,,,,.,,,,., |
|||
Глава |
10 |
|
|
|
Стратегия и тактика хирургического лечения |
|
|||
гнойно некротических и других деструктивных |
184 |
|||
поражений нижних конечностей при сахарном диабете. |
10.1. Виды хирургических вмешательств при синдроме |
185 |
диабетической стопы,,..,,,..,,,,.,.,,..,,..,,,..,,,,..,,,..,,,...,,...,,,....,...,,..,,,.. |
i 0.2. Диагностический алгоритм при поступлении пациента |
|
|
|
с острой гнойно некротической патологией стопы |
|
|
|
и сахарным диабетом в хирургический стационар ................................... |
|
187 |
|
10.3. Стратегия оперативных вмешательств |
|
|
|
при гнойно некротических поражениях стопы |
|
|
|
у больных сахарным диабетом........................................................................ |
|
|
190 |
10.4. Основные принципы проведения ургентных операций ........................... |
|
192 |
|
10.5. Общие принципы лечения остеомиелита при синдроме |
|
|
|
диабетической стопы......................................................................................... |
|
|
196 |
10.6. Хирургическое лечение при гнойно некротических |
|
|
|
процессах различных локализаций,.....,.,,,...,.,.,...........,.........,.,.....,............., |
197 |
||
10.6,1. Оперативные вмешательства при абсцессах и флегмонах................ |
197 |
||
10.6.1. Малые ампутации..................................................................................... |
|
|
2Х)ж, |
10.6.2. Высокие ампутации.................................................................................. |
|
|
208 |
10.7. Пластическое закрытие ран при синдроме диабетической стопы........ |
213 |
||
10.8. Оперативные вмешательства, направленные |
|
|
|
на коррекцию биомеханики нижней конечности |
|
|
|
при синдроме диабетической стопы..... |
,.,.....,......,....,...,,......,.,,...........,,......., 216 |
||
Глава 11 |
|
|
|
Диабетическая остеоартропатия ..,..„..,...,...,.,.,..,.......„.,....,.,...........,.,.,.......,.....223 |
|||
11,1. Локализация поражений,.,.....................,..........,,,,......,,,..................,,.,..,..,.,,.,., 2 2 5 |
|||
1 1,2. Этиология, патогенез и естественное течение остеоартропатии .„„.„., 2 2 5 |
|||
1 1,3. Диагностика.......................................................................................................... |
|
|
2 2 7 |
1 1,4. Лечение „,...«„..,...,.....,.,..,.......................„«... |
„..„...„..„.,...„...„.,..,..........,....,..,..... 2 3 3 |
||
11.5. Профилактика...................................................................................................... |
|
|
236 |
Глава 12 |
|
|
|
Организация специализированной помощи больным |
|
|
|
с синдромом диабетической стопы ,..,„..,.,..,.....„,...,.„.,.....,„..,„..... |
,...,.....,.,..,.238 |
||
Глава 13 |
|
|
|
Профилактика синдрома диабетической стопы „,„...„.„.,„„...„.„....„...... |
242 |
||
13.1. Обучение больных профилактике повреждения стоп,.,.,,..,...,...,,.,..,....., 2 4 2 |
|||
13.2. Профилактика на стадии предъязвенных изменений............................... |
|
2 4 3 |
|
Глава 14 |
|
|
|
Что должен знать врач кабинета диабетической |
|
|
|
стопы об изготовлении ортопедической обуви |
|
|
|
(при участии С. В. Горохова).................................................................................... |
|
|
249 |
Заключение....................................................................................................................... |
|
|
265 |
Приложения ...«„...„......„„..,„.„....,.,..........,.,.........,...„„,..,„„,...„....„„„.... |
„,.....„,..„.„..,.266 |
Предислс
началу XXI столетия стало очевидно, что сахарный диабет приобрел масштабы эпидемии, а наличие высокой вероятности развития хронических осложнений заболевания является серьезным вызовом как для медицинского сообщества, так и населения земного шара в целом. По последним данным Международной федерации диабета (IDF), число зарегистрированных людей с сахарным диабетом в возрасте 20 79 лет превысило 250 млн, лиц
с нарушенной толерантностью к глюкозе — более 310 млн.
Сахарный диабет является ведущей причиной потери зрения и развития хронической почечной недостаточности. Проблемы с поражением стоп при данном заболевании представляют особую проблему. Они вызывают чувство тревоги и могут возникнуть у каждого человека с диабетом. Ежегодно в мире проводится более 1 млн ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом, т. е. каждые 30 секунд где либо в мире проводится ампутация стопы или конечности.
Наивно заблуждаются те из нас, кто думает, что вопрос о необходимости предотвращения ампутации является однозначно очевидным. По прежнему есть мнение о том, что это «единственный, приемлемый» вариант решения проблемы в условиях ограниченных ресурсов. На самом деле такой подход непримелем не только с медицинской, морально этической, но и экономической точки зрения. В конечном итоге прямые расходы на ампутацию, реабилитацию, обслуживание данной категории больных ложатся не только на плечи пациента и его родственников, но и на общество в целом. Накопленные на сегодняшний день знания и опыт дают основание утверждать обратное: адекватная организация лечебно диагностического процесса, в том числе оптимизация затрат на всех этапах течения заболевания, способна свести к минимуму ампутационные риски. За последние годы интерес к данной проблеме возрос значительно. Прогрессивно увеличилось число публикаций в научных изданиях, были созданы международные стандарты ведения больных с синдромом диабетической стопы, создана международная рабочая группа по разработке консенсуса, ежегодно проводятся рабочие совещания и каждые четыре года всемирный конгресс по данной проблеме. Многое сделано и в нашей стране. В частности, создана сеть кабинетов диабетической стопы, где
9
больные сахарным диабетом могут получить квалифицированную лечебно диагностическую и профилактическую помощь. Автор данной книги является одним из первых эндокринологов, который провел операцию с целью спасения стоп. Очевидно, что на определенном этапе возникает необходимость поделиться накопленным опытом и знаниями, что и сделано в данном издании доступным и лаконичным языком. Основным достоинством книги является систематизированное изложение наиболее важных аспектов ведения пациентов с синдромом диабетической стопы с учетом принципов доказательной медицины, которое соответствует имеющимся на сегодняшний день современным требованиям к таким изданиям.
Г. Р. Гапстян,
д р мед. наук, профессор, зав. отделением диабетической стопы Эндокринологического центра Росмед технологий
1С