3 курс / Фармакология / Белялов_Ф_И_Лечение_внутренних_болезней_в_условиях_коморбидности

Неврологические заболевания

Гипертоническая энцефалопатия

При резком повышении АД часто нарушается ауторегуляция мозгового кровообращения со значительным усилением его интенсивности и развитием отека мозга. В этом случае появляются общемозговые симптомы (резкая головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения, психическое возбуждение, оглушенность или кома, обморок, судороги), ретинопатия и признаки застоя на глазном дне. Такое состояние называют гипертонической энцефалопатией и может продолжаться несколько суток, иногда с летальным исходом.

При гипертонической энцефалопатии рекомендуют снижать АД в течение часа на 15%, а затем в течение 2–6 ч не более чем на 25% от исходного или до 160/100 мм рт. ст.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: лабеталол, никардипин, нитропруссид натрия, нитроглицерин, триметафан, эналаприлат, эсмолол.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, клонидин, нифедипин.

Сильные вазодилататоры (гидралазин, альфа–блокаторы, диазоксид, нифедипин) могут вызвать неблагоприятное перераспределение внутримозгового кровотока с синдромом обкрадывания. Нежелательны также препараты с седативным эффектом.

Заметим, что папаверин может ухудшить течение гипертонического криза и даже привести к инсульту. Не рекомендуют также пентамин, который способен резко понизить АД.

Острое нарушение мозгового кровообращения

Важно отметить, что АД не различается существенно при измерении на здоровой и парализованной руке у пациентов с инсультом. Вместе с тем нередко встречается диффузное атеросклеротическое поражение артерий, приводящее к асимметрии АД.

Ишемический инсульт

Повышение АД при ишемическом инсульте обычно является не причиной, а следствием ишемии мозга. У большинства пациентов АД возрастает в первые несколько часов после инсульта как реакция на ишемию мозга и стресс. Кроме того, АД увеличивается при повышенном внутричерепном давлении. В течение нескольких дней АД снижается до нормального уровня без медикаментозного лечения. Было показано, что чем выше АД, тем благоприятнее прогноз при различных видах ишемического инсульта.

141

При длительной АГ нарушается диапазон ауторегуляции мозгового кровотока. Нижняя граница среднего АД, при котором эффективно работают адаптивные вазодилатирующие механизмы, повышается с 60 мм рт. ст. до 85 мм рт. ст., а при наличии церебрального атеросклероза – до 113 мм рт. ст. Поэтому у пациентов с длительной АГ в анамнезе значительно снижается переносимость гипотензии. При ишемическом инсульте особенно опасно быстрое и неадекватное снижение АД, которое может усилить ишемию мозга и увеличить зону некроза.

Приведем международные рекомендации по лечению АГ при ишемическом инсульте (таблица 6–3).

Таблица 6–3

Рекомендации по лечению АД при ишемическом инсульте

(NINDS/NIH, 1998; EUSI, 2002)

Понижать АД рекомендуют в течение 6–12 ч до уровня не ниже 180–185/105–110 мм рт. ст. или 15–25% от исходного. Необходимо при снижении АД тщательно контролировать неврологический статус, и прекратить введение препаратов при ухудшении состояния.

В многоцентровом исследовании SCAST, включавшем 2029 пациентов с ишемическим инсультом, назначение с первого дня кандесартана при АДс >140 мм рт. ст. с титрованием дозы с 4 до 16 мг привело к снижению АД в среднем до 147/82 мм рт. ст. (в группе плацебо 152/84 мм рт. ст.), однако это не улучшило исходы к 6 месяцу, более того повысилась частота неблагоприятных событий.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: лабеталол, триметафан, эналаприлат, эсмолол.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, клонидин, нифедипин (п), никардипин, нитропруссид натрия, нитроглицерин.

Нежелательны резерпин и клонидин, обладающие седативным действием. Сильные вазодилататоры с неуправляемым антигипертензивным эффектом (альфа– блокаторы, диазоксид, нифедипин) могут вызвать ишемию мозга вследствие быстрого снижения АД или синдрома обкрадывания.

Препараты повышающие внутричерепное давление (нитропруссид натрия, нитроглицерин, антагонисты кальция) могут быть опасны при больших инфарктах с отеком мозга.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: пентамин.

Ганглиоблокатор пентамин может привести к быстрой, значительной и рефрактерной артериальной гипотензии, крайне опасной при ишемии мозга.

Особенности лечения ишемического инсульта

При плохом контроле АД нежелательно применение тромболитиков и антикоагулянтов. Если предполагается тромболитическая терапия, то нужно понизить АД до уровня <185/110 мм рт. ст. и в течение 24 ч после тромболизиса поддерживать АД на уровне <185/105 мм рт. ст. (NINDS). При исходном АД ниже 185/105 мм рт. ст. антигипертензивная терапия не показана.

142

Геморрагический инсульт

Кровоизлияние в мозг

Обычно кровоизлияние в мозг возникает при остром повышении АД, когда разрываются измененные внутримозговые сосуды в области микроаневризм и липогиалинизированных участков.

Лечение повышенного АД при кровоизлиянии в мозг более агрессивное, чем при ишемическом инсульте. Полагают, что контроль повышенного АД может снизить риск продолжающегося или рецидивирующего кровотечения у больных с внутримозговой геморрагией. С другой стороны, значительное снижение АД может уменьшить мозговое перфузионное давление и увеличить повреждение мозга, особенно в случае повышенного внутричерепного давления.

Рекомендуют начинать лечение при АДс>180 мм рт. ст. или среднее АД >130 мм рт. ст. (NINDS/NIH, 1998). Целью лечения должно быть снижение АДс до уровня 140–160

ммрт. ст. или среднее АД до уровня 110–130 мм рт. ст. Более низкий уровень АД может плохо переноситься вследствие снижения мозгового перфузионного давления, рассчитываемого как разность между системным и внутричерепным давлением.

Всоответствии с рекомендациями JNC–7, нужно снижать АД в течение часа на 15%, а затем в течение 2–6 ч не более чем на 25% от исходного или до 160/100 мм рт. ст.

При умеренной АГ применяют лабеталол, эналаприлат. При высоком АД (АДд >130

ммрт. ст.) предпочтение отдают контролируемому снижению АД с помощью нитропруссида натрия. При повышенном внутричерепном давлении рекомендуют бета– блокаторы (лабеталол, эсмолол), ИАПФ (каптоприл, эналаприлат) или диазоксид.

Субарахноидальное кровоизлияние

В 70–80% субарахноидальное кровоизлияние обусловлено разрывом интракраниальных мешочатых аневризм, локализующихся в области вилизиева круга в месте деления и анастомозирования артерий мозга. Реже причиной является изменение стенок артерий при атеросклерозе или длительной АГ. Разрыв сосуда обычно провоцируется повышением АД при физической или эмоциональной нагрузке.

Реальная опасность повторного кровоизлияния из мозговой аневризмы требует снижения АД. С другой стороны, разрыв аневризмы нередко (в 25–35%) сопровождается рефлекторным вазоспазмом, который обычно развивается на 2–14 сут заболевания и у большинства больных вызывает инфаркт мозга. В последнем случае повышение АД является компенсаторной реакцией на ишемию мозга. В небольших исследованиях показано, что снижение АД уменьшает риск повторных кровотечений и увеличивает частоту инфаркта мозга. Поэтому лечение рекомендуется только при очень высоком АД или признаках острой дисфункции внутренних органов (острая сердечная недостаточность, олигурия с быстрым повышением креатинина и т.д.).

Нимодипин уменьшает вазоспазм и снижает риск смерти и инвалидности, обусловленных инфарктом мозга в течение 3 мес после разрыва аневризмы. Нимодипин вводят по 60 мг через 4 ч сублингвально или через назогастральный зонд. Внутривенное введение антагонистов кальция, по–видимому, неэффективно ввиду риска усиления ишемии мозга при снижении АД.

Повышение внутричерепного давления

Повышение внутричерепного давления нередко встречается при отеке мозга в случаях ишемического и геморрагического инсульта. Например, при ишемическом инсульте в 10–20% случаев развивается отек мозга и повышается внутричерепное давление, что является основной причиной смерти в первую неделю после инсульта. Значимый отек мозга редко наблюдается в первые 24 ч, исключая пациентов с большим мозжечковым инфарктом, а пик приходится на 3–5 сут.

Опасность отека мозга заключается во вклинении мозговых структур в костные образования черепа, например, промежуточного мозга через вырезку мозжечкового намета.

143

Важно знать, что повышение АД возможно при отеке мозга как компенсаторная реакция в случае снижению мозгового кровообращения.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, клонидин, лабеталол, триметафан, эналаприлат, эсмолол.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитроглицерин, никардипин, нитропруссид натрия, нифедипин (п).

Нитропруссид натрия расширяет артериолы и венулы, что может повысить внутричерепное давление. Однако во многих исследованиях отмечается большая редкость такого осложнения. Тем не менее, при имеющемся повышении внутричерепного давления нитропруссид натрия может ухудшить ситуацию.

Венодилататор нитроглицерин реже и в меньшей степени, чем нитропруссид натрия, повышает внутричерепное давление. Антагонисты кальция и гидралазин также могут повысить внутричерепное давление.

Особенности лечения отека мозга

Кортикостероиды при ишемическом инсульте неэффективны, однако некоторые врачи, при появлении признаков повышения внутричерепного давления, назначают эти средства. В этом случае используют высокие дозы дексаметазона (4–6 мг внутривенно 4 раза в сут не менее 2–3 дней), который слабо задерживает натрий и воду и мало повышает АД.

Введение маннитола нежелательно, так как вначале жидкость из интерстициального пространства поступает в сосудистое русло («синдром отдачи») и через 45–120 мин повышается внутричерепное давления на 30–40%. При этом уменьшается мозговой кровоток, повышается вязкость крови и АД. У глицерина «синдрома отдачи» практически не встречается и его применяют в дозе 1 г/кг (10% раствора 400–800 мл/сут) через 6 ч первые 2–3 дня.

Заметим, что диуретики не способны существенно уменьшить отек мозга.

Сердечно–сосудистые заболевания

Аритмии

Тахиаритмии

Приступ тахикардии может сопровождаться значительным повышением АД, которое связано с повышением сердечного выброса. Поэтому для снижения АД нужно купировать тахикардию или уменьшить ЧСС.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, верапамил, дилтиазем.

Бета–блокаторы, верапамил и дилтиазем являются антиаритмическими средствами, способными купировать наджелудочковую тахикардию или снизить ЧСС.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: клонидин, лабеталол.

Клонидин и лабеталол могут контролировать ЧСС при наджелудочковых тахикардиях.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: каптоприл, эналаприлат.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, никардипин, нитропруссид натрия, нитроглицерин, нифедипин (п), триметафан.

Сильные вазодилататоры могут усилить тахикардию за счет симпатической активации. Стимулятор дофаминовых рецепторов фенолдопам может повысить ЧСС и вызывает гипокалиемию.

144

Дисфункция синусового узла

При сочетании АГ и синусовой брадиаритмии. Нужно учитывать, что сама брадикардия вызывает систолическую АГ за счет повышенного сердечного выброса, связанного с накоплением большого объема крови во время продолжительной диастолы.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, никардипин, нифедипин (п), нитропруссид натрия.

Препараты с вазодилатирующим действием за счет рефлекторной активизации СНС могут повысить ЧСС при неорганических дисфункциях синусового узла.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: каптоприл, триметафан, эналаприлат.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитроглицерин.

При внутривенном введении нитроглицерина в 4% случаев развивается вагусная дисфункция синусового узла.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, клонидин, лабеталол.

Препараты, угнетающие синусовый узел, противопоказаны при дисфункции синусового узла.

Атриовентрикулярная блокада

При АВ блокаде представляют опасность средства, подавляющие проводящую систему сердца. Нужно также учитывать, что брадикардия способна вызвать систолическую АГ за счет повышенного сердечного выброса, связанного с накоплением большого объема крови во время продолжительной диастолы.

Проксимальная блокада

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, никардипин, нифедипин (п), нитропруссид натрия, эналаприлат.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитроглицерин.

При внутривенном применении нитроглицерина в 4% развивается ваготоническая реакция, которая усиливает проксимальную атриовентрикулярную блокаду.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, клонидин, лабеталол.

Бета–блокаторы, лабеталол и клонидин подавляют проведение импульсов по АВ соединению.

Дистальная блокада

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, каптоприл (п), клонидин, лабеталол, эналаприлат.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, никардипин, нифедипин (п), нитроглицерин, нитропруссид натрия.

Препараты, вызывающие симпатическую активацию, при дистальной АВ блокады могут увеличить брадикардию.

Инфаркт миокарда

При ИМ может развиться умеренная АГ, связанная обычно с реакцией на боль или ишемию миокарда. Возможно и первичное повышение АД, способствующее развитию острой ишемии миокарда. Эти состояния часто трудно различить, поскольку необходимо отслеживать временную динамику развития синдромов. На практике при выраженной боли вначале проводят адекватное обезболивание, а при сохранении АГ начинают антигипертензивную терапию. Выбирая лечение желательно учитывать способность антигипертензивных препаратов улучшать коронарное кровообращение и ограничивать зону ИМ.

145

При коронарном атеросклерозе быстрое и значительное снижение АД может усилить ишемию миокарда. В то же время, сердце лучше переносит быстрое снижение АД, чем нервные клетки головного мозга, так как в этом случае уменьшается потребность миокарда в кислороде. Рекомендуют снижать АД в течение часа на 15%, а затем в течение 2–6 ч не более чем на 25% от исходного или до 160/100 мм рт. ст.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: каптоприл, нитроглицерин.

Внутривенная инфузия нитроглицерина считается методом выбора, поскольку этот препарат ограничивает зону некроза, хотя и не снижает летальность (GISSI–3). В то же время следует очень осторожно вводить нитроглицерин при ИМ с распространением поражения на правый желудочек, поскольку снижается преднагрузка и может значительно уменьшиться сердечный выброс с развитием шока.

Пероральные ИАПФ, назначаемые с первых суток ИМ, снижают летальность, особенно при наличии дисфункции ЛЖ и передней локализации некроза (GISSI–3, ISIS–4).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

Бета–блокаторы рекомендуют назначать с первых часов ИМ, однако они не всегда оказывают достаточное антигипертензивное действие при внутривенном введении. Профилактический эффект инфузии эмолола при ИМ не изучен.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: клонидин, лабеталол, нитропруссид натрия, эналаприлат.

Нитропруссид натрия, по–видимому, не способен ограничить зону некроза. Кроме того, описаны редкие случаи усиления ишемии.

Эналаприлат, введенный внутривенно в первые 24 ч ИМ с последующим пероральным приемом, не увеличил выживаемость в исследовании CONSENSUS II. Негативные эффекты эналаприлата в этом исследовании в основном были связаны с артериальной гипотензией у пожилых пациентов без АГ.

Лабеталол может быть неэффективным, если пациент ранее лечился бета– блокаторами.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, никардипин, нифедипин (п), пентамин.

Сильные вазодилатирующие средства (диазоксид, никардипин, нифедипин) могут вызвать неоптимальное перераспределение коронарного кровотока, тахикардию и усилить ишемию миокарда.

Особенности ведения инфаркта миокарда

При ведении больных с ИМ нужно учитывать, что при АД>180/110 мм рт. ст. возрастает риск геморрагического инсульта при лечении тромболитиками и антикоагулянтами (относительное противопоказание).

Комбинированная терапия

Опасно сочетать клонидин, липофильные бета–блокаторы (пропранолол, метопролол) с морфином из–за потенцирования угнетающего действия на центральную нервную систему.

Острая сердечная недостаточность

При отеке легких в связи с опасностью для жизни требуется быстрое (за 15–30 мин) снижение АД. Уровень понижения АД может быть более низким, чем обычный интервал в 25%.

Отметим, что возможно повышение АД до 250/150 мм рт. ст., связанное с гипоксемией.

ХОРОШИЙ ЭФФЕКТ: нитроглицерин, нитропруссид натрия, фуросемид, эналаприлат.

Для быстрого и эффективного контроля АД используют обычно внутривенную инфузию нитропруссида натрия или нитроглицерина.

146

Широко применяется для лечения ОСН фуросемид, хотя он не обладает выраженным антигипертензивным действием.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: клонидин.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, лабеталол, никардипин, нифедипин (п), пентамин.

У лабеталола преобладает бета–блокирующая активность (7:1 в парентеральной форме) и возможно усиление дисфункцию ЛЖ. Диазоксид задерживает натрий и жидкость. Нифедипин и никардипин обладают отрицательным инотропным действием.

При отеке легкого эффективен ганглиоблокатор пентамин, фармакодинамические свойства которого однако далеки от оптимальных. ОСН часто развивается у пациентов с ИБС и ИМ – в этом случае быстрое снижение АД может быть опасно.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

Бета–блокаторы обладают выраженным отрицательным инотропным эффектом. Кроме того, эти препараты могут подавить компенсаторную синусовую тахикардию, значительно снизить сердечный выброс, а также изменить эффект симпатомиметиков.

Расслаивающая аневризма аорты

В этой грозной ситуации необходимо в течение нескольких минут снизить АД до уровня не выше 120/80 мм рт. ст. Большое значение придают способности препаратов снижать сократимость миокарда и соответственно повреждающее действие пульсовой волны.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, нитропруссид натрия, триметафан.

Хотя бета–блокаторы снижают сократимость миокарда и силу пульсовой волны, эти препараты не способны быстро и значительно снизить АД. Поэтому бета–блокаторы назначают обычно перед введением нитропруссида натрия.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: клонидин, лабеталол, эналаприлат.

Лабеталол и триметафан можно использовать в виде монотерапии.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид, нифедипин (п).

Вазодилатирующие препараты, рефлекторно повышающие сердечный выброс, способствуют расслоению аорты.

Эндокринные заболевания

Диабет

При длительном течении диабета часто и рано развивается атеросклероз мозговых и коронарных сосудов, нередко бессимптомный, поэтому требуется осторожность при снижении АД. В случае нефропатии следует учитывать функцию почек.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: клонидин, нитропруссид натрия, нитроглицерин, никардипин, нифедипин (п), эналаприлат.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, лабеталол.

При внутривенном введении больших доз бета–блокаторов, особенно неселективных, может повысится гликемия.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диазоксид.

Диазоксид может существенно повысить гликемию, в связи с этим его даже применяют для лечения гипогликемических состояний.

Хочется обратить внимание на нежелательность внутривенного введения лекарств, растворенных в глюкозе. Если же рекомендуется растворять препарат (например, нит-

147

ропруссида натрия) в 5% глюкозе, то нужно добавить в раствор соответствующее количество инсулина.

Феохромоцитома

Опухоль мозгового вещества надпочечника выделяет повышенное количество катехоламинов и часто проявляется гипертоническими кризами. Следует отметить повышенную частоту ортостатических реакций при феохромоцитоме. Этот эффект даже применяют для лечения гипертонических кризов – поднимают головной конец кровати на 45°. При феохромоцитоме рекомендуется снижать АД быстро, в течение часа.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа–блокаторы, лабеталол, нитропруссид натрия, нитроглицерин, эналаприлат.

Обычно используют альфа–блокаторы (фентоламин), которые малоэффективны при других типах кризов. Также достаточным антигипертензивным действием при феохромоцитоме обладает лабеталол, который желательно сочетать с альфа– блокатором. Следует учитывать способность лабеталола давать ложноположительные результаты теста экскреции катехоламинов.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

Бета–блокаторы нельзя применять в виде монотерапии, поскольку активность аль- фа–адренорецепторов не компенсируется действием своих физиологических антагонистов – бета–адренорецепторов, что может привести к рефрактерному кризу. Бета– блокаторы используют только в комбинации с альфа–блокаторами.

Другие заболевания и состояния

Беременность

Опасность острого и значительного повышения АД для матери и плода требуют эффективного лечения АГ. Однако нельзя стремительно снижать АД до нормального уровня, поскольку возможно повреждение плаценты и развитие острой почечной недостаточности. Степень снижения АД при остром повышении АД во время беременности остается предметом дискуссии. Большинство специалистов рекомендуют поддерживать АДд в диапазоне 90–105 мм рт. ст.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, клонидин, лабеталол, нитроглицерин, нифедипин (п).

Имеется достаточно большой опыт применения клонидина и лабеталола. Нитроглицерин увеличивает фето–плацентарный кровоток, не снижая АД плода. Разовый прием нифедипина внутрь или сублингвально достаточно безопасен, хотя не рекомендуют употреблять его часто в первом триместре.

Эффект антагонистов кальция возрастает в случае применения магнезии, что может вызвать острую и выраженную артериальную гипотензию.

Инфузию нитроглицерина нежелательно продолжать более 4 часов ввиду возможного отрицательного воздействия на плод и риска отека мозга у матери.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: гидралазин, диазоксид, нитропруссид натрия, урапидил.

Гидралазин часто рекомендуется для снижения АД у беременных. В то же время по данным 11 исследований при тяжелой АГ внутривенное введение гидралазина, по сравнению с другими препаратами (лабеталол, сублингвальный или пероральный нифедипин), чаще сопровождалось выраженной гипотензией, кесаревым сечением, отслойкой плаценты и низкими оценками новорожденного по шкале Апгар.

Альфа–блокаторы здесь малоэффективны, поскольку генез АГ не связан с гиперкатехоламинемией.

Исследований урапидила у беременных недостаточно. Нельзя исключть связь урапидила с единичными случаями угнетения дыхания плода.

148

Диазоксид вызывает небольшую гипергликемию плода и, кроме того, является сильным токолитиком. Препарат в обычных дозах вызывает артериальную гипотонию у матери и внутриутробную гипоксию, поэтому рекомендуют использовать минимальные дозы.

Нитропруссид натрия, по данным экспериментальных исследований, может привести к отравлению плода цианидами, хотя в терапевтических дозах такое осложнение не отмечалось.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: триметафан, эналаприлат.

Триметафан вызывает мекониевую непроходимость плода.

Таблица 6–4

Категории риска при беременности (FDA)

Категория Препарат

CГидралазин, диазоксид, клонидин, лабеталол, нитропруссид натрия, нитроглицерин, нифедипин, фентоламин, эналаприлат (1 триместр)

DТриметафан, эналаприлат (2–3 триместр)

Преэклампсия и эклампсия

Преэклампсия (АГ, протеинурия 0,3 г/сут) является полисистемным расстройством

иначинается обычно после 20 нед при первой беременности или незадолго до родов при повторных беременностях. Критерием АГ в этом случае считают повышение АД >140/90 мм рт. ст. Преэклампсия обычно регрессирует в течение 24–48 ч после родов.

Большинство специалистов рекомендуют начинать антигипертензивную терапию при тяжелой преэклампсии, если АД стойко превышает уровень 160/105 мм рт. ст. В этой ситуации требуется в течение часа снизить АД и решить вопрос о неотложном родоразрешении. В то же время нельзя стремительно снижать АД до нормального уровня (АДд<90 мм рт. ст.), поскольку возможно повреждение плаценты и развитие острой почечной недостаточности.

Если родоразрешение предполагается позднее 24 ч, то предпочтительнее пероральные препараты (метилдофа). В случае неотложного родоразрешения показано парентеральное введение гидралазина или лабеталола, а при рефрактерности – нитропруссид натрия.

Только незрелость плода является единственной причиной отсрочки родов у женщины с преэклампсией, так как у плода в сроке до 28–30 нед есть угроза для жизни вне матки. Тем не менее, попытка сохранить беременность весьма рискованна и для плода

идля матери. Такую попытку можно предпринять лишь в условиях мониторного наблюдения в палате интенсивной терапии, но при отсутствии эффекта лечения в течение суток необходимо прерывать беременность. Во время родоразрешения показано выключение потужного периода.

Если во время преэклампсии появляются признаки развивающейся эклампсии (головная боль, нарушения зрения, гиперрефлексия, заторможенность или возбуждение), тяжелые поражения глаз, острая почечная недостаточность, неконтролируемая АГ (АД

170/110 мм рт.ст.), HELLP–синдром (тромбоцитопения, гемолиз, гепатопатия), ДВС– синдром, то в этом случае показано родоразрешение независимо от срока беременности.

Комбинированная терапия

Для лечения преэклампсии и эклампсии применяется магнезия, которая потенцирует действие антагонистов кальция, что может привести к выраженной мышечной слабости матери, артериальной гипотензии и дистрессу плода. Подобное осложнение описано и при сочетании магнезии с гидралазином.

Бронхиальная обструкция

Бронхиальная обструкция способствует развитию гипоксической АГ. Определенный вклад вносит и стресс. При измерении АД во время приступа астмы следует учесть,

149

что в разные фазы дыхания колебания АДс могут достигать 20 мм рт. ст. При лечении гипертонического криза, сочетанного с бронхообструктивным синдромом, необходимо учитывать возможность усиления дыхательной недостаточности.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа–блокаторы, гидралазин, диазоксид, клонидин, нитропруссид натрия, нитроглицерин, никардипин, нифедипин (с), пентамин, фуросемид, эналаприлат.

Раньше использовали ганглиоблокаторы для лечения тяжелой бронхиальной обструкции.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: лабеталол.

Лабеталол может усилить бронхиальную обструкцию.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы.

Бета–блокаторы, особенно неселективные и без ВСЭ, при внутривенном введении очень опасны. При крайней необходимости предпочтительнее выглядит селективный бета1–блокатор ультракороткого действия эсмолол.

Особенности лечения астмы

При астматическом статусе АД может повышаться до 240/120 мм рт. ст. и даже более, но в этом случае избегание кортикостероидов будет грубой ошибкой, поскольку АГ носит вторичный характер.

Глаукома

Повышение внутриглазного давления относится к наиболее распространенному заболеванию глаз, которое приводит к постепенному снижению зрения вплоть до слепоты. Выделяют открытоугольную глаукому, связанную с нарушением дренажной системы глаза, и закрытоугольную – при которой происходит блокада угла передней камеры глаза корнем радужной оболочки.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета–блокаторы, клонидин.

Клонидин и бета–блокаторы снижают продукцию внутриглазной жидкости и используются для cнижения внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме, обычно в виде глазных капель.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: альфа–блокаторы, гидралазин, лабеталол, никардипин, нифедипин (с), эналаприлат.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: нитропруссид натрия, нитроглицерин, ганглиоблокаторы.

При закрытоугольной глаукоме не показаны нитроглицерин, нитропруссид натрия и ганглиоблокаторы.

Печеночная недостаточность

Таблица 6–5 Коррекция дозы препаратов при печеночной недостаточности

Почечная недостаточность

В нефрологической практике нередко встречаются гипертензивные кризы при различных нефропатиях. В случае почечной недостаточности необходимо корригировать дозы препаратов, выводящихся преимущественно почками. Быстрое снижение АД мо-

150