3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_оперативной_хирургии_Часть_2_Основы_лапароскопической

в брюшную полость ввести какой-либо электроинструмент, например, ложковидный электрод или зажим, и по инструменту следует извлечь троакар. Это необходимо для того, чтобы при наличии «подтекания» крови через прокол можно было выполнить электрокоагуляцию раневого канала при извлечении электроинструмента. Эндоскопический контроль следует выполнять также и при извлечении субксифоидального троакара: при медленном извлечении оптической трубки раневой канал хорошо визуализируется послойно.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ

Холедохолитиаз – одно из самых распространенных осложнений желчнокаменной болезни, поэтому актуальна разработка вопросов его диагностики, лечения и оперативной техники в аспекте современной эндоскопической хирургии.

Холангиография (ренгеноконтрасное исследование внепеченочных желчных путей) – основной метод интраоперационной диагностики холедохолитиаза при лапароскопической холецистэктомии. Различные хирургические школы придерживаются селективного (выборочного) и рутинного (обязательного) использования интраоперационной холангиографии. Рутинное применение интраоперационной холангиографии поддерживают не более 50 % хирургов. Отказ от обязательного применения интраоперационной холангиографии обьясняют следующими факторами:

а) облучение пациента и персонала операционной; б) значительное (10-20%) количество ложноположительных резуль-

татов; в) возможное повреждение магистральных протоков при выполнении

интраоперационной холангиографии; г) высокая стоимость исследования.

61

Выделяют следующие показания для селективного использования интраоперационной холангиографии:

1)широкий пузырный проток (более 5 мм);

2)наличие мелких конкрементов в желчном пузыре и особенно –

впузырном протоке;

3)интраоперационная визуализация расширенного желчного протока, т.е. когда имеется расхождение между данными дооперационного УЗИ и интраоперационной находкой. Для интраоперационного измерения диаметра пузырного и общего желчного протоков разработаны специальные инструменты;

4)неясная анатомия в зоне треугольника Кало;

5)невозможность, при наличии соответствующих показаний, дооперационного выполнения исследований внепеченочных желчных путей.

Показания для выполнения селективной интраоперационной холангиографии имеют место у 13 – 20 % пациентов. При рутинном использовании интраоперационной холангиографии частота резидуального холедохолитиаза достигает 1 %.

Важно заметить, что лапароскопическая холангиография всегда выполняется совместно с лапароскопической холецистэктомией. Это объясняется тем, что создать адекватную экспозицию подпеченочного пространства возможно, лишь осуществляя тракцию за желчный пузырь.

Обычно доступ осуществляется введением 4 троакаров: 10-милли- метровые троакары в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, 5-миллиметровые троакары по среднеключичной и передней подмышечной линии.

Оперативное вмешательство начинается с выделения шейки пузыря, пузырного протока и пузырной артерии. После этого, по принципам классической хирургии желчных путей, выполняется наложение одной клипсы на пузырный проток сразу ниже желчного пузыря с целью предотвращения миграции камней из желчного пузыря в общий желчный проток.

62

Техника холангиографии. Сначала необходимо наложить клипсы на пузырный проток, затем ввести катетер для холангиографии в брюшную полость через троакар в правом подреберье или через специальный дополнительный 5-миллиметровый троакар. Пузырный проток следует вскрыть ножницами на 1/2 окружности и ввести в его просвет катетер на 2 – 3 см, фиксируя его наложением клипсы, не сжимая ее бранши до упора. Для фиксации катетера рекомендуется использовать специальный зажим. До введения контраста возвращают операционный стол в горизонтальное положение, извлекают инструменты, расположенные в зоне рентгеновского снимка. После этого в катетер вводят рентгеноконтрастное вещество и производят снимок. Важно помнить, что извлекают катетер, окончательно клипируют пузырный проток и производят холецистэктомию только после получения четкого снимка внепеченочных желчных путей.

Альтернативный способ введения конрастного вещества во внепеченочные желчные пути – холецистохолангиография. В этом случае под контролем видеосистемы пунктируют желчный пузырь, аспирируют желчь и вводят рентгеноконтрастное вещество. Метод довольно прост, однако неприменим у пациентов с отключенным желчным пузырем и при остром его воспалении. Более того, при мелких конкрементах (одно из показаний к холангиографии) реальна миграция камней в желчные протоки.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕДОХОТОМИЯ

Холедохотомия – рассечение стенки общего желчного протока с целью вскрытия его просвета.

Оперативный доступ при холедохотомии осуществляется введением пяти троакаров: два 10-миллиметровые троакары в параумбиликальной и субксифоидальной зонах, два 5-миллиметровые троакары по среднеключичной и передней подмышечной линии справа и один дополнительный 5-миллиметровый троакар по среднеключичной линии слева.

63

Важно отметить, что лапароскопическая холедохотомия всегда выполняется совместно с лапароскопической холецистэктомией. Однако,

вотличие от традиционной операции, вначале выполняют холедохотомический этап операции и лишь затем удаляется желчный пузырь. Объясняется это тем, что создать адекватную экспозицию подпеченочного пространства возможно, лишь осуществляя тракцию за желчный пузырь.

Оперативное вмешательство начинается, как и при холецистэктомии, с выделения шейки пузыря, пузырного протока и пузырной артерии. Затем накладывают одну клипсу на пузырный проток сразу ниже желчного пузыря с целью предотвращения миграции камней из желчного пузыря в общий желчный проток (рис. 4.13). После этого используют прием, разработанный для освобождения от тракции за пузырь одного из боковых зажимов. Для чего под пузырный проток подводят длинную лигатуру, оба конца которой захватывают зажимом и выводят из брюшной полости вместе с троакаром. После троакар необходимо повторно ввести через ту же точку и через него провести зажим для фиксации дна пузыря и отведения его

вцефалическом направлении. Концы нити, выведенные экстракорпорально, фиксируют обычным зажимом. Тракция за эту нить в сочетании с цефалической тракцией дна пузыря позволяют создать адекватную экспозицию подпеченочного пространства, в то же время один боковой троакар освобождается для выполнения тонких манипуляций.

Рис. 4.13. Выделение передней стенки холедоха:

1 – шейка желчного пузыря;

2 – пузырный проток;

3 – передняя стенка холедоха; 4, 5 – инструменты;

6 – лигатура

64

Затем продолжают препаровку в сторону общего желчного протока. Ориентиром для этого служит пузырный проток. Следуя по пузырному протоку, хирург находит переднюю стенку общего желчного протока. При этом важно иметь в виду возможные его анатомические варианты: впадение пузырного протока в общий желчный проток с правой стороны и очень низкое впадение пузырного протока за верхним отделом двенадцатиперстной кишки. Натяжение пузырного протока за нить существенно облегчает работу хирурга. При выделении передней стенки общего желчного протока хирург должен работать двумя руками, используя в качестве пинцета атравматичный зажим, проведенный через дополнительный троакар. Этим зажимом приподнимают брюшину и пучки соединительной ткани, покрывающие переднюю стенку общего желчного протока, и мелкими порциями рассекают их при помощи электрокрючка, включая коагулятор буквально на доли секунды. Кроме того, следует использовать технику «тупой препаровки».

Передняя стенка общего желчного протока выделяется на участке, достаточном для холедохотомии, и ближе к левому краю протока накладывают шов-держалку. Длина нити должна составлять не менее 40 см. После прошивания концы нити-держалки необходимо извлечь из брюшной полости через субксифоидальный прокол вместе с троакаром. Затем троакар вновь вводят через эту же точку, а нить захватывают зажимом экстракорпорально. Тракцию справа следует выполнить за пузырный проток.

Вскрытие общего желчного протока выполняется при помощи микроножниц (рис. 4.14). При лапароскопической холедохотомии, учитывая увеличение, высокую освещенность и использование микроножниц, удается четко увидеть и отдельно вскрыть адвентициально-мышечный слой протока и слизистую оболочку. В процессе вскрытия общего желчного протока наблюдается незначительное кровотечение из его адвентиции и мышечно-эластического слоя, которое обычно останавливают прицельной точечной коагуляцией на фоне постоянного промывания зоны оперирования физиологическим раствором. С этой целью электрокрючок, имеющий

65

канал для промывания, располагают свободным концом вниз и на зону кровотечения через шприц подают немного физиологического раствора. При этом в текущей струе жидкости отчетливо видна кровоточащая точка. К ней подводят конец крючка и на доли секунды включают электроток. Просвет общего желчного протока следует вскрывать на протяжении приблизительно 1 см, затем при необходимости расширять.

Рис. 4.14. Вскрытие просвета холедоха:

1 – передняя стенка гепатикохоледоха;

2 – пузырный проток;

3 – линия разреза холедоха

Просвет общего желчного протока желательно обследовать с применением фиброхоледохоскопа, специального гибкого эндоскопа диаметром 3–5 мм. По возможности соединяют фиброхоледохоскоп с телекамерой и подключают к видеомонитору. Во время выполнения холедохоскопии через холедохотомическое отверстие холедохоскоп вначале направляют в сторону печени, затем в сторону двенадцатиперстной кишки. Выполняют ревизию внепеченочных желчных протоков. При обнаружении конкремента его захватывают корзиной Dormia и выводят через холедохотомическое отверстие в брюшную полость, где помещают в контейнер (рис. 4.15). При необходимости процедуру повторяют. После удаления конкрементов рекомендуется контрольная холедохоскопия.

Ревизию общего желчного протока можно выполнить и через пузырный проток при помощи тонкого фиброхоледохоскопа. При использовании данного аппарата нет необходимости прибегать к баллонной дилятации пузырного протока. Учитывая тонкость инструмента, для расправления стенок общего желчного протока можно вводить физиологический раствор.

66

Г л а в а V ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ

На сегодняшний день эндовидеохирургическая техника позволяет четко визуализировать заднюю поверхность передней брюшной стенки и, в частности, паховую область (рис. 5.1).

Рис. 5.1. Нижний отдел передней брюшной стенки (со стороны брюшной полости)

При эндоскопическом осмотре ниже пупочной области хорошо видны складки брюшины. Срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana) представлена облитерированным мочевым протоком и не всегда четко визуализируется. Она распространяется от дна мочевого пузыря до пупочного кольца. Латеральнее от нее с каждой стороны находятся медиальные пупочные складки (plica umbilicais medialis), представленные облитериро-

68

ванными отделами пупочных артерий. В латеральных пупочных складках

(plica umbilicalis lateralis) проходят нижние надчревные артерии (aa. epigastricae inferiores), отходящие от наружных подвздошных сосудов и кровоснабжающие переднюю брюшную стенку.

Следует помнить, что кнаружи от латеральных пупочных складок находится глубокое паховое кольцо, где семявыносящий проток (ductus deferens) и яичковые сосуды (a.v. testiculares) конвергируют и прободают поперечную фасцию (рис. 5.2). Медиальнее латеральных пупочных складок утолщенная брюшина и предбрюшинная клетчатка переходят со стенки живота на мочевой пузырь, на его верхнюю и частично заднюю стенки,

образуя поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa). Между складками брюшины располагаются брюшинные углубления или ямки, по три с каждой стороны от средней линии.

Рис. 5.2. Схема строения нижнего отдела передней брюшной стенки

(со стороны брюшной полости):

1 – дугообразная линия; 2 – медиальная пупочная складка; 3 – бедренный нерв; 4 – пупок; 5 – прямая мышца живота; 6 – нижние надчревные сосуды;

7– подвздошно-лобковый тракт; 8 – глубокое паховое кольцо;

9 – семявыносящий проток; 10 – яичковые сосуды; 11 – наружные подвздошные сосуды; 12 – мочевой пузырь

Кнаружи от латеральной пупочной складки расположена латеральная ямка (fossa inguinalis lateralis), которая служит местом выхода косых паховых грыж. В этой области находится внутреннее отверстие пахового канала. Медиальная паховая ямка (fossa inquinalis medialis) находится между латеральной и медиальной пупочными складками и соответствует месту выхода прямых паховых грыж. Между медиальной и срединной пупочными складками расположена надпузырная или внутренняя паховая ямка (fossa supervesicalis). Важно отметить, что прямая мышца живота и ее вла-

69

галище придают этой области значительную прочность, делая надпузырные грыжи редкостью.

Успехи клинического применения лапароскопичекой герниопластики зависят от четкого и полноценного представления о строении важнейших анатомических структур данной области.

Подвздошно-лобковый тракт

Подвздошно-лобковый тракт является производным поперечной фасции (рис. 5.3). Он начинается латерально от внутренней губы подвздошного гребня, передней верхней подвздошной ости и arcus iliopectineus, проходит глубже паховой связки и параллельно ей. Тракт пересекает наружные подвздошные сосуды по передней поверхности и ограничивает глубокое паховое кольцо снизу. Прикрепляется к медиальной части гребенчатой связки (связка Купера). Гребенчатая связка легко определяется во время лапароскопической операции или анатомической препаровки, но многочисленные оригинальные описания Купера делают сложным ее точное анатомическое определение. Связка описывается как слияние поперечной фасции и подвздошно-лобкового тракта с надкостницей, покрывающей верхнюю ветвь лобковой кости, но латеральнее лобкового бугорка. Другие авторы рассматривают эту связку как латеральное продолжение сухожильных волокон лакунарной связки. Для хирургов, выполняющих лапароскопическую герниопластику, связка Купера – это блестящая фиброзная структура, покрывающая верхнюю ветвь лобковой кости.

Рис. 5.3. Подвздошно-лобковый тракт (схема):

1 – нижние надчревные сосуды;

2 – глубокое паховое кольцо;

3 – подвздошно-лобковый тракт;

4 – яичковые сосуды; 5 – семявыносящий проток; 6 – наружные подвздошные сосуды; 7 – семенной канатик; 8 – бедренная ямка; 9 – связка купера; 10 – поперечная фасция

70