3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_оперативной_хирургии_Часть_2_Основы_лапароскопической

Вотличие от пузырно-печеночного треугольника в треугольнике Calot, описываемом в топографо-анатомических руководствах, верхней границей является правая ветвь собственной печеночной артерии или пузырная артерия.

Вданной области располагаются:

•правая ветвь собственно печеночная артерии;

•пузырная артерия.

Правая ветвь собственно печеночной артерии (ramus dexter a. hepaticae propria) идет параллельно пузырному протоку и практически сразу поворачивает кверху по направлению к печени. Она входит в пузыр- но-печеночный треугольник либо позади (в 85 % случаев), либо спереди (в 15 % случаев) от общего печеночного протока. В 20 % случаев правая ветвь собственной печеночной артерии отходит от верхней брыжеечной артерии и также проходит через пузырно-печеночный треугольник.

Пузырная артерия (a. cystica) берет свое начало от нормальной или аберрантной правой ветви собственной печеночной артерии внутри пузыр- но-печеночного треугольника (рис. 4.3). У 25 % пациентов обнаруживается двойная пузырная артерия. Они отходят либо из одной точки, либо из разных мест.

51

Рис. 4.3. Варианты артериального кровоснабжения желчного пузыря:

1 – типичное кровоснабжение; 2 – викарирующая правая печеночная артерия, исходящая из верхней брыжеечной артерии; 3 – акцессорная левая печеночная артерия, исходящая из левой

желудочной артерии; 4 – сразу же после отхождения от чревного ствола общая печеночная артерия делится на правую и левую ветви, которые проходят возле друг друга, достигая печени через печеночно-двенадцатиперстную связку; 5– правая печеночная артерия пересекает общий печеночный проток спереди; 6 – две пузырные артерии исходят от правой печеночной артерии; 7 – пузырная артерия отходит от общей печеночной артерии и пересекает желчный проток спереди; 8– пузырная артерия исходит из левой печеночной артерии и пересекает желчный проток спереди; 9 – имеются две пузырные артерии. Одна отходит, как правило, от правой печеночной артерии и достигает желчного пузыря, пересекая общий желчный проток,

как и в норме, сзади, тогда как другая пузырная артерия чаще всего отходит от общего ствола печеночной артерии (или от одного из ее стволов) и пересекает общий желчный проток спереди; 10 – пузырная артерия отходит от левой стороны правой печеночной артерии, при этом оба сосуда образуют петлю; если пузырную артерию перевязать в глубине, то в этом случае

в лигатуру может легко попасть и правая печеночная артерия

Варианты хирургической анатомии внепеченочных желчных путей

Во время выполнения лапароскопической холецистэктомии хирург достаточно часто встречается с вариантами хирургической анатомии внепеченочных желчных путей.

Известно несколько вариантов анатомии желчного пузыря (рис. 4.4). Желчный пузырь может совсем отсутствовать, либо быть двойным (при этом оба желчных пузыря могут располагаться в обычном месте или один из них может находиться в обычном месте, а второй – слева), либо тройным. Иногда у желчного пузыря имеются две доли либо он замещен фиброзной тканью. Порой в желчном пузыре имеется дивертикул. Пузырь может располагаться высоко, при этом пузырный проток впадает в правый

52

печеночный проток. В некоторых случаях желчный пузырь располагается внутрипеченочно. В редких случаях пузырь может находиться на левой стороне печени. При таком варианте его расположения проток впадает либо в левый печеночный, либо в общий печеночный проток. Наличие длинной брыжейки увеличивает подвижность желчного пузыря. Карман Гартмана может быть в значительной степени увеличен. В тех случаях, когда у пациента имеются два желчных пузыря, необходимо удалять оба.

Правый или левый печеночный протоки могут открываться в желчный пузырь (рис. 4.5). Такие анатомические варианты встречаются достаточно редко, однако очень опасны, поскольку перевязка этих протоков во время выполнения холецистэктомии способна привести к хирургической катастрофе. Добавочные печеночные протоки имеются приблизительно у 10 % пациентов. Эти протоки отходят от печени (обычно от правой доли) и могут впадать в желчный пузырь в области его дна, тела или

53

шейки, в пузырный проток, в правый печеночный проток, в общий печеночный проток с правой стороны у места впадения в него пузырного протока и в общий желчный проток. Диаметр добавочного печеночного протока обычно равен диаметру пузырного протока, но может быть и значительно меньше. Если добавочный печеночный проток проходит через пу- зырно-печеночный треугольник, то хирург может повредить его при выполнении холецистэктомии, что приведет к истечению желчи в брюшную полость.

Рис. 4.5. Варианты анатомии пузырного протока

Типичное расположение и удвоение общего желчного протока встречаются крайне редко. В некоторых случаях может обнаружиться бифуркация (частичное удвоение) общего желчного протока, при которой оба протока (или, лучше сказать, обе части протока) могут открываться в двенадцатиперстную кишку отдельно. Иногда один проток может открываться в пилорический канал, а другой еще выше – в желудок. Крайне редко встречается полное удвоение общего желчного протока, когда оба протока открываются в двенадцатиперстную кишку. Сам общий желчный проток может быть нормальным, а место его впадения – нет. Так, общий желчный проток может открываться в пилорический канал или в желудок. Иногда он также открывается в двенадцатиперстную кишку независимо от протока поджелудочной железы.

54

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Для выполнения лапароскопической холецистэктомии применяются два варианта расстановки операционной бригады, называемые «французской» и «американской» техникой (рис. 4.6).

«Французская» техника предлагает положение больного на столе с разведенными ногами, а хирург должен находиться между ног пациента. Ассистенты при этом располагаются справа и слева от больного, а операционная сестра – у левой ноги пациента.

При использовании «американской» техники больной лежит на столе без разведения ног; хирург располагается слева от больного, ассистент – справа; ассистент на камере – у левой ноги, операционная сестра – у правой ноги больного.

Рис. 4.6. Положение пациента и хирургической бригады при лапароскопической холецистэктомии:

а – «французский» вариант; б – «американский» вариант

Различия эти непринципиальны. Далее описываем «американскую» технику оперирования, как наиболее распространенную на сегодняшний день.

55

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП

Наложение пневмоперитонеума, введение первого троакара и ревизия брюшной полости

Данный этап хирургического вмешательства производится по общепринятым стандартным правилам (см. глава II).

Экспозиция

В настоящее время стандартом считается введение в общей сложности четырех троакаров: двух 10-миллиметровых троакаров (один из которых параумбиликальный для лапароскопа) и двух 5-миллиметровых троакаров. Один 10-мм субксифоидальный троакар вводят на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком чуть вправо от средней линии, один из 5-миллиметровых троакаров вводят по среднеключичной линии на 2-3 см ниже реберной дуги и другой 5-милли- метровый троакар – по передней подмышечной линии на уровне пупка

(рис. 4.7).

Рис. 4.7. Расположение точек введения троакаров и их функциональное назначение

Следует помнить, что субксифоидальный троакар вводят в косом направлении (под углом приблизительно 45°), так, чтобы его конец вышел в брюшную полость справа от серповидной связки печени. Если троакар окажется слева от связки, то это может затруднить дальнейшие манипуляции. Один5-миллиметровый троакар (по среднеключичной линии) вводят

56

перпендикулярно к передней брюшной стенке, другой (по передней подмышечной линии) – в косом направлении, ориентируя его конец на дно желчного пузыря.

После введения троакаров меняется положение больного: из горизонтального переводится в положение с поднятым головным концом и боковым наклоном влево, что максимально улучшает визуализацию желчного пузыря

и внепеченочных желчных протоков. Тракция и противотракция про-

изводятся ассистентом двумя зажимами, введенными через 5-миллиметровые Рис. 4.8. Направление тракции троакары (рис. 4.8). Одним зажимом фик-

желчного пузыря

сируется дно желчного пузыря. Ассистент отводит дно желчного пузыря вверх, создавая при этом так называемую «цефалическую тракцию», а затем фиксирует вторым зажимом желчный пузырь в области кармана Гартмана. При этом дно пузыря продолжают отводить в цефалическом направлении, а карман Гартмана – латеральном.

ОПЕРАТИВНЫЙ ПРИЕМ (ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО)

Рассечение брюшины вокруг шейки желчного пузыря производится как с правой, так и с левой стороны от желчного пузыря. Форма разреза напоминает «параболу» и направлена ветвями вверх. Крючком делается насечка брюшины в левой верхней части параболы, а затем, постепенно приподнимая брюшину и рассекая ее, продвигаются дальше. Ассистент при этом должен постепенно поворачивать «гартмановский карман» в направлении, противоположном ходу разреза, что способствует улучшению экспозиции.

Выделение анатомических элементов в области пузырно-печеноч-

ного треугольника (рис. 4.9). Данный этап следует проводить при помощи

57

электрокоагуляционного крючка, а также сочетать работу крючком с диссектором. Постепенно захватывают и пересекают с обеих сторон шейки желчного пузыря небольшие пучки соединительной ткани (критерием пересечения служит тонкость и прозрачность рассекаемых элементов). Ассистент при этом должен поворачивать

желчный пузырь за «гартмановский карман». При этом постепенно выявляются тубулярные структуры: пузырный проток и пузырная артерия.

Пересечение пузырной артерии и пузырного протока. Вначале сле-

дует пересечь пузырную артерию (рис.4.10). На ствол артерии максимально близко к стенке пузыря накладываются клипсы с каждой стороны от предполагаемой линии пересечения, после чего она пересекается ножницами. Можно наложить одну клипсу и пересекать артерию с коагуляцией выше места клипирования.

Пересечение артерии при сохранении пузырного протока дает возможность создать «окно» между шейкой пузыря, пузырным протоком, печенью и печеночно-двенадцатиперстной связкой, что практически гарантирует хирурга от повреждения общего желчного протока. В дальнейшем пузырный проток клиппируется с каждой стороны от линии пересечения. На уходящую часть накладывается одна клипса, а на остающуюся – две и пересекается ножницами.

Рис. 4.10. Клипирование и пересечение пузырной артерии и пузырного протока

58

Отделение тела желчного пузыря от его ложа. Важно отметить, что ключевым моментом в выполнении этого этапа является рассечение брюшины по сторонам от тела пузыря (рис. 4.11). Такое рассечение следует производить на расстоянии около 0,5 см от ткани печени. Брюшина рассекается при помощи крючка или ножниц на протяжении около 2 см, затем производится левый поворот, при котором шейка пузыря отводится влево, а дно отводится вправо. Левый поворот экспонирует латеральную переходную складку, которая также следует рассекать на протяжении около 2 см. После этого шейка пузыря отводится вверх и пересекаются соединительнотканные элементы в области ложа желчного пузыря. Затем вновь повторяются правый и левый повороты и проводится отделение желчного пузыря от его ложа. Эти технические приемы повторяются до тех пор, пока желчный пузырь не окажется соединенным с ложем только в области дна.

Рис. 4.11. Выделение желчного пузыря из ложа и санация брюшной полости

После этого процесс отделения желчного пузыря приостанавливается, а хирург выполняет заключительную инспекцию ложа пузыря, состояния культи пузырного протока и артерии на предмет кровотечения, поступления желчи или смещения клипс.

Важно помнить о том, что только после окончательной остановки кровотечения следует проводить отделение дна пузыря от ложа. Для облегчения этого этапа применяется особый прием, когда тракция дна пузыря меняется с цефалического направления на каудальное. В том же направлении следует выполнить и тракцию шейки пузыря. В таком варианте брюшина, соединяющая дно пузыря с печенью, и соединительнотканные

59

элементы ложа становятся хорошо видны, натягиваются и их можно легко пересечь при помощи электроинструмента. После отсечения желчный пузырь укладывается на печень.

ВЫХОД ИЗ ОПЕРАЦИИ

Наиболее обоснованным, с косметической точки зрения, считается извлечение желчного пузыря через параумбиликальный троакар. При наличии технических трудностей данный доступ легко расширяется вокруг пупка до длины 3 – 4 см. Камера перемещается в субксифоидальный троакар, а через параумбиликальный порт вводится зажим, имеющий зубчики на рабочих поверхностях. Пузырь рекомендуется захватывать зажимом за область шейки и пузырного протока, и этот отдел пузыря извлечь наружу вместе с троакаром (рис. 4.12). Ассистент должен сразу фиксировать шей-

ку пузыря зажимом уже экстракорпорально. В тех случаях, когда пузырь содержит немного желчи и конкременты занимают небольшой объем, удается извлечь пузырь наружу путем умеренной тракции за шейку, без расширения доступа. Однако в большинстве случаев для извлечения пузыря требуется расширять параумбиликальный доступ. Для этого перед извлечением троакара по нему, как по напра-

вителю, вводится ретрактор. Этот инструмент проходит через всю толщу брюшной стенки, растягивает раневой канал и дает возможность извлечь желчный пузырь. В случаях, когда пузырь имеет деструкцию стенки, необходимо удалять желчный пузырь в контейнере.

После извлечения пузыря проводится ушивание параумбиликального доступа и осмотр брюшной полости. По возможности максимально удаляется промывная жидкость, и если есть необходимость, то устанавливается дренаж в подпеченочное пространство. Под визуальным контролем выполняют извлечение трокаров из брюшной полости. Необходимо при этом

60