- •От авторов
- •Глава 2. Психиатрия как наука
- •Расстройства восприятия
- •Расстройства мышления
- •Нарушения памяти
- •Нарушения эмоциональной сферы
- •Расстройства внимания
- •Волевые расстройства
- •Нарушения сознания
- •Глава 4. Основные психопатологические синдромы
- •Неврозоподобные синдромы
- •Синдромы расстройства сознания
- •Бредовые синдромы
- •Синдромы эмоциональных нарушений
- •Синдромы двигательно-волевых нарушений
- •Методы исследования
- •Классификация психических расстройств
- •Перечень диагностических рубрик
- •Расстройства восприятия
- •Расстройства мышления
- •Расстройства памяти
- •Нарушения двигательно-волевой сферы
- •Расстройства эмоциональной сферы
- •Интеллектуально-мнестические расстройства
- •Расстройства сознания
- •Раздел 3. ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
- •Глава 7. Шизофрения
- •Глава 8. Аффективные расстройства
- •Глава 9. Эпилепсия. Эпилептические психозы
- •Психические расстройства при черепно-мозговых травмах
- •Психические расстройства позднего возраста. Дементные состояния
- •Глава 15. Тест-задания по клинической психиатрии
- •Литература
- •ОГЛАВЛЕНИЕ
3)расстройство мышления, отличающееся инкогерентностью (бессвязностью), фрагментарностью. При нем за трудняется синтез воспринимаемых извне сигналов при относительной сохранности анализа;
4)полное отсутствие или фрагментарное, неотчетливое восприятие окружающего;
5)пароксизмальность возникновения психопатологи ческих признаков, которые так же быстро исчезают, как и появляются, следуя за изменением основного этиологи ческого фактора.
Для установления состояния нарушенного сознания необходимо наличие совокупности перечисленных при знаков. Один или несколько не связанных между собой симптомов не могут в достаточной степени свидетельство вать о патологии сознания.
Глава 4. ОСНОВНЫЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
Психические заболевания, как и другие болезни орга низма, имеют специфические признаки - симптомы. Тот или иной признак никогда не проявляется изолированно. При развитии болезни ее симптомы обнаруживаются в комплексе. Совокупность отдельных признаков болезни, объединенная общим патогенезом и характером проявле ния, представляет собой синдром. Синдром определяет ка чественные особенности и степень тяжести психического заболевания. В психиатрии большое значение придается синдромальному анализу, так как при психическом забо левании отмечается большой полиморфизм симптомати ки. Определение синдрома способствует систематизации, упорядоченности разнообразных проявлений болезни.
Синдромы могут быть малыми и большими. Например, астенический синдром нередко проявляется значитель ным числом неврастенических признаков - раздражи тельностью, плаксивостью, бессонницей. Но на фоне асте нического состояния могут развиться бред, галлюцина ции, навязчивые переживания, что говорит о появлении
55
признаков больших (сложных) синдромов, т. е. о генера лизации процесса.
Клиническая картина синдромов складывается из по зитивных и негативных расстройств. К первым относятся галлюцинаторно-бредовые, кататонические, аффектив ные и другие расстройства, ко вторым — эмоционально-во левое оскудение, психопатизация личности, слабоумие. Позитивные и негативные синдромы обычно проявляются в тесной взаимосвязи.
Синдромы в зависимости от преимущественного пора жения той или иной сферы психической деятельности подразделяются на неврозоподобные, бредовые, синдро мы расстройства сознания, синдромы аффективных и дви- гательно-волевых нарушений и др.
Неврозоподобные синдромы
К неврозоподобным синдромам относятся астениче ский, обсессивный и ипохондрический.
Астенический синдром развивается постепенно, ис подволь.
Вначале чаще всего появляется повышенная утомляе мость, эмоциональная неустойчивость, раздражитель ность. Последняя сменяется пассивностью, безразличием, неотчетливым восприятием окружающего (гипостезия).
Больной с данным синдромом не переносит яркий свет, громкие звуки, резкие запахи, прикосновение (гипере стезия). Постоянная сонливость днем сменяется упорной бессонницей ночью. Этим признакам часто сопутствуют тягостные ощущения, например чрезмерная потливость, головные боли к концу рабочего дня или по утрам, непри ятные ощущения в области сердца, чувство напряжения. При изменении климатических условий, перемене пого ды, особенно при падении атмосферного давления, состоя ние больного значительно ухудшается.
С астенического синдрома начинаются все психиче ские заболевания. Он также наблюдается в период выздо ровления от тяжелых соматических и инфекционных за болеваний.
Обсессивный синдром (состояние навязчивости) вклю чает симптоматику, при которой на первый план выступа ют навязчивые мысли, страхи, ритуалы, влечения, двига-
56
тельные акты помимо воли больного. Больной критически оценивает нелепость своих переживаний, однако часто не в состоянии их преодолеть и просит врача помочь ему. Иног да ценой больших усилий ему удается временно избавить ся от болезненного состояния или снизить его остроту.
Различные виды навязчивых явлений встречаются при неврозе, психопатиях, шизофрении, после тяжелых пере живаний.
Ипохондрический синдром проявляется постоянным опасением больного за состояние своего здоровья: его все время преследует страх тяжело, неизлечимо заболеть. Эти крайне тягостные состояния обусловлены неприятными ощущениями, поступающими из различных органов или отдельных частей тела, чувством переливания жидкости в полостях, сдавливания, щекотания и др. Больные с таким синдромом часто обращаются к различным врачам, требу ют глубоких медицинских обследований. Однако у них обычно никакой соматической патологии не обнаружива ется, и больные, не получив помощи, обвиняют врачей в недоброжелательности и даже вредительстве, считают се бя источниками опасных инфекций, утверждают, что их околдовали,загипнотизировали.
Ипохондрический синдром встречается при вялотеку щей форме шизофрении, психопатиях, депрессивных со стояниях.
Синдромы расстройства сознания
Можно предполагать, что любое психическое заболева ние сопровождается нарушением сознания, так как боль ной не в состоянии правильно отражать внешний мир. Од нако с клинической точки зрения считается, что сознание расстроено в тех случаях, когда больной дезориентирован и месте, времени, собственной личности и обнаруживает полные или частичные нарушения памяти (амнезии).
Различают следующие синдромы нарушения сознания. Состояние оглушенности - может быть трех степеней. Наиболее легкая степень оглушения сознания носит название обнубиляции (от гр. nubes - облако). Сознание в UIHHOM случае как бы заволакивается облаком, покрыва ется туманом. Больные замедленно отвечают на вопросы, пев состоянии быстро осмыслить складывающиеся ситуа
ции, вялы, медлительны.
57
При более выраженном состоянии оглушенности повы шается порог восприятия внешних раздражителей. Боль ные на вопросы, заданные тихим голосом, совершенно не реагируют, а громкую речь воспринимают замедленно. Мыслительный процесс у них крайне затруднен, пред ставления скудны, бедны. Смысл сложных задач они не понимают, простые решают с большим трудом, замедлен но. У них наблюдается бедность мимики, безучастность, молчаливость, заторможенность движений. Выражение лица безразличное, тупое. Реакция на болевые раздражи тели снижена (сомнолентность).
По мере утяжеления патологического процесса разви вается сопор. Больные неподвижны, на сильные раздра жители (например, болевые) отвечают небольшими эле ментарными движениями. Ориентировка в месте, време ни и даже собственной личности у них отсутствует. Зрач ковые, корнеальные рефлексы и глотательные движения сохранены.
Самая тяжелая степень состояния оглушения - кома. В отличие от сопора при коме полностью отсутствуют рефлексы на внешние раздражители. Могут возникнуть аритмичное дыхание, падение сердечно-сосудистой дея тельности, расстройство функции других жизненно важ ных органов с появлением психомоторного возбуждения, эпилептиформных припадков.
Сопор и кома являются признаками тяжелого сомати ческого неблагополучия организма. После выздоровления остается полная амнезия.
Оглушенное расстройство сознания наблюдается в кли нической картине интоксикационных психозов, при тя желых органических поражениях центральной нервной системы (опухолях, травмах, прогрессивном параличе, сосудистых поражениях), а также после эпилептического припадка, в процессе проведения коматозных методов ле чения инсулином и атропином, во время электросудорож ной терапии психических заболеваний.
Делирий (лат. delirium - безумный) - по психопатоло гической сиптоматике резко отличается от состояния оглушения. На первый план при делириозном синдроме выступают яркие расстройства восприятия. Преобладают преимущественно зрительные галлюцинации устрашаю щего характера. Галлюцинации могут быть сценоподоб-
58
ные, панорамические или же единичные, периодически возникающие и преходящие. Больные дезориентированы, в месте, времени, ориентировку в собственной личности часто сохраняют; противопоставляют себя кажущемуся; крайне возбуждены, спасаются от галлюцинаторных яв лений бегством, прячутся, нападают на мнимых преследо вателей. У таких больных возникает то страх, то плакси вость, раздражительность, а иногда благодушие. Их вы сказывания непоследовательны, взгляд блуждающий.
При алкогольном делирии больные видят зверей, насе комых, различных чудовищ, мертвецов, бандитов, издаю щих устрашающие звуки. Галлюцинаторные образы у них чаще всего черно-белой окраски и по сравнению с нор мой несколько уменьшены в размере (микро- и зоопсии). У больных эпилепсией в случае развития делирия наблю даются сценоподобные ярко окрашенные галлюцинации, нередко религиозного содержания.
Делириозное помрачение сознания чаще усиливается к вечеру и ночью. Днем могут наступать периоды относи тельного прояснения («светлые окна»), во время которых больной правильно отвечает на вопросы, узнает окружаю щих, критически относится к своим болезненным явлени ям. Воспоминания на период делирия сохраняются час тично.
Больной М., 29 лет; болен белой горячкой, развившейся на фоне хронического алкоголизма. Трудно поддается контакту. Назвал гною фамилию, имя. В беседе напряжен, с испугом озирается по сто ронам, недоуменно смотрит на врача. Считает, что находится около похоронного бюро. Вдруг вскакивает и кричит: «Смывайте быстро кровь, дочка кровью исходит». Затем прислушивается и якобы слы шит, как «строители» ругаются. «Разговаривает» по телефону с же ной, недоволен тем, что плохая слышимость. Вместо врача «видит» MI кую-то Ирину Васильевну. Выкрикивает: «Что вы меня ловите?» 11 росит санитара: «Эй, ты, принеси бутылочку, сейчас доем борщ и куду выпивать». На повторный вопрос, где он находится, заявляет:
Что вы меня заливаете водой... Я в пивнухе, стою на рабочем мес- Ц-... Опять кровь с носа течет, вытрите меня». Просит «отделить проводку от руки». Считает, что сегодня 24-е число, 14-й месяц. Не- i н-кватно смеется. Зовет какого-то Ивана Васильевича, затем гово рит: «Каюсь, выпил бокал пива, жажда мучает». Сдувает «мошек» с
н-чла. К сообщению врача о том, что находится в больнице, отно- п п'я с недоверием: «Ну что вы говорите, я на территории завода, i снег, ящики по двору разбросаны». Вдруг увидел собаку, прого-
59
няет ее: «Опять в проходной пропустили этого пса». Бросает ей хлеб. Удивленно вскрикивает: « Ай, ай, что я вижу - мышка, лови ее, убе жит сейчас. Ух, поймал. Вот она, серенькая, маленькая, а вот вторая спряталась, вот еще... сейчас заколю...» Кричит: «Быстро убери су перфосфат. .. закатай мне спецовку, мешает работать». Весь дрожит, покрыт липким потом.
Делириозный синдром может проявляться в двух ати пичных формах:
1) мусситирующий (от англ. mussitans - шептать, бор мотать) делирий - возбуждение больных ограничивается пределами постели. Они постоянно что-то невнятно шеп чут, бормочут, бессмысленно выполняют однообразные, стереотипные движения, стряхивают с себя мнимую пыль, стягивают одеяло;
2)профессиональный делирий - отличается наплывом
убольных галлюцинаторных явлений, отражающих их профессиональные навыки. Психомоторное возбуждение
утаких больных проявляется в виде выполнения автома тизированных профессиональных действий. Например, бухгалтер «стучит счетами», прачка «стирает белье», ма шинистка «печатает на машинке» и т. д. Все эти действия больные сопровождают единичными словами, указываю щими на их отношение к профессии.
Атипичные формы делирия относятся к наиболее тя желым расстройствам сознания и нередко переходят в со пор и кому. Они встречаются при неблагоприятно проте кающих соматических и инфекционных заболеваниях.
Аменция (от лат. amentia - бессмыслие) - проявляется состоянием острой спутанности сознания, несобран ностью, растерянностью больного. Главным признаком аментивного расстройства сознания является нарушение у больного синтетической деятельности при относитель ной сохранности анализа. Речь его бессвязна; в ней отсут ствует правильное логическое и грамматическое построе ние фраз. Больной фрагментарно воспринимает окружаю щую обстановку, однако синтезировать, осмысливать ее не в состоянии: анализируя отдельные компоненты, он не может объединить их в одно целое. Часто мимика больно го выражает удивление (высоко приподнятые брови, попе речные складки на лбу).
Все виды ориентации у таких больных нарушены. По выходе из состояния аменции у них обнаруживается ам-
60
незия всего пережитого. На высоте аментивного синдрома может наблюдаться однообразное двигательное возбужде ние, ограничивающееся пределами постели. В вечернее и ночное время эпизодически возможны отрывочные гал люцинаторные и бредовые явления. Эмоциональная сфе ра у больного неустойчива. Если у него пониженное на строение, он выкрикивает отдельные слова, отражающие печаль, тоску. При повышенном настроении фразы изоби луют словами радости и удовольствия.
Аменция наблюдается при тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях, а также при развитии сеп сиса в послеродовом периоде.
Онейроидное (от гр. oneiros - сновидение) расстройство сознания - характеризуется наплывом сноподобных фан тастических галлюцинаций. Больные либо полностью де зориентированы в окружающей обстановке и погружены в свой болезненный мир, либо сохраняют двойственность ориентировки, отражая и реальную и кажущуюся действительность. При этом наблюдается непосредствен ное участие больного в развивающихся фантастическииллюзорных представлениях. События разворачиваются последовательно, незнакомые ему люди кажутся ранее ви денными, а родные - чужими. Например, перед больным калейдоскопически проносятся картины, в которых он является одним из главных действующих лиц. Он путеше ствует по древнему Риму, отдыхает в хрустальном замке, садится в космический корабль и вместе с близкими и родпыми, с домашними животными высаживается на Марсе, иетречается и беседует с обитателями планеты.
Болезненные переживания у таких больных могут сочетаться с воспринимаемыми фрагментами действи- и'льыости, в связи с чем у них возникают ощущения зави- 'Ммости от каких-то внешних «магических» сил, что ■ мособствует развитию бредовых идей. Чаще всего больные < i упорозны, погружены в греэоподобные переживания. Га кое состояние может чередоваться с кататоническим "осуждением. Память на период онейроида сохраняется.
Сновидное нарушение сознания наблюдается при шиюфрении (онейроидной кататонии), эпилепсии, органи- ■||'ских заболеваниях головного мозга.
Сумеречное расстройство сознания - сопровождается фрагментарным восприятием окружающей обстановки,
61