- •Глава I
- •§2Й£йЬй1'йКтоДрнДравмой (незнание классификации бытовых травм);
- •Глава II
- •Н.Р.Палеев и м.А.Гуревич (1998)
- •Глава IV
- •Глава V
- •Глава VI
- •Глава VII
- •II степень — профессиональная трудоспособность утеряна;
- •Глава VIII
- •В дневных стационарах вводятся должность старшей медицинской сестры, должности медицинских сестер палатных из расчета 1 должность на 15 мест.
Глава VII
ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ
АРТРИТ
Участковый терапевт сталкивается с патологией суставов у лиц среднего и чаще пожилого возраста.
Признаки поражения суставов, мышечно-костных структур могут наблюдаться при артритах известной и неизвестной этиологии, дистрофических остеоартрозах, обменных и эндокринных нарушениях, инфекционных заболеваниях, лекарственных осложнениях, опухолях (паранеопластический синдром) и других заболеваниях. Причина распространенности суставного синдрома — в процессах, связанных с мезенхимальной тканью. Для суставного синдрома характерны две формы патологических реакций — воспаление и дегенерация.
Диагностика. При артрите поражаются субхондральные отделы кости, суставной хрящ и синовиальная оболочка. Воспаление бывает ярче выражено в наиболее васкуляризированной части — в синовиальной оболочке, откуда процесс переходит на хрящ (паннус). Отек околосуставных тканей, экссудат в полости сустава могут полностью ре-зорбироваться без последствий. При разрушении хряща (альтерация) происходит рубцевание, суставная сумка теряет эластичность, утолщается, хрящ заменяется соединительной тканью, развивается фиброз, а затем костный анкилоз. Наиболее доступный и самый важный признак артрита — синовит (припухлость, повышенная чувствительность или болезненность при пальпации, ограничение подвижности сустава). Припухлость сустава (изменение привычной формы сустава, хорошо определяемой при осмотре) может быть вызвана утолщением синовиальной оболочки, выпотом в полость сустава и отечностью периарти-кулярных тканей (при выпоте иногда можно обнаружить выпячивание суставной сумки — замкнутая в синовиальном мешке жидкость при надавливании перемещается).
Для определения степени чувствительности можно пользоваться следующими показателями: изменение чувствительности I степени — незначительная болезненность при пальпации; II степени — сильная боль, с которой больной справляется; III степени — сильная боль, возникающая даже при легкой пальпации; IV степень — значительная болезненность, возникающая даже при легком прикосновении. При этом болезненность может быть связана с локализацией воспалительного процесса в разных тканях сустава, что необходимо выявить при обследовании. Кроме перечисленных симптомов, при артрите наблюдаются изменение цвета и температуры над пораженным суставом, крепитация (щелканье или хруст при движении от изменения суставных и внесуставных поверхностей). При костных утолщениях, выви
хах, подвывихах, анкилозе происходит деформация сустава. Диагноз уточняется при рентгенологическом обследовании. Ограничение подвижности можно выявить, определяя амплитуду движений, свойственных каждому суставу.
При дегенеративных изменениях процесс начинается с хряща. С возрастом происходят физиологические изменения: падает тургор хряща, уменьшается эластичность. При патологическом процессе происходит прогрессивное замещение хряща соединительной тканью, нарушается суставная поверхность, в результате механической нагрузки усиливается окостенение за пределами суставной поверхности, что ведет к появлению остеофитов. Синовиальная оболочка, сумка вовлекаются в патологический процесс вторично в виде реактивного синовита, что обусловливается подвижностью сустава. Осложнение в виде анкилоза развивается редко, неподвижность сустава — в поздние сроки.
Трудности, возникающие при уточнении диагноза у больного с суставным синдромом, обусловлены частым сочетанием воспалительного и дегенеративного процессов.
Степень воспаления при суставном синдроме определяется и при оценке лабораторных данных — клинического анализа крови, уровня фибриногена, серомукоидов, С-реактивного протеина, диспротеине-мии.
Несомненно, для постановки правильного диагноза необходимо выделять наиболее значимые симптомы, от выявления которых зависят дальнейшее обследование и лечение с учетом особенностей суставного синдрома при отдельных нозологических формах:
пол, возраст, профессия, образ жизни;
предшествующие заболевания: инфекция, травма, вредные привычки, прием лекарств;
признаки нарушенного обмена;
острота проявления первых признаков артрита, преимущественная его локализация, последовательность вовлечения в процесс других суставов.
Особенности клинических проявлений зависят от этапа заболевания: при начальных изменениях поставить правильный диагноз трудно, необходимо динамическое наблюдение; при развертывании клинической картины проявляется типичная симптоматика; при далеко зашедшем процессе диагностика несложна: уже вид вошедшего пациента или его походка уточняют диагноз.
Поводом для обращения в поликлинику чаще всего являются боли в суставе (суставах). После исключения диагноза травматического артрита (особенно при поражении одного сустава) больной начинает лечение у участкового терапевта.
Учитывая широкое распространение и социальную значимость ревматоидного артрита, терапевту поликлиники необходимо знать для ранней диагностики особенности различных периодов болезни, в том числе продромального.
Ревматоидный артрит (полиартрит) — системное заболевание соединительной ткани с хроническим, прогрессирующим течением, про
являющееся поражением суставов по типу эрозивных артритов, приводящее к деформациям и анкилозам. Женщины заболевают в 3 раза чаще мужчин. Средний возраст заболевания — 40 лет, но заболевание встречается в любом возрасте. Типичному суставному синдрому в течение нескольких месяцев может предшествовать продромальный период с характерными мигрирующими суставными болями, периодическим повышением температуры, общими симптомами (уменьшение массы тела, снижение работоспособности, аппетита). Особенности продромального периода — утреннее обострение, диссоциация интенсивности болей, симметричность полиартралгии. Типична для начальной стадии боль во многих суставах, чаще мелких, симметричных (суставы кисти, особенно межфаланговые проксимальные, пястнофалан-говые II и III пальцев). Болевой симптом упорный, с нарастающей интенсивностью, усилением боли по утрам, ночью, с метеозависимостью.
Течение болезни прогрессирующее, с вовлечением в процесс все новых суставов (практически могут быть поражены все), но в начальной стадии суставы I и II пальцев считаются «суставами исключения», в этот период они не поражаются. Если процесс начинается с периферических отделов конечностей, последовательное вовлечение следующих суставов происходит по направлению к центру (центростремительный путь: мелкие суставы кистей, локтевые, плечевые). Характерный признак — утренняя скованность от нескольких минут до нескольких часов. Типичным для развернутой стадии считается симметричное изменение формы суставов за счет выпота, пролиферации, уплотнения синовиальной оболочки, отечности околосуставных тканей. Если ограничение движений в начальной стадии обусловлено болевыми ощущениями, то в развернутой стадии — из-за мышечных контрактур, поражения капсульно-сухожильно-синовиального аппарата (например, из-за контрактуры в локтевом суставе ограничено разгибание).
С прогрессированием заболевания появляются признаки продуктивных изменений с формированием типичной кисти как «визитной» карточки больного ревматоидным артритом: отклонение кисти в ульнар-ную сторону, атрофия межкостных мышц и мышц ладони, появление типичной деформации в виде «лебединой шеи», петлеобразного пальца, молоткообразного пальца. Кожа ладоней становится мягкой и нежной, как кожа ребенка. В конечной стадии появляется анкилоз, значительно ограничивающий подвижность больного; ухудшается общее состояние (кахексия).
Достоверность диагноза увеличивается при обнаружении ревматоидных узелков (образования округлой формы размером 0,5—3 см, безболезненные, плотные и подвижные) с излюбленной локализацией на разгибательной поверхности верхней трети предплечья, наружной поверхности проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.
В период преобладания воспалительных изменений повышается уровень фибриногена, серомукоидов, нарастает диспротеинемия, появляется С-реактивный белок, типично значительное и стойкое увели
чение СОЭ, появление нормо- и гипохромной анемии. При помощи лабораторных тестов (латекс-тест, дерматоловая проба и др.) выявляются ревматоидные факторы, при рентгенологическом исследовании — ранний достоверный признак — остеопороз эпифизов костей. Деструктивные изменения суставных поверхностей проявляются в виде краевых дефектов — узур на боковых поверхностях суставов, возможна кистевидная перестройка. Рентгенограмма подтверждает неправильное положение костей, вывихи, подвывихи, в конечной стадии — тяжелые деформации, анкилозы с преобладанием признаков костной гипертрофии, сочетающихся с высокой резорбцией пястных и фаланговых диа-физов.
В пожилом и старческом возрасте заболевание часто начинается с моноартрита, с характерным быстро прогрессирующим течением, с выраженной и ранней деформацией суставов, снижением массы тела и прогрессирующей слабостью. Для ревматоидного артрита характерны 3 степени активности воспалительного процесса:
минимальная (I степень) — небольшие боли, кратковременная скованность по утрам, незначительные экссудативные изменения, СОЭ в пределах 20 мм/ч, показатели С-реактивного белка, фибриногена и серомукоидов повышены незначительно;
средняя (II степень): боль в суставах не только при движении, но и в покое, экссудативные изменения стабильны, выраженное болевое ограничение подвижности суставов, СОЭ 30—40 мм/ч, общебиологические тесты воспаления увеличены заметно;
высокая (III степень): все признаки поражения суставов в наивысшей степени проявления, СОЭ 40—60 мм/ч, значительно изменены все острофазовые показатели воспаления.
Ревматоидный артрит может иметь много общих черт с другими заболеваниями, ведущим проявлением которых является суставной синдром. Необходима четкая дифференциальная диагностика.
Ревматический артрит отличается мигрирующим характером поражения, чаще крупных суставов, возникает обычно у молодых (редко старше 40 лет), протекает быстро, излечивается без остаточных явлений, иногда заканчиваясь спонтанно или с хорошим эффектом при применении салицилатов. Диагноз уточняется при выявлении перенесенной стрептококковой инфекции (ангина, повышение титров проти-вострептококковых антител), признаков поражения сердца (непостоянные шумы, нечеткие признаки порока сердца).
Реактивные артриты наблюдаются при инфекционных процессах в миндалинах, кишечнике, мочевыводящих путях, гениталиях.
При анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) симптоматика в разгар заболевания бывает настолько яркой, что диагноз сомнений не вызывает. Иногда же процесс начинается с поражения больших суставов (плечевой, тазобедренный). Типичное для болезни Бехтерева двустороннее поражение сакроилеального сустава (сакрои-леит) выявляется с трудом, чаще при повторных рентгенологических исследованиях.
Лечение в виде комплексной терапии необходимо начинать как
можно раньше для предотвращения деструкции пораженных тканей. Для снятия боли, скованности в суставах и других проявлений ревматоидного артрита назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Основной механизм действия этих препаратов — торможение выработки простагландинов. Они облегчают состояние больного, но не замедляют прогрессирования процесса. Принимаются эти препараты практически пожизненно, если нет непереносимости к ним. Родоначальником НПВС является группа салициловой кислоты, однако аспирин при ревматоидном артрите применяют редко.
Из новых пролонгированных препаратов этой группы назначают долобид в дозе 250—500 мг 2 раза в день, производные пропионовой кислоты: ибупрофен (бруфен) по 200—400 мг 3 раза в сутки, напрок-сен (напросин) по 250—500 мг 2 раза в сутки (в виде свечей по 500 мг), сургам по 300 мг 2 раза в день. Эффективны также производные ин-долуксусной кислоты: индометацин (метиндол) по 25—50 мг 3 раза в сутки, метиндол-ретард по 75 мг 1—2 раза в сутки, метиндол в свечах, клинорил (сулиндак) по 200 мг 2 раза в день. Препараты группы ок-сикамов (пироксикам) назначают по 10—30 мг 1 раз в сутки, мовалис 7,5—15 мг в сутки. Наиболее широко используются препараты группы арилуксусной кислоты — диклофенак натрия (ортофен, вольтарен, фелоран) до 100—150 мг в сутки в 3 приема. Ретардные формы дикло-фенака принимают по 100 мг 1 раз в сутки внутрь или в виде инъекций и свечей. Все препараты необходимо принимать после приема пищи. Побочное действие этих НПВС проявляется в виде диспепсии.
Существуют общие правила приема указанных препаратов: первично препарат назначают в меньшей дозе; далее при хорошей переносимости дозу увеличивают. Для оценки эффективности необходимо продолжить лечение в течение 1,5—2 нед, кратность приема зависит от фармакокинетики. Надо отметить, что во всех зарубежных руководствах в отличие от наших рекомендуется начинать лечение с препаратов салициловой кислоты (аспирин), особенно в виде таблеток с растворимым покрытием.
Глюкокортикостероидная терапия как вариант симптоматической терапии назначается по строгим показаниям: при ревматоидном артрите с висцеритом, при быстро прогрессирующем течении с выраженным лихорадочным синдромом, при активности процесса III степени. Ошибкой следует считать назначение глкжокортикостероидов в поликлинических условиях без предшествующей терапии нестероидными препаратами: неправильное лечение ГКС приводит к формированию гормональной зависимости.
Глюкокортикостероидная терапия может проводиться в условиях поликлиники, в случаях, когда ГКС были назначены больному ранее (например, в стационаре), так как прекращение приема препарата приводит к появлению синдрома отмены. Для избежания этого осложнения лечение должно проводиться с применением малых доз, подавляющих воспалительный процесс, а в дальнейшем дозы должны снижаться постепенно. В этой группе препаратов минимальным побочным действием обладает метилпреднизолон.
Лечение ревматоидного артрита основывается на применении базисных препаратов. Наиболее эффективен D-пеницилламин (купренил, бианодин) в дозе 300—600 мг в сутки (начальный этап лечения — в стационаре). В условиях поликлиники препарат продолжают принимать по 150 мг в сутки в сочетании с препаратами золота (кризанол) — 2—4 мл 5 % раствора кризанола внутримышечно 1 раз в неделю, ци-тостатиками.
При тяжелом, с высокой активностью ревматоидном артрите чаще используют цитостатики, особенно метотрексат. Лечение этим препаратом можно начинать и в условиях поликлиники на раннем этапе в дозах от 2,5 мг до 15 мг 1 раз в неделю, с интервалами 12—24 ч между приемами отдельных доз. Эффект наблюдается через 3—4 нед. Реже используют азатиоприн и циклофосфамид из-за большого риска побочных осложнений (угнетение костномозгового кроветворения, поражение печени, риск развития злокачественных опухолей). При лечении этими препаратами, такими как метотрексат, необходим контроль за составом крови, функцией печени; не рекомендуется одновременно принимать салицилаты, сульфонамиды.
Из препаратов базисной терапии в условиях поликлиники применяют сульфасалазин с начальной дозой 500 мг в сутки; при отсутствии побочных реакций дозу увеличивают до 2 г в сутки. Больным с невысокой активностью, сравнительно легким течением суставного процесса можно назначать в условиях поликлиники препараты хинолиново-го ряда: делагил по 0,25 г в сутки или плаквенил по 0,4 г при однократном приеме (лечение может быть длительным, иногда проводится в течение нескольких лет). В связи с медленным эффектом препараты этой группы должны комбинироваться с НПВС.
Диета при ревматоидном артрите не имеет особенностей, должна быть полноценной.
В остром периоде при сильных болях рекомендуется непродолжительное время соблюдать постельный режим с ограничением движений в суставах. В дальнейшем назначают ЛФК, массаж. Физиотерапия проводится в зависимости от активности воспаления. В условиях поликлиники наиболее эффективно применение диадинамических токов, УФО, электрофореза с литием, фонофореза с гидрокортизоном. Тепловые процедуры можно применять только при стихании воспаления (I степень).
Реабилитация. Направление на санаторно-курортное лечение — только в зависимости от стихания воспаления. Цель санаторно-курортного лечения — восстановление функции пораженных суставов. Реабилитация осуществляется в зависимости от эффективности противовоспалительной терапии, степени восстановления функций суставов; используются профессиональные навыки, в некоторых случаях рекомендуется переобучение. Больные ревматоидным артритом должны регулярно проходить диспансеризацию. Срок обследования (от 2 до 6 раз в год) зависит от вариантов течения. Больные должны быть информированы об особенностях заболевания, о том, что вторичная профилактика рецидивов — это правильное и длительное лечение,
своевременная ликвидация очагов инфекции, исключение переохлаждений, физической и эмоциональной перегрузки. Больной должен знать, что для предотвращения анкилозирования, прогрессирующего нарушения функций пораженных суставов необходимо ежедневно заниматься ЛФК (комплекс упражнений разрабатывается в поликлинике для каждого конкретного больного).
Экспертиза трудоспособности и трудоустройство. При оценке трудоспособности больного ревматоидным артритом должны быть определены вид заболевания (ревматоидный полиартрит, олигоартрит, моноартрит), степень активности, характер прогрессирования, степень нарушения функции суставов (НФС), дана иммунологическая характеристика. Оценка НФС проводится по следующим критериям: I степень — профессиональная трудоспособность сохранена;