Диагностика осо
Постановка детям диагноза ОСО в соответствии с Рекомендациями AAP/AAFP (2004) базируется на сочетании трех критериев:
Недавнее острое, иногда молниеносное, начало заболевания;
Наличие экссудата в среднем ухе (любой из нижеперечисленных признаков):
выбухание барабанной перепонки,
ограничение или отсутствие подвижности барабанной перепонки (по данным пневматической отоскопии и/или тимпанометрии),
уровень жидкости за барабанной перепонкой,
оторея.
Признаки воспаления среднего уха (любой из нижеперечисленных признаков):
выраженная гиперемия барабанной перепонки,
выраженная боль в ухе (дискомфорт, отчетливо связанный с ухом/ушами и приведший к нарушению активности и сна).
При этом зачастую, особенно у детей младших возрастных групп, верификация диагноза по всем критериям представляется затруднительной в связи с невозможностью педиатра четко визуализировать барабанную перепонку или адекватно оценить отоскопическую картину. Для подобной ситуации в Рекомендациях AAP/AAFP был предложен термин «сомнительный диагноз» (uncertain diagnosis), который встретил значительную критику в последней редакции документа. Подобная критика связана с крайне широким назначением антибиотиков именно пациентам с «сомнительным диагнозом», которое в большинстве случаев оказывалось необоснованным. В настоящее время именно правильная оценка отоскопической картины (степень гиперемии и выбухания барабанной перепонки) играет ведущую роль в диагностике острого среднего отита (см. рисунок).
Таким образом, критерии диагностики ОСО в Рекомендациях AAP были несколько ужесточены и сведены к следующим позициям:
Врач должен диагностировать ОСО у ребенка при умеренном и резком выбухании барабанной перепонки или при возникновении отореи, не связанной с наружным отитом.
Врач должен диагностировать ОСО у ребенка с легким выбуханием барабанной перепонки и недавним (до 48 часов) дебютом ушной боли (прижимание, подергивание, потирание ушной раковины детьми на доречевом этапе развития) или интенсивной гиперемией барабанной перепонки.
Врач не должен диагностировать ОСО у ребенка в отсутствие экссудата в барабанной полости (по данным пневматической отоскопии и/или тимпанометрии).
Следование описанным выше критериям снижает вероятность гипердиагностики ОСО и назначения необоснованного лечения в такой типичной ситуации, как сочетание дебюта ОРВИ и экссудативного среднего отита.
Классификация же тяжести течения ОСО остается неизменной с 2004 г.: тяжелое течение характе-ризуется наличием интоксикации, постоянного выраженного болевого синдрома (более 48 часов) и лихорад-кой > 39 °C в течение последних 48 часов.
Стартовая терапия
Основными направлениями терапии являются устранение болевого синдрома и этиотропное лечение, когда это необходимо.
Препараты выбора для купирования болевого синдрома, по версии Рекомендаций AAP-2004 и -2013, – ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен [12].
Ушные капли, включающие местные анестетики (бензокаин, прокаин, лидокаин), использование которых возможно только при неперфорированной барабанной перепонке, могут иметь вспомогательное значение, однако могут обладать кратковременным преимуществом перед парацетамолом (доказано в возрастной группе старше 5 лет).
Наиболее важной и одновременно неоднозначной проблемой остается определение показаний к системной антибактериальной терапии. Еще 10 лет назад в Рекомендациях AAP/AAFP для определенного контингента пациентов была предложена выжидательная тактика при ОСО с отсроченным назначением антибиотика в случае сохранения симптомов или ухудшения. Неотъемлемой частью данного подхода служит возможность осуществления динамического наблюдения за ребенком в течение 48–72 часов с оценкой динамики клинической и отоскопической картины при условии информированности родителей или опекунов ребенка о применяемой тактике и тесного взаимодействия с ними. Пренебрежение этими условиями во многом дискредитировало данную стратегию, в частности, в России. Определяющим фактором, несомненно, является доступность медицинской помощи (позитивный опыт внедрения выжидательной тактики был получен в штате Нью-Йорк, США [13]).
Критерии выбора тактики стартовой терапии в Рекомендациях AAP/AAFP- 2004 отражены в табл. 1.
В отличие от предшествующих рекомендаций последняя их версия исключает детей в возрасте до 6 месяцев. Основываясь на результатах последних рандомизированных контролируемых сравнительных клинических исследований [14–19], значение приобрели локализация ОСО (одно- или двусторонний) и наличие гноетечения из уха (табл. 2).
В то время как в 2004 г. назначение антибиотика ребенку в возрасте от 6 месяцев до 2 лет при ОСО считалось обязательным, в настоящее время предлагается выбор между безотлагательным стартом антибактериальной терапии и наблюдением в случае одностороннего процесса и легкого течения при условии согласия родителей или опекунов [11].