- •Предисловие ко второму изданию
- •Методика составления и использования стандартов диагностики и тактики
- •1. Общие вопросы
- •Стандарт обследования и лечения при диагнозе "раны мягких тканей"
- •1.2. Стандарт антибиотикопрофилактики госпитальной инфекции и антибиотикотерапии
- •1.3. Стандарт обследования и лечения при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение
- •3.4.1. Кроме того, фгдс позволяет оценить степень остановки кровотечения и контролировать ее в процессе лечения.
- •1.4. Стандарт обследования и лечения больных с гнойно-септическими заболеваниями, нуждающихся в интенсивной терапии
- •1.5. Стандарт обследования и тактика иммунокоррекции у больных с хирургической патологией
- •Иммунологические признаки гнойно-септического процесса
- •Региональные показатели иммунограммы здорового человека
- •2. Гнойная хирургия
- •2.1. Стандарт обследования и лечения больных с диагнозом "инфильтрат", "абсцесс", "флегмона"
- •1.1. Обстоятельства сопутствующие началу заболевания и последовательность появления температурной реакции, болей и припухлости.
- •2.2. Стандарт обследования и лечения больных с диагнозом "фурункул" и " карбункул"
- •2.3. Стандарт обследования и лечения больных с диагнозом "панариций" (п)
- •2.4 Стандарт обследования и лечения больных "гнойно-воспалительными заболеваниями кисти"
- •2.5. Стандарт обследования и лечения больных с газовой инфекцией (ги) и гнилостной флегмоной
- •2.6. Стандарт обследования и лечения больных с инфекцией лимфатической системы
- •2.7. Стандарт обследования и лечения больных с острым лактационным маститом
- •2.8. Стандарт обследования и лечения больных с диагнозом "перитонит" (вторичный)
- •2.9. Стандарт обследования и лечения больного с поддиафрагмальным абсцессом (пда)
- •2.10. Стандарт обследования и лечения больных хроническим остеомиелитом
- •2.11 Стандарт обследования и лечения больных с обострением хронического остеомиелита
- •2.12. Стандарт обследования и лечения больных острым гематогенным остеомиелитом
- •2.13. Стандарт обследования и лечения больных со свищем брюшной стенки или брюшной полости
- •2.14. Стандарт обследования и лечения больных с кишечным свищем
- •2.15. Стандарт обследования и лечения при остром гнойном пиелонефрите
- •3. Термическая травма
- •3.1. Стандарт обследования и лечения при отморожении и общем переохлаждении
- •7.2. Стандарт обследования и лечения при термических, химических ожогах и электротравме.
- •4. Заболевания брюшной полости
- •4.1. Стандарт обследования и лечения больных острым аппендицитом
- •4.2. Стандарт обследования и лечения больных острым панкреатитом
- •4.3. Стандарт обследования и лечения больных с закрытой травмой живота
- •8.4. Повреждения толстой кишки необходимо вывести наружу (использовать для наложения колостомы).
- •4.4. Стандарт обследования и лечения больных с острой кишечной непроходимостью
- •4.5. Стандарт обследования и лечения больных с наружными грыжами брюшной стенки
- •4.6. Стандарт обследования и лечения больных с ущемленной грыжей
- •6.2.2. Если в ближайшие 20-30 мин. Вправление не произошло - экстренная операция.
- •4.7. Стандарт обследования и лечения больных желчно-каменной болезнью
- •4.8. Стандарт обследования и лечения больных с механической желтухой
- •4.9. Стандарт обследования и лечения больных с прободной язвой желудка или дпк
- •4.10. Стандарт обследования и лечения больных с болезнями оперированного желудка
- •5. Колопроктология
- •5.1. Подготовка к операции и послеоперационное ведение проктологических больных
- •5.2. Стандарт обследования и лечения больных с эпителиальным копчиковым свищем (ходом)
- •5.3. Стандарт обследования и лечения больных с геморроем
- •5.4. Стандарт обследования и лечения больных с выпадением прямой кишки
- •5.5. Стандарт обследования и лечения больных с остроконечными перианальными кандиломами
- •5.6. Стандарт обследования и лечения больных с острой или хронической анальной трещиной
- •5.7. Стандарт обследования и лечения больных с двуствольной или одноствольной колостомой
- •5.8. Стандарт обследования и лечения больных с полипами (анальный, прямой или s-образной кишки)
- •5.9. Стандарт обследования и лечения больных с острым парапроктитом и свищем прямой кишки (хронический парапроктит)
- •5.10. Стандарт обследования и лечения больных с прямокишечно-влагалищным свищем
- •6. Торакальная хирургия
- •6.1. Стандарт обследования и лечения при ранении в области грудной клетки
- •3.6.1. Необходимо п/о обследование для исключения повреждения клапанного аппарата им проводящих путей.
- •5.5.1. Перед ивл при закрытом пневмотораксе вначале под местной анестезией дренировать плевральную полость.
- •6.2. Стандарт обследования и лечения при закрытой травме грудной клетки
- •7.1. При наличии кровотечения - фбс.
- •6.3. Стандарт обследования и лечения при спонтанном пневмотораксе
- •6.4. Стандарт обследования и лечения при нарушении проходимости дыхательных путей
- •Инородные тела трахеи и бронхов
- •Стеноз трахеи (рубцовой или опухолевой природы)
- •6.5. Стандарт обследования и лечения при заболеваниях пищевода
- •В анамнезе отметить:
- •6.6. Стандарт обследования и лечения при инородных телах и травмах пищевода Инородные тела
- •Повреждения пищевода
- •Химические ожоги
- •6.7. Стандарт обследования и лечения при плеврите и эмпиеме плевры
- •6.8. Стандарт обследования и лечения больных с диагнозом "медиастинит"
- •6.9. Стандарт обследования и лечения больных с острым и хроническим остеомиелитом грудины и ребер
- •6.10. Стандарт обследования и лечения при абсцессе и гангрене легкого
- •9.1. При периферических не дренирующихся в бронх абсцессах - трансторакальное дренирование или чрезбронхиальный дренаж по Кюну;
- •6.11. Стандарт обследования и лечения при бронхоэктатической болезни
- •6.12. Стандарт обследования и лечения при раке легкого
- •7. Эндокринология
- •7.1. Специальные исследования, предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с патологией щитовидной железы
- •7.3. Стандарт обследования и лечения больного с гиперфункцией щитовидной железы (тиреотоксикоз)
- •7.4. Стандарт обследования и лечения больного с диагнозом "рак щитовидной железы"
- •Американский Объединенный Комитет Рака. Классификация рака щитовидной железы (щж).
- •7.5. Стандарт диагностики и тактики у больных с патологией надпочечников
4.3. Стандарт обследования и лечения больных с закрытой травмой живота
1.2. Общие положения
1.1. ЗТЖ - составляет 2% всех повреждений, более чем в половине случаев комбинируется с переломами и черепно-мозговой травмой и в 1/3 случаев - с алкогольным опьянением, которое значительно затрудняет диагностику.
1.2. Повреждения паренхиматозных органов: печени (15- 20%), селезенки (15-25%), брыжейки и поджелудочной железы (3-5%), - сопровождаются симптомами внутреннего кровотечения.
1.3. Разрывы полых органов: желудка (2-5%), поперечной кишки (5-7%), тонкой кишки (25%), мочевого пузыря (7-8%), - ведут к развитию перитонита.
2. При поступлении больного уже в приемном покое необходимо:
2.1. исключить наличие переломов, требующих иммобилизацию; повреждения головы, нуждающиеся в декомпрессивной трепанации; продолжающееся внутреннее кровотечение или пневмоторакс, требующие немедленного вмешательства;
2.2. решить вопрос о месте проведения диагностики и подготовки к возможной операции (профильное отделение, палата интенсивной терапии или операционная);
2.3. проконсультировать больного с анестезиологом;
2.4. начать необходимые противошоковые мероприятия.
3. В анамнезе установить:
3.1. обстоятельства и время травмы;
3.2. диагностические и лечебные мероприятия до момента осмотра;
3.3. наличие алкогольного опьянения и возможность травмы в состоянии опьянения;
3.4. сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации или; субкомпенсации;
4. Симптоматика:
4.1. если больной в сознании, в 98% ведущим симптомом является боль, локализующаяся в первые часы (до развития перитонита) в месте повреждения;
4.1.1. необходимо исключить боли и дефанс в результате повреждения 6-12 ребер (пальпаторно и на рентгенограмме), а также ушиб (кровоизлияние) брюшной стенки (сохранение или усиление болей при ее напряжении);
4.2. внутреннее кровотечение кроме симптомов геморрагического шока подтверждают притупление в отлогих местах и УЗИ, выявляющее свободную жидкость в брюшной полости, а также форму и локализацию повреждений в печени, почке, селезенке, поджелудочной железе;
4.2.1. выявленный при УЗИ подкапсульный разрыв печени или селезенки может наблюдаться в отделении интенсивной терапии при строжайшем постельном режиме, введении гемостатиков и местном использовании холода и оперироваться в срочном порядке;
4.3. о повреждении полых органов еще до развития симптомов перитонита свидетельствует свободный газ в брюшной полости, выявляемый по исчезновению печеночной тупости или при рентгенографии (при тяжелом состоянии производится в латеропозиции);
4.3.1. при развитии перитонита - соответствующие симптомы (смотри стандарт "перитонит");
4.3.2. катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза и исключения его разрыва; при отсутствии мочи - лаваж с измерением возврата и ретроградная цистография;
4.4. в сомнительных случаях - лапароцентез шарящим катетером;
4.4.1. методика лапароцентеза (международный стандарт): если через катетер ничего не поступает, через него вводят 1000 мл физиологического раствора, через 10 минут аспирируют и исследуют в жидкости амилазу, эритроциты и лейкоциты ;
4.4.1.1. если эритроцитов больше 100 тыс/мм3 или лейкоцитов больше 500/мм3 показана лапаротомия;
4.4.1.2. если эритроцитов от 50 до 100 тыс/мм3 или лейкоцитов от 100 до 500/мм3 - процедуру повторяют через 2-3 часа;
4.4.1.3. при содержании эритроцитов менее 50 тыс/мм3 или лейкоцитов менее 100/мм3- лапаротомия не показана;
4.4.2. фактически лапароцентез необходим для скорейшей диагностики, т.к. ее запаздывание - главная причина осложнений и летальности. Он позволяет по описанной методике установить диагноз в 98-99% случаев. (При тупой травме живота лапароскопия преимуществ перед ним не имеет).
5. Тактика:
5.1. подготовка к операции при перитоните - в полном объеме, при внутреннем кровотечении - немедленно (лапаротомия по Шалимову - "реанимационная"),
5.2. срединный разрез, обеспечивающий полноценную ревизию.
5.3. наркоз интубационный,
5.4. ревизия брюшной полости с ориентировкой на скопление сгустков крови и фибрина и обязательным ощупыванием и осмотром селезенки, печени, поджелудочной железы, брыжейки кишечника желудка, кишечника, мочевого пузыря и органов забрюшинного пространства.
6. Интраоперационная диагностика и тактика: установить локализацию, форму и размеры повреждения; помнить о возможности множественных повреждений и всегда проводить полную ревизию.
6.1. Разрывы селезенки, как правило, требуют ее экстирпации с прошиванием и перевязкой ножки. Ложе дренировать;
6.1.1. при небольших краевых разрывах у больных младше 20 лет целесообразна резекция с перитонизацией сальником.
6.2. Повреждения печени для обработки требуют рассечение круглой связки и подтягивание за нее, а также дополнительное рассечение серповидной и венечной связок, улучшающее доступ к верхнезадней и нижнезадней поверхности печени на 30-40%. "Мобильность" печени увеличивается и при мобилизации ДПК по Кохеру (на 10%);
6.2.1. временная остановка кровотечения из раны печени может быть достигнута при пережатии гепато-дуоденальной связки на 5-7 минут. Более длительное пережатие ведет к субсерозным кровоизлияниям, падению АД и другим осложнениям;
6.2.2. нежизнеспособные участки печеночной ткани удаляются (лучше "дактильным" способом);
6.2.3. шов должен обеспечить гемостаз при сближении краев без их натяжения, не должен захватывать крупные внутриорганные ветви сосудов и протоков и оставлять полостей в глубине раны.
Этим требованием наиболее соответствует двойной петлистый шов Мариева, который отличается от П-образного тем, что один из концов кетгутовой нити перед завязыванием подхватывает "П" на второй стороне раны. Теми же швами фиксировать над раной прядь сальника на ножке, или погрузить его в рану перед ее зашиванием. Последнее способствует не только гемостазу, но и резорбции отторгнутых тканей с краев и дна раны.
6.2.4. С гемостатической же целью могут быть использованы лазерный или плазменный скальпель, гемостатическая губка, фибринная пленка, а также специальные гемостатические пленки.
6.2.5. Очень эффективно рентгенэндоваскулярное "пломбирование" ветвей печеночной артерии, которое способствует гемостазу, не приводя к полной ишемии соответствующего сегмента печени.
6.2.6. Дренирование брюшной полости обязательно.
6.3. Повреждения поджелудочной железы - особенно из-за активации ферментов, сопровождаются тяжелейшим болевым шоком, иррадиацией болей в лопатку и надплечье, высоким стоянием левого купола диафрагмы, присутствием амилазы в промывной жидкости при лаваже.
6.3.1. при перерыве протока - удаление дистального участка (нередко вместе с селезенкой);
6.3.2. ушивание П-образными швами и перитонизация оставшейся части железы; дренирование ее ложа;
6.3.2.1. оптимальное дренирование, особенно при забрюшинном повреждении, при проведении дренажа между почкой и мобилизованной толстой кишкой.
6.3.3. При ушибах головки железы, учитывая риск ее отека, необходимо дренирование холедоха.
6.3.4. Уже во время операции необходимо начать введение антиферментных препаратов (трасилол, цалол, контрикал, амбен, сандостатин)
7. Разрывы брыжейки
7.1. После остановки кровотечения и удаления гематомы оценить возможные нарушения кровообращения стенки кишки;
7.1.1. согревание кишки салфетками с горячим физ. раствором снижает (!) перфузию и таким образом выявляет недостаточность кровообращения (синюшность, отсутствие пульсации и перистальтики).
7.2. При сомнении в жизнеспособности кишечной петли - необходима ее резекция с наложением анастомоза;
7.3. Если состояние больного крайне тяжелое - наложение лапаростомы с решением вопроса о резекции петли через 12-18 часов, которые следует использовать для интенсивной терапии.
8. Разрывы полых органов:
8.1. оценить количество, характер и распространенность экссудата (смотри стандарт "перитонит"), характер и распространенность изменений брюшины.
8.2. Края раны экономно иссечь (гистологическое исследование для диагностики "патологического" разрыва; при них слизистая не пролабирует);
8.3. произвести ушивание по общим правилам кишечного шва.