3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_повреждений_сердца_при_раневой_политравме_и_шоке_Замятин
.pdf*5of
Министерство здравоохранения Украины Харьковский институт общей и неотложной хирургии АМН Украины
ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА
ПРИ РАНЕВОЙ ПОЛИТРАВМЕ И ШОКЕ
Под общей редакцией академика В. Т. Зайцева
Научном • ЯВ ДлшВ ЛИО J ЕКА
®
^ •fhФМИ РОМ Аhi" A r
Харьков
« К О H С У M » 2003
ББ К 54.57
ББ К Р457.365.8-7
Х-49
Авторы:
П.Н. Замятин, Я.К. Голобородъко, В. В. Бойко, В. В. Булага
Рецензенты:
А.А. Шалимов,
академик АН и АМН Украины
Г. И. Дуденко,
профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук
X 49 Хирургия повреждений сердца при раневой поли травме и шоке. — Харьков: Консум, 2003. — 156 с. (рис. 45; фото 15)
ISBN 966-7920-38-0
В монографии представлены новые возможности диагностики и хирур гического лечения одного из самых сложных видов в хирургии поврежде ний — проникающих ранений сердца.
Собран обширный материал истории вопроса и становления хирургии сер дца. Даны современные представления о структуре, классификации и исходах ранений сердца, а также о гемодинамических нарушениях, принципах диаг ностики, хирургической и реанимационной тактике при ранениях сердца.
Обстоятельно изложены особенности клинической картины, отличи тельные черты ее при множественных и сочетанных ранениях сердца. И, что является немаловажным, в отдельный подраздел выделены принци пы организации специализированного отделения и задачи оперативного вмешательства у пострадавших с ранениями сердца.
Большое внимание уделено хирургическому лечению таких пострадавших на обширном клиническом материале собственных наблюдений авторов.
Детально рассмотрен один из главных вопросов — интенсивная терапия послеоперационного периода, где подробно отражены анализ послеопера ционных осложнений, оценка и коррекция угрожающих состояний, про гнозирование исходов, а также прослежены отдаленные результаты хирур гического лечения ранений сердца.
Особый интерес представляют материалы по экспериментамюму мо делированию ран сердца, а также разработка способов и устройств для воспроизведения и достижения гемостаза при ранениях сердца.
Монография рассчитана на широкий круг врачей-клиницистов и вра чей различных специальностей.
ББК 54.57 ББК Р457.365.8-7
© |
П.Н. Замятин, Н.К. Голобородько, |
|
ВВ. Бойко, В.В. Булага, 2003 |
© |
Совместное коллективное предприятие |
ISBN 966-792-38-0 |
фирма «Консум», оформление. 2003 |
Памяти нашего Учителя академика В. Т. Зайцева
Владимир Терентьевич Зайцев — директор Харьковского НИИ обшей и неотложной хирургии (ХНИИОНХ) МОЗ Украины (с 1974 г. по 1999 г.) и заведующий кафедрой госпитальной хирур гии Харьковского государственного медицинского университета (ХГМУ - по совместительству с 1970 по 1999 гг.), Заслуженный деятель науки, лауреат Государственной премии Украины, док тор медицинских наук, профессор, действительный член Меж дународной академии наук экологии и безопасности жизнедея тельности.
Родился 5 марта 1930 года в г. Харькове. Умер 27 июля 1999 г. Вся трудовая деятельность В.Т.Зайцева связана с Харьковом и его медицинскими учреждениями. После окончания с отличием
в 1954 году лечебного факультета Харьковского медицинского института (ХМИ) он прошел путь от клинического ординатора, ассистента и доцента до заведующего кафедрой госпитальной хирургии ХМИ и директора ХНИИОНХ которым он руководил больше 25 лет.
4
ВТ. Зайцев являлся высококвалифицированным клиницис том-хирургом, ученым, педагогом. Как специалист-хирург он вла дел всем арсеналом современных оперативных вмешательств на органах брюшной и грудной полостей, в том числе на сердце и сосудах, активно занимался хирургической деятельностью, вы полняя ежегодно около 300 разнообразных операций, в том числе у больных со смежной патологией — онокологической, урологи ческой, гинекологической.
Выдающийся хирург — он возвратил жизнь и здоровье тыся чам больных.
Научные исследования В.Т. Зайцева охватывают широкий круг вопросов, начиная с изучения кислородного обеспечения тканей при операциях на органах грудной и брюшной полостей до использования современных методов кибернетики для диаг ностики и выбора оперативного вмешательства у хирургичес ких больных.
Среди его научных интересов — вопросы изолированной пер фузии органов в хирургической практике, лечения остеомиелита и гнойных ран, реноваскулярная гипертония и окклюзирующие заболевания сосудов конечностей. Однако, наибольшее место в научных разработках В.Т. Зайцева занимают сложнейшие воп росы неотложной хирургии, прежде всего — острая патология органов брюшной полости.
Особое место в научных исследованиях В.Т. Зайцева занима ет хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ее осложненных форм. В своей докторской диссертации он впервые у нас в стране доказал необходимость индивидуаль ного подхода к выбору метода оперативного вмешательства у боль ных с язвенной болезнью и эффективность применения органосохраняющих операций при этой сложной патологии. К циклу этих работ относятся разработки оригинальных органосохраняющих методов операций, основой которых является значитель ное уменьшение ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений с одновременным сохранением их радикальности.
Всего В.Т. Зайцевым было опубликовано около 450 научных работ, из них 24 монографии, 3 учебных пособия и около 20 дру гих учебно-методических материалов. Он имел 40 авторских сви детельств на изобретения, 2 патента Украины.
5
За цикл работ «Разработка, теоретическое обоснование и кли ническое внедрение новых органосохраняющих методов хирур гического лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатипер стной кишки» В.Т.Зайцеву присуждено звание Лауреата Государственной премии Украины в области науки и техники в 1990 году.
Как ученик академика А.А.Шалимова, В.Т.Зайцев претворял в жизнь научные замыслы своего учителя и в то же время создал свою научно-практическую школу хирургов неотложной помощи.
Под руководством Владимира Терентиевича подготовлено большое количество практических врачей, около 100 ученых-хи рургов (21 доктор и 63 кандидата медицинских наук), причем, не только для Харькова и области, но и для всего бывшего Советс кого Союза, а также, для многих стран Азии, Африки, Латинс кой Америки. Высокополезная его педагогическая деятельность отмечена почетным знаком «Отличник высшей школы».
В.Т. Зайцев принимал активное участие в создании и стал первым руководителем Научно-учебно-производственного объе динения «Хирургия» в 1986 году, организованного на базах Харь ковского НИИ общей и неотложной хирургии, Харьковской го родской клинической больницы скорой медицинской помощи и кафедры госпитальной хирургии ХГМУ, которое оптимизирова ло лечебную, научную и педагогическую работу указанных уч реждений.
В.Т. Зайцев выполнял большую общественную работу: долгие годы возглавлял Харьковское научное общество хирургов, был за местителем председателя общества хирургов Украины, членом Международной ассоциации хирургов, членом редколлегии жур налов «КлЫчна xipyprifl» (Киев) и «Експериментальна та клЫчна xipyprifl» (ХГМУ), членом экспертного Совета ВАКа Украины.
Его многогранная деятельность неоднократно отмечалась правительственными наградами: с 1983 года он Заслуженный деятель науки и техники Украины, с 1990 года — Лауреат Госу дарственной премии Украины, был награжден двумя орденами Трудового Красного знамени, медалью «За доблестный труд».
В 1995 году был избран действительным членом Междуна родной Академии наук экологии и безопасности жизнедеятель ности.
Большой опыт работы в образовательной и научной отрас лях, высокая требовательность к себе и коллегам, настойчивость в достижении поставленной цели, справедливость и чуткое, ува жительное отношение к людям заслуженно принесли Владими ру Терентьевичу уважение и огромный авторитет среди врачей, ученых, преподавателей, студентов и общественности.
.
.
|
|
1 |
|
• |
• |
|
1 |
i |
|
" |
|
• |
|
|
|
|
|
•. |
|
• |
|
. |
|
|
|
|
... |
• |
' |
• |
|
• |
|
|
|
|
• |
- |
. |
|
. |
|
• |
|
. |
|
|
|
• |
|
|
|
•
.
•
ПРЕДИСЛОВИЕ
•
С тех пор, как харьковский хирург. А. Подрез 19.12.1897 года впервые произвел ушивание раны сердца у 16-летней девушки, прошло немало лет. За эти годы накопилось огромное количе ство фактов, проливающих свет на многие стороны этого акту ального вопроса.
Исследования, проведенные отечественными и зарубежны ми авторами, не оставляют сомнений в возможностях диагнос тики и хирургического лечения ранений сердца. Об этом свиде тельствуют статистические данные последних лет. Однако, проблема проникающих ранений сердца, особенно в сочетании с травматическим и геморрагическим шоком, повреждениями других органов, все еще остается мало изученной и не пользует ся тем вниманием, которого заслуживает. Нередко такие постра давшие поступают в обычные общехирургические стационары. Такое положение во многом объясняется все еще недостаточной осведомленностью врачей различных специальностей в этой об ласти. Вот почему надо признать вполне своевременной публи кацию настоящей книги, основу которой составляет многолет ний опыт, наблюдения авторов и современные литературные данные.
Практический врач найдет в этой книге необходимые сведе ния о клинике, диагностике и лечении пострадавших с проника ющими ранениями сердца. На практических примерах подчерк нута яркая картина тяжести состояния таких пострадавших.
Широкие аспекты этой грозной травмы позволяют заключить, что тяжелые ранения сердца давно уже вышли за пределы соб ственно хирургии повреждений и стали общемедицинской про блемой. В равной степени эта актуальная проблема давно уже зат рагивает профессиональные интересы не только хирургов и анестезиологов-реаниматологов, но и врачей скорой неотложной помощи, терапевтов, кардиологов, невропатологов, врачей функ циональной диагностики, физиотерапевтов, врачей реабилитаци онных центров и санаториев и многих других специалистов.
cS
Все это приобретает большое практическое значение в связи с сохраняющимся достаточно высоким и продолжающим расти уровнем преступности.
Книга окажет неоценимую помощь врачам различных спе циальностей в распознавании и лечении проникающих ранений сердца.
.
•
•
•
ОТ АВТОРОВ
Ранения сердца до сего дня остаются одной из актуальных и острых проблем неотложной хирургии и реаниматологии. Хотя процент повреждений сердца в структуре проникающих ране ний груди мирного времени сравнительно невысок и колеблется в пределах от 3,7 до 16% [8, 66, 85, 45, 101, 194, 274, 308, 319, 344], абсолютное число пострадавших с ранением сердца исчис ляется тысячами. При этом следует учитывать и современные тенденции к росту преступности в стране [67, 132, 134, 348, 420], увеличению раневого травматизма и частоты огнестрельных ра нений из боевого оружия, что требует более глубокого изучения вопросов их диагностики и хирургического лечения [57, 79, 165, 230, 236, 348, 358, 442].
Существенной особенностью ранений сердца является высо кий риск смерти пострадавших при несвоевременном лечении [1, 143, 176] и сохранение трудоспособности у лиц, выживающих в результате своевременной и квалифицированной помощи [107, 121, 153, 193,328].
В то же время следует признать, что общая летальность при ранениях сердца продолжает оставаться высокой, составляя 8,3 — 40%, а у части пострадавших — и до 90% [33, 35, 299, 322, 352, 444, 459].
Молодой возраст подавляющего большинства лиц с ранени ем сердца свидетельствуете высокой социально-экономической значимости этой проблемы, не оставляющей хирургов равнодуш ными к ней. Основной причиной смерти больных после ране ний сердца в остром периоде является кровотечение и тампона да сердца. Хирургическая тактика и техника оперативного вмешательства в этих ситуациях во многом предопределяют не только выживание больного в данный момент, но и влияют на течение послеоперационного периода и развитие целого ряда осложнений.
Формально повреждения сердца относятся к кардиохирур гии. Однако, реальную хирургическую помощь пострадавшим в нашей стране оказывают хирурги общего профиля. Несмотря на
10
тенденцию некоторых крупных зарубежных медицинских цент ров к расширению специализированной помощи при ранениях сердца, эта проблема еще долго будет уделом общей хирургии [384], поскольку задача обеспечения кардиохирургами всей сети лечебных учреждений является невыполнимой.
В периодической печати не прекращается поток публикаций по данной теме, однако большинство из них представлены слу чаями из практики и посвящены, как правило, единичным на блюдениям отдельных авторов. В немногочисленных моногра фиях последних лет [43, 55, 168, 194], а также диссертационных работах [20, 55, 65, 88, 103] сформулированы основные положе ния хирургии ранений сердца. Однако до сих пор ряд важных вопросов остается нерешенным или решенным частично. Глав ными из них являются: недостаточное изучение особенностей и структуры сочетанных и множественных ранений сердца (ране вой политравмы), а также тяжелых изолированных ранений сер дца; не до конца разработанная система экспресс-диагностики и хирургической тактики; фактическое отсутствие способов вре менного гемостаза на период ушивания раны сердца, в чем осо бенно ощущается необходимость при ранении желудочков серд ца; отсутствие системного подхода и критериев оценки гомеостаза в раннем послеоперационном периоде, отражая очевидную не достаточность наших знаний об одном из самых грозных видов открытых повреждений груди. Решению этих вопросов посвя щена данная монография.
Настоящая работа выполнена на основании изучения резуль татов лечения 175 пациентов с повреждениями сердца, находив шихся в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украи ны с 1967 по 2000 гг.
Проведенные нами исследования были подчинены одной цели: оптимизации тактики, диагностики и результатов хирур гического лечения больных с травматическими повреждениями сердца на основании обобщения опыта, накопленного в отделе нии шока и политравмы (зав. отд. — профессор Н.К. Голобородько) Харьковского института общей и неотложной хирургии АМН Украины (директор — профессор В.В. Бойко) и Харьковс ком государственном медицинском университете на кафедре медицины неотложных состояний и анестезиологии (зав. кафед
рой — профессор А.А. Хижняк). При изложении материала ав торы стремились конкретизировать наиболее существенные по ложения диагностической и лечебной доктрины при ранениях сердца, основанные на всестороннем изучении разработанной модели повреждения сердца у экспериментальных животных. В работе также приведена технология временного гемостаза при ранениях сердца с использованием оригинального авторского устройства.
В книге приводятся результаты применения разработанных методик лечения, а также традиционных способов оперативных вмешательств, что будет не безынтересно широкому кругу прак тических хирургов и может помочь в их повседневной деятель ности.
Авторы выражают искреннюю благодарность всем сотрудни кам клиники Института общей и неотложной хирургии АМН Украины, в которой осуществлен набор клинического материа ла, а также всем, кто способствовал выходу данной монографии в свет: Б.И. Бабынкину, В.Н. Бурцеву, Вл.Н. Бурцеву, В.Н. Шим- ко-Бурцевой,|О.В. Бутенко|, Ф.П. Воробьеву, С.К. Голобородько, В.М. Голобородько, Г.О. Григоряну, Б.В. Гурко, СИ. Зайцевой,
Д.В. Кареву, М.В. Кисловскому, К.П. Литвинову , Л.В. Оксак, Л.В. Провар, Т.Н. Редькиной , В.Г. Редькину, В.И. Шулике и др.
Возможные пожелания и предложения, а также замечания, касающиеся затронутой проблемы, авторы примут с благодарно стью и учтут в дальнейшей работе над многотомным изданием руководства по неотложной хирургии. Настоящая монография является фрагментом этого планируемого научно-практического издания.
Глава 1.
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ РАНЕНИЙ СЕРДЦА
Становление хирургии повреждений сердца
Ранения груди, сопровождающиеся поражением жизненно важных органов, и в частности сердца, занимают особое место среди тяжелых повреждений, нередко приводящих к гибели по страдавшего. Освоение опыта Великой Отечественной войны, достижения медицинской науки, особенно анестезиологии и ре аниматологии, развитие современных методов диагностики и хирургической тактики изменили отношение к считавшимся ра нее фатальным ранениям сердца [44, 162, 415]. В историческом аспекте принято различать четыре периода становления и разви тия проблемы хирургии повреждений сердца:
1.накопление научных фактов, подтверждающих возмож ность хирургического лечения повреждений сердца (ох ватывает период до нашей эры — XX век нашей эры);
2.период первых попыток операций в доантисептическую эпоху (XY—XIX вв.). Число наблюдавшихся ранений сер дца с выживанием хотя и увеличивается, но преимуще ство отдается консервативным методам лечения из-за раз вития гнойных осложнений;
3.XIX—середина XX века. Этот период характеризуется широким распространением оперативного лечения ран сердца, хотя сохранялось отрицательное отношение к хи рургии ранений сердца многих маститых хирургов (Бильрот и др.). Первая попытка ушивания огнестрельной раны сердца у 16-летней девушки была предпринята харьков ским хирургом А. Подрезом 19.12.1897 г. По мере на копления опыта растет число успешных операций при ранениях сердца [29, 86, 87, 112, 157, 165, 256, 258]. Со здание специализированных бригад скорой медицинс кой помощи, совершенствование диагностики и хирур гической тактики, организация центров по лечению повреждений способствовало неуклонному увеличению благоприятных исходов при ушивании ран сердца [28, 56, 72,93, 101, 210, 325];
13
4.60-е годы XX века и по настоящее время — отличается появлением новых способов диагностики, хирургическо го лечения, современного реанимационно-анестезиоло гического и других видов обеспечения, позволяющих зна чительно улучшить результаты оперативного лечения пострадавших с ранениями сердца, а особенно в специа
лизированных центрах торакальной хирургии [8, 43, 65, 79, 96, 113, 163, 239, 316, 330, 332, 401, 411, 412].
Таким образом, по мере становления хирургической науки вообще, на протяжении длительного времени успешно развива лась и хирургия ранений сердца. В последующем совершенство вание существующих и появление современных методов диагно стики и хирургической тактики позволило улучшить результаты хирургического лечения и повысить количество благоприятных исходов у пострадавших с ранениями сердца.
Тем не менее, ранения сердца в настоящее время являются одной из сложных и до конца нерешенных проблем неотложной хирургии.
Структура, классификация и исходы ранений сердца
Наибольшее число ранений сердца наблюдается в период во енных действий [130, 156]. Однако и в мирное время травма сер дца является достаточно частым повреждением [6, 26, 119, 155, 182, 188, 375]. Ранения сердца составляют 3,7-16% в структуре всех проникающих ранений груди мирного времени [12, 45, 68, 72, 90, 203, 262, 285]. Среди пострадавших преобладает молодой возраст. Подавляющее большинство ранений носит бытовой ха рактер. Обстоятельства ранений нередко связаны с алкогольным опьянением [97, 287]. Пострадавших с ранениями сердца чаще доставляют не в специализированные стационары или кардиохирургические клиники, а преимущественно в обычные общехи рургические отделения городских и районных больниц [55, 101, 150, 286]. Доставка их производится в 76-94% случаев бригадами скорой помощи, попутным транспортом — в 6-24% случаев [59, 175]. Сроки поступления пострадавших в стационар варьируют от 15 минут до нескольких часов [11, 228, 380, 421]. Почти все пострадавшие доставляются с выраженной клинической карти-