3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_техника_операции_кесарева_сечения,_Стрижаков_А_Н_
.pdfУДК |
617.5:618 |
|
|
ББК |
54.54+57.1 |
|
|
|
С85 |
|
|
|
Рецензенты: |
|
|
|
В. Н. Серов, академик РАМН, д-р мед. наук, |
||
|
проф., зам. директора по научной работе |
||
Научного центра акушерства, |
гинекологии |
и перинатологии РАМН; |
|
|
И. Б. Манухин, д-р мед. наук, проф., |
||
|
зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета |
||
|
Московского |
государственного |
|
|
медико-стоматологического |
университета |
Стрижаков, А. Н., Баев, О. Р.
С85 Хирургическая техника операции кесарева сечения : моно графия / А. Н. Стрижаков, О. Р. Баев. - М . : Миклош, 2007. -168 с.
ISBN 978-5-900518-59-0 Агентство CIP РГБ
Монография посвящена хирургической технике операции кесарева сечения. Подробно изложена эволюция методов проведения кесарева сечения в историческом аспекте. Представлены необходимые сведения об анатомо-функциональных особенностях брюшной стенки и половой системы ж е н щ и н ы , хирургических швах и современном шовном материале. Последовательно изложены подходы к рациональному выбору и этапы выполнения различных модификаций операции кесарева сечения,интраоперационные осложнения и пути их профилактики. На основе собственного о п ы т а и данных литературы обоснованы современные подходы к применению малотравматичной хирургической техники операции кесарева сечения.
Монография предназначена для акушеров-гинекологов, хирургов.
УДК 617.5:618 ББК 54.54+57.1
Все права защищены. Это издание полностью или частично не может воспроизводиться, храниться или передаваться в любых формах и любыми средствами без предварительного письменного разрешения издателей.
|
© |
Стрижаков А . Н . , Баев О. Р., 2007 |
ISBN 9 7 8 - 5 - 9 0 0 5 1 8 - 5 9 - 0 |
© |
Издательств |
О Г Л А В Л Е Н И Е
Введение |
|
4 |
Глава 1. Кесарево сечение. От древности до наших дней |
5 |
|
История возникновения операции кесарева сечения |
6 |
|
Становление и развитие хирургической техник и кесарева сечения . . . |
8 |
|
Современный этап кесарева сечения |
18 |
|
История операции кесарева сечения в России |
20 |
|
Глава 2. Топографическая анатомия передней |
|
|
брюшной стенки и таза женщины |
23 |
|
Топографическая анатомия передней брюшной стенки |
24 |
|
Топографическая анатомия таза женщины |
32 |
|
Топографические особенности |
матки |
|
во время беременности |
|
39 |
Глава 3. Хирургический шов и шовный материал |
41 |
|
Глава 4. Хирургическая техника операции кесарева сечения |
51 |
|
Лапаротомия |
|
53 |
Нижнесрединная лапаротомия |
54 |
|
Поперечная надлобковая лапаротомия по J. Pfannenstiel |
55 |
|
Преимущества и недостатки нижнесрединной |
|
|
и надлобковой лапаротомии |
'. |
58 |
Методики разреза матки. Рождение плода и последа |
63 |
|
Корпоральное (классическое) |
кесарево сечение |
64 |
Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте |
66. |
|
Кесарево сечение поперечным разрезом |
|
|
в нижнем маточном сегменте |
|
66 |
Кесарево сечение вертикальным разрезом |
|
|
в нижнем маточном сегменте |
|
73 |
Кесарево сечение косым разрезом матки |
73 |
|
Преимущества и недостатки различных разрезов матки |
74 |
|
Выбор направления и уровня разреза на матке |
75 |
|
Рождение плода и последа |
, |
77 |
Затруднения при рождении плода |
81 |
|
Восстановление целости стенки матки |
87 |
|
Восстановление стенки матки при корпоральном |
|
|
(классическом) разрезе |
|
91 |
Восстановление стенки матки при разрезе |
|
|
в нижнем маточном сегменте |
|
92 |
Применение аппарата «PREMIUM POLY CS-57» для разреза |
|
|
стенки матки и ее сшивания при помощи рассасывающихся |
|
|
хирургических скобок |
|
94 |
Восстановление передней брюшной стенки |
98 |
|
Л а в а 5. Методики операции кесарева сечения у беременных |
|
|
с высоким инфекционным риском |
109 |
|
Экстраперитональное кесарево сечение |
112 |
|
Операция абдобинальной вагинотомии (элитротомии) |
118 |
|
Л а в а 6. Современные усовершенствования техники операции |
|
|
кесарева сечения (О.Р. Баев, Т.Ф. Тимохина, М.В. Рыбин) ... |
119 |
|
Лапаротомия по S. Joel-Cohen |
|
120 |
Формирование пузырно-маточной складки |
125 |
|
Выведение матки из брюшной полости |
|
|
(экстериоризация) |
|
126 |
Современные технологии восстановления целости стенки матки |
128 |
|
сключение этапа зашивания брюшины и прямых мышц живота . . . |
138 |
|
я брюшины |
138 |
|
я прямых мышц живота |
148 |
|
Современные «авторские» методики кесарева сечения |
149 |
В В Е Д Е Н И Е
Тысячелетняя история кесарева сечения представляет собой пос ледовательную эволюцию ее хирургической техники, совершенствова ние которой постепенно позволило перейти от операции на мертвых и умирающих женщинах к абдоминальному родоразрешению живых. Дальнейшее развитие техники операции способствовало расширению показаний к кесареву сечению, увеличению его частоты и снижению материнской и перинатальной смертности.
В современном акушерстве кесарево сечение занимает место ос новной родоразрешающей операции. Многие положения хирургичес кой техники кесарева сечения применяются давно, хорошо отработаны и могут уже считаться традиционными. В то же время развитие техники операции кесарева сечения продолжается, разрабатываются и внедря ются новые модификации, позволяющие улучшить ее исходы для мате ри и плода. Дальнейшему прогрессу кесарева сечения в последние годы способствовали результаты экспериментальных научных исследований, развитие смежных медицинских дисциплин, в первую очередь хирур гии, анестезиологии и неонатологии, а также совершенствование при меняемых инструментов и шовных материалов.
Вместе с тем в настоящее время в периодической научной литера туре и монографиях, посвященных кесареву сечению, не уделялось достаточного внимания вопросам хирургической техники. В результа те некоторые традиционные положения этой техники мало известны молодым специалистам, а опытные практикующие врачи испытывают недостаток знаний о новых ее усовершенствованиях.
В связи с этим авторы подготовили монографию, в которой изло жены исторические аспекты операции кесарева сечения, позволяющие проследить динамику развития ее хирургической техники, представле ны известные методики и современные усовершенствования. При под готовке монографии использованы данные современной мировой ли тературы и большой собственный опыт.
Авторы с благодарностью примут замечания и пожелания по совер шенствованию представленной монографии и надеются, что она будет полезна акушерам-гинекологам, неонатологам и молодым специалис
там в их практической деятельности. |
|
|
Академик РАМН, |
|
|
профессор |
Стрижаков |
Александр Николаевич |
Доктор медицинских |
наук, |
|
профессор |
Баев Олег |
Радомирович |
Глава 1
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. ОТ ДРЕВНОСТИ ДО НАШИХ ДНЕЙ
История возникновения операции кесарева сечения
О п е р а ц ия кесарева сечения и ее эволюция пред ставляют собой одну из наиболее интереснейших стра ниц в истории медицины и человеческой культуры. Н.А. Gabert и М. Веу (1988) выделяют три периода в исто рии кесарева сечения. Первый - до 1500 г. - период мифов, легенд, когда выполнение операции, показа ния и условия ее выполнения, а также исходы были оку таны пеленой мистификации, а людям, рожденным с е е п о м о щ ь ю , п р и п и с ы в а л и с ь с в е р х ъ е с т е с т в е н н ы е силы. Имеется много указаний о кесаревом сечении в древних индийских, египетских, греческих, римских и других европейских фольклорах (Sewell J. Е., 1993). Так, по древнегреческой мифологии с помощью кесарева сечения родились бог врачевания Асклепий и бог ви ноградарства и виноделия Дионис. Долгое время рас пространенным являлось предположение, что назва ние операции - кесарево сечение - связано с рожде нием римского императора Гая Юлия Цезаря (102(100)
История возникновения операции кесарева сечения |
7 |
_ 44 гг. до н.э.), на что указывал Плиний Старший |
(23 (24) - 79 гг. |
по н.э.) в его труде «Естественная история». |
|
Однако исторические данные свидетельствуют, что до Юлия Цезаря б ы л и другие знаменитые «кесари», которые могли дать имя этой операции. Сципион Африканский (237 - 183 гг. до н.э.) - римский полководец времен 2-й Пунической в о й н ы , разгромил войска Ганнибала, обратив в бегство его боевых слонов, кото рые были испуганы р е з к и м и звуками римских труб. В пуничес ком языке слово «кесарь» означает - слон .
Возможно, что кесарево сечение получило свое название |
от |
|
другого д р е в н е р и м с к о г о кесаря Нумы Помпилия, ж и в ш е г о в |
VII |
|
веке до |
нашей э р ы . Им был издан закон «Lex regia de inferendo |
|
mortio», |
по которому запрещалось погребение у м е р ш и х беремен |
ных ж е н щ и н без |
предварительного извлечения младенца путем |
ч р е в о с е ч е н и я . |
|
В то же время |
маловероятно, что эти л ю д и были р о ж д е н ы пу |
тем кесарева сечения. До XVI века н а ш е й эры кесарево сечение в основном сводилось к извлечению плода из тела у м е р ш е й жен щины (sectio caesarea in mortua) и имело единственной целью спа сение жизни ребенка. Из исторических источников известно, что мать Юлия Цезаря - Аурелия - б ы л а ж и в а даже тогда, когда его легионы вторглись в Британию . Однако трудно себе представить, что при с у щ е с т в о в а в ш е м в то время п о н и м а н и и человеческой анатомии и ф и з и о л о г и и кто-нибудь мог выжить после такой опе р а ц и и .
Тем не менее и м е ю т с я убедительные свидетельства, что в
древние в р е м е н а о п е р а ц и и к е с а р е в а |
сечения проводились и у |
||
живых ж е н щ и н . Сохранились древние |
китайские гравюры, кото |
||
рые |
запечатлели ее выполнение у |
ж и в ы х ж е н щ и н . В коммента |
|
риях |
к д р е в н е е в р е й с к о м у Т а л м у д у |
Salomo Jasbi указывает, что |
при кесаревом сечении ж и в о т беременной ж е н щ и н ы д о л ж е н быть открыт, ребенок извлечен, а ткани з ажи вл е ны . Однако конкрет ных, подробных о п и с а н и й техники этих операций до настоящего времени не найдено.
Становление и развитие хирургической техники кесарева сечения
П е р и о д 1 5 0 0 - 1 8 0 0 гг, х а р а к т е р и з у е т с я , с о д н о й с т о р о н ы , д а л ь н е й ш и м развитием операции, с другой - ж е с т к и м и дебата
ми ее с т о р о н н и к о в и п р о т и в н и к о в , к о |
т о р ы е в |
п е р в у ю очередь |
касались возможности ее проведения |
у ж и в ы х |
ж е н щ и н . Родо- |
разрешение путем операции кесарева сечения применяли край не редко, и даже у именитых врачей не б ы л о достаточного опыта ее проведения. Нередко первый опыт кесарева сечения был не гативным, что способствовало росту числа ее противников .
Впервые открыто в поддержку кесарева сечения у ж и в ы х жен щ и н выступил француский врач Francis Rousset (1582), который, опираясь на п о л о ж и т е л ь н ы й опыт о п е р а ц и й кесарева сечения, произведенных д р у г и м и врачами, обосновал возможность абдо м и н а л ь н о г о о п е р а т и в н о г о р о д о р а з р е ш е н и я при возникновении
серьезных осложнений в родах. В своем труде F. |
Rousset изло |
ж и л показания и хирургическую технику операции |
кесарева се |
ч е н и я . |
|
В н е к о т о р ы х и с т о р и ч е с к и х и с т о ч н и к а х п е р в ы м о п и с а н и е м о п е р а ц и и к е с а р е в а с е ч е н и я , п р о и з в е д е н н о й ж и в о й ж е н щ и н е , считают операцию мясника Якоба Н у ф е р а (1500) из Зигерсгаузена (Швейцария) . Роды у его ж е н ы протекали с осложнениями и, несмотря на п о м о щ ь повитух, не з а в е р ш а л и с ь в течение не скольких дней . Я. Нуфер, используя бритву, вскрыл ж и в о т роже ницы и извлек плод. Ребенок и мать остались ж и в ы и в дальней ш е м у ж е н щ и н ы б ы л о ч е т ы р е б е р е м е н н о с т и , з а в е р ш и в ш и х с я нормальными родами, в том числе одной д в о й н е й . Однако опи саний а к у ш е р с к о й ситуации и техники проведенной операции не
mi
Становление и развитие хирургической техники кесарева сечения |
9 |
было проведено, п о э т о м у нет у в е р е н н о с т и , |
что произведенная |
|||
операция б ы л а именно о п е р а ц и е й кесарева |
сечения, а |
не |
с и м - |
|
физиотомии . Некоторые исследователи допускают, |
что |
у |
ж е н ы |
|
Я Н у ф е Р 3 б ы л а б р ю ш н а я б е р е м е н н о с т ь и |
матка |
с о х р а н и л а с ь |
интактной, что позволило в п о с л е д у ю щ е м иметь неосложненные беременности и р о д ы .
Первое документально подтвержденное кесарево сечение у
живой ж е н щ и н ы б ы л о п р о и з в е д е н о |
I. Trautmann в Виттенберге |
|||
21 апреля |
1610 года. Операция была произведена жене бочара, |
|||
у которой |
во время б е р е м е н н о с т и , |
вследствие |
т р а в м ы |
ж и в о т а |
л о п н у в ш и м |
о б р у ч е м , о б р а з о в а л а с ь |
о б ш и р н а я |
г р ы ж а . |
Ребенок |
родился ж и в ы м , а мать у м е р л а на 25-й день после операции . Хотя п а т о л о г о а н а т о м и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е н е о б н а р у ж и л о с в я з и смерти с операцией, наиболее вероятной причиной считают ин ф е к ц и о н н ы й процесс .
Знаменитый врач Ambroise Pare и его ученики, основываясь на фатальном опыте б о л ь ш и н с т в а о п е р а ц и й кесарева сечения, произведенных ими, б ы л и активными сторонниками применения в л а г а л и щ н ы х р о д о - и п л о д о р а з р у ш а ю щ и х о п е р а ц и й . П о з и ц и я этих врачей неудивительна, так как до 1870 года в Париже не было зафиксировано ни одного наблюдения операции кесарева сече ния с благоприятным исходом для ж е н щ и н ы ( 1 0 0 % летальность). Подобные результаты наблюдались в п о д а в л я ю щ е м большинстве известных е в р о п е й с к и х клиник . Jean Francis S a c c o m b e , л и д е р противников кесарева сечения, издавал журнал, в котором пе чатал фамилии врачей-«убийц», которые производили операции кесарева с е ч е н и я .
Неблагоприятные исходы кесарева сечения в период 1 5 0 0 - 1800 гг. были связаны с различными факторами . Главными явля лись: грубая, неотработанная техника кесарева сечения, отсут ствие возможности адекватного обезболивания, проведение опе
рации н а ф о н е з а т я н у в ш и х с я |
н а |
н е с к о л ь к о |
д н е й |
р о д о в , п р и |
выраженном ослаблении ж е н щ |
и н ы |
и нередко |
при |
р а з в и в ш е й с я |
инфекции. В результате материнская смертность превышала 80% .
в середине |
1500-х годов в трудах Евстахия и |
Везапия, осно |
ванных н а м а |
т е р и а л а х в с к р ы т и я т р у п о в , б ы л о |
д а н о о п и с а н и е |
роения женских половых органов . Однако у б о л ь ш и н с т в а прак-
кующих врачей знания |
а н а т о м и и |
и ф и з и о л о г и и репродуктив - |
||||
и |
системы оставались |
на |
низком |
уровне. |
|
|
^ |
'ри операции кесарева |
сечения |
т и пи чн ым для этого време- |
|||
Я 8 л я л о с ь п р о в е д е н и е |
разреза передней |
б р ю ш н о й |
стенки по |
|||
пип |
р а л ь н о м У краю прямой м ы ш ц ы живота, |
на стороне, |
где паль- |
|||
Ровалась с п и н к а плода |
|
|
|
й |
лапарото- |
10 ГЛАВА 1
м и и позволял с н и з и т ь |
риск |
|
||
т р а в м ы мочевого пузыря и |
|
|||
о п р е д е л и л б о л ь ш и н с т в о ис |
|
|||
торических описаний кесаре |
|
|||
ва сечения, |
как и з в л е ч е н и е |
|
||
( в ы р е з а н и е , р о ж д е н и е ) ре |
|
|||
бенка из бока матери. Кроме |
|
|||
того, могли быть использова |
|
|||
н ы д р у г и е в и д ы р а з р е з о в |
|
|||
б р ю ш н о й стенки, выбор кото |
|
|||
рых зависел от положения и |
|
|||
предлежания плода (рис. 1). |
|
|||
В настоящее время точно |
|
|||
н е и з в е с т н о , |
к т о п е р в ы м |
|
||
п р е д л о ж и л п р о в о д и т ь с р е |
Рис. 1. Варианты разрезов передней |
|||
д и н н у ю лапаротомию . Среди |
||||
брюшной стенки при операции кеса |
||||
в о з м о ж н ы х |
а в т о р о в |
э т о г о |
рева сечения (Буш Д.В., 1852) |
|
р а з р е з а н а з ы в а ю т L e v r e t , |
|
Guenin и других. Поперечные
разрезы начали внедряться в акушерско - гинекологическую прак тику только на рубеже XIX-XX веков, после того как J. Pfannenstiel (1897) показал снижение частоты ф о р м и р о в а н и я послеопераци онных грыж при использовании надлобкового разреза.
Разрез на матке в средние века обычно производили в про дольном направлении, чаще всего на стороне, о б р а щ е н н о й к ране передней б р ю ш н о й стенки. В то же время мог быть использован косой разрез, высокий поперечный и д а ж е продольный по зад ней стенке. О б щ и м для всех разрезов матки того времени явля ется то, что их всегда производили в ее теле.
С т о р о н н и к и д л и н н о г о п р о д о л ь н о г о р а з р е з а о б о с н о в ы в а л и свою позицию легкостью извлечения плода (Levret). Mercurio ис пользовал косой разрез во избежание т р а в м ы н а р у ж н ы х поло вых о р г а н о в плода. Lauverjat (1788) рекомендовал в ы с о к и й по п е р е ч н ы й р а з р е з м а т к и , о с т а в л я я н е п о в р е ж д е н н о й н и ж н ю ю часть, которая при этом приобретала форму воронки, что, по его мнению, у л у ч ш а л о д р е н а ж лохий . Однако из-за в ы р а ж е н н о й кро воточивости этот метод не нашел сторонников . По той же причи не не получил распространения поперечный разрез в дне матки по Н. Fritsch (1897). Co hnh e i m (1881) о б о с н о в ы в а л продольный разрез по з а д н е й стенке матки л у ч ш и м и у с л о в и я м и закрытия
раны. |
При этом отток лохий обеспечивался путем дренирования |
||
через |
маточно - прямокишечное |
пространство . |
|
После извлечени |
у |
матки не ушивали, |
|
чтп являлось главной поичиной |
смертельных |
кровотечений, хотя |