- •введение
- •санационная бронхоскопия
- •регионарная лимфатическая терапия
- •терапия лазерным облучением
- •лазерная фотокоагуляция
- •озонотерапия
- •NO-терапия
- •аргоноплазменная коагуляция
- •радиоволновая хирургия
- •Глава III. Патология органов дыхания
- •Хроническая обструктивная болезнь легких
- •Абсцедирующая пневмония
- •Легочное кровотечение
- •патогенез и патологическая анатомия
- •клинические варианты легочного кровотечения
- •диагностика
- •лечение
- •Доброкачественные опухоли легких
- •Бронхоплевральные свищи
- •эндоскопическая ваготомия
- •озонотерапия
- •Остановка желудочно-кишечного кровотечения
- •инъекционный метод
- •электрокоагуляция
- •лазерная фотокоагуляция
- •аргоноплазменная коагуляция
- •комплексный эндоскопический гемостаз и NO-терапия
- •Удаление инородных тел
- •Заключение
- •Список литературы
состояние, но блокада улучшает дренажную функцию лимфати ческих микрососудов.
Таким образом, эндоскопическая спирт-новокаиновая бло када кислотообразующей зоны желудка не только способствует более быстрой эпителизации эрозий и язв желудка и двенадца типерстной кишки, но и предотвращает образование острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у пострадавших в состоянии стресса.
Озонотерапия
Главная проблема в лечении больных язвенной болезнью - быстрое купирование обострения и уменьшение числа рециди вов заболевания. При лечении больных язвенной болезнью пе ред врачами ставится 2 задачи: подавление кислотно-пепти- ческой агрессии и повышение защитных возможностей слизи стой оболочки гастродуоденальной зоны. С открытием хеликобактер пилори (Hp) к этим задачам добавилась третья - подав ление хеликобактерной флоры. Именно последняя задача пре вратилась в ведущее направление противоязвенной терапии (Рысс Е.С. и соавт., 1998).
В 70-е г.г. появились средства, блокирующие Н2гистаминовые рецепторы. Миллионы людей в разных странах мира многие годы принимают эти препараты, считая их абсо лютно безвредными. Однако, как показывают длительные кли нические наблюдения, есть побочные эффекты при приеме циметидина, ранитидина, фамотидина, низатидина и роксатидина. К побочным эффектам относят влияние этих препаратов на желу дочно-кишечный тракт, заключающееся в повышении активно сти в Плазме трансаминаз печени, внутрипеченочный холестаз, гепатит, понижение аппетита, диспептические явления. Воздей ствие их на центральную нервную систему проявляется головной болью, головокружением, депрессией, спутанностью сознания (у пожилых пациентов).
Со стороны органов кровотворения отмечаются лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз.
Н2-блокаторы проникают через плацентарный барьер и в материнское молоко, в связи с чем их нельзя назначать при бе ременности и кормлении грудью.
После отмены Н2-гистаминрецепторных блокаторов, осо бенно резкой, возможен «синдром рикошета» с кратковремен ным обострением заболевания, а при продолжительном приме-
106
нении - синдром «уклонения рецепторов», сопровождающийся снижением антисекреторного действия. В последние годы поя вились работы, содержащие сведения о развитии дистрофиче ских изменений в обкладочных клетках при длительном приеме Н2-блокаторов.
Есть мнение, что омепразол нельзя принимать слишком дол го. В экспериментах на крысах было установлено, что сверхвы сокие дозы омепразола индуцируют у животных возникновение карциноидных опухолей. Хотя у людей таковых не описано, ос торожность не кажется излишней (Рысс Е.С. и соавт., 1998)
Для эрадикации Hp со слизистой оболочки желудка и двена дцатиперстной кишки применяют различные антибактериаль ные препараты (антибиотики, сульфаниламиды), причем часто в больших дозах. Действие этих препаратов на организм человека, в частности, на слизистую оболочку пищеварительного тракта, неоднозначно. При подавлении патогенных микроорганизмов сказывается отрицательное влияние антибиотиков на нормаль ную функцию кишечника. Возможны осложнения в виде инди видуальной непереносимости антибактериальных препаратов. Наконец, у Hp может возникать резистентность к определенным антибиотикам в процессе эрадикационной терапии. Такая рези стентность становится проблемой, когда она приобретает кли ническое значение, и если распространенность резистентных штаммов в популяции высока.
Анализируя свойства озона, В.А.Максимов и соавт. (1993, 1997) пришли к выводу, что озон должен воздействовать на раз личные звенья патогенеза язвенной болезни. Они использовали озонированный изотонический раствор хлорида натрия при ле чении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, давая его пить пациентам ежедневно или вводя внутривенно 3 раза в день, сочетая это лечение с традиционными методами противоязвенной терапии. При этом они установили, что эрадикация Hp составила 40 - 60%, тогда как при монотерапии озо ном Hp исчез только у 1 пациента. Таким образом, авторы при шли к выводу, что антихеликобактерное действие наиболее вы ражено при введении озонированного изотонического раствора хлорида натрия внутривенно в комплексе с препаратами колло идного субцитрата висмута и омепразолом.
Для обоснования интрагастрального лимфотропного введе ния озонированного раствора, мы выполнили эксперименталь ную часть работы на собаках, на модели язвы в кардиальном и
107
пилорическом отделах желудка, до и после однократного введе ния 0,1 мл озонированной дистилированной воды в подслизистый слой указанных отделов желудка. Биопсию брали через 1 и 3 суток после введения. В задачу исследования входило опреде ление индекса меченых ядер (ИМЯ) эпителия и длины реэпителизированной зоны слизистой оболочки желудка.
На фоне озонотерапии ИМЯ возрастал через 3 суток почти в 2 раза как в кардиальном, так и в пилорическом отделах. Дли на реэпителизированной зоны кардиального и пилорического отделов также возрастала, особенно начиная с 3-х к 7-м суткам. Учитывая рельеф слизистой и менее разветвленный тип желез, реэпителизация быстрее возникала в кардиальном, чем в пило рическом отделе.
Морфологическое исследование эпителиального пласта по казало закрытие экспериментального дефекта за счет плоских эпителиальных клеток, которые не подвергаются дифференцировке в указанных зонах (рис. 37). Таким образом, эпителизация дефекта идет без дифференцировки клеточного материала, и восстановление слизистой происходит в стартовых зонах эпите лия за счет популяции малодифференцированных клеточных структур.
В заключение следует сказать, что лимфотропное введение озонированной дистилированной воды или озонированного фи зиологического раствора с концентрацией озона 5 мг/л в объеме 3 - 5 мл ускоряет процесс репаративной регенерации эпителия и, следовательно, метод озонотерапии может использоваться в комплексном лечении язвенной болезни желудка.
Продолжив поиск озонированных препаратов, мы решили использовать масло «Озонид», выпускаемое фирмой «Медозон», для лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
При местном использовании масла «Озонид» удается одно временно защищать область язв от повреждающего действия ки- слотно-пептического фактора желудочного сока, подавлять хеликобактерную флору, стимулировать репаративную способ ность гастродуоденальных тканей.
Мы применяем масло «Озонид» для лечения больных с яз венными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, у которых заболевание сопровождается выраженным болевым синдромом, а при цитологическом исследовании биопсийного материала выявлены Hp в значительном количестве (+++).
108
Рис. 37. Сканограмма: А - поверхность участка язвы пилорического отдела желудка, х 300; Б - начало процесса пролиферации эпителия слизистой оболочки краев язвы в ходе озонотерапии. * - поверхность язвы, х 280; В - участки грануляционной ткани дна язвы (большое увеличение рис.А), х 400; Г - поверхность язвы (*) после озонотерапии, х 300.
109
Озонированное масло предварительно подогревают под струей горячей воды до получения жидкой консистенции. Через биопсийный канал эндоскопа проводят полихлорвиниловый ка тетер, который выводят на 1 - 2 см из канала и подводят к язве. К наружному концу катетера подсоединяют шприц с 3 - 4 мл масла «Озонид», которое наносят на язву. Процедуру повторяют через день в количестве от 3 до 6 на курс лечения.
В процессе местного лечения маслом «Озонид» наблюдается ранний и стойкий обезболивающий эффект в 100% случаев (после 1-2 сеансов лечебных ЭГДС). Первые признаки эпителизации язвы появляются уже после первой лечебной процедуры: язва становится более плоской за счет уменьшения воспаления и развития сочных гранудяций. После 3 - 6 сеансов язвы полно стью эпителизпровались у всех пациентов. В среднем процесс эпителизации длится 10-12 дней. При этом большинство боль ных получали лечение амбулаторно. Возникший на месте язвы рубец - нежный, эластичный, незначительно деформирующий стенку органа. До лечения Hp был выявлен в значительном ко личестве (+++) у 91,3% больных, а после лечения он определялся лишь у 2,2% пациентов в незначительном количестве (+).
На основании клинико-эндоскопических данных, получен ных в результате динамического наблюдения за больными, ре зультаты лечения были разделены на хорошие, удовлетвори тельные и плохие. К хорошим результатам относили те случаи, когда к моменту обследования имелась стойкая ремиссия забо левания: больной не предъявлял жалоб и считал себя практиче ски здоровым. При контрольной ЭГДС не было признаков яз венного дефекта или обострения воспаления слизистой оболоч ки двенадцатиперстной кишки.
К удовлетворительным результатам отнесены те случаи, ко гда у больного имело место обострение язвенной болезни двена дцатиперстной кишки, но с нерезко выраженной симптомати кой. При эндоскопическом исследовании отсутствовал язвенный дефект слизистой, однако были видны признаки обострения бульбита.
Неудовлетворительными считали те результаты, когда при эндоскопическом исследовании диагностировали язвенный дефект.
Через 1 год хорошие результаты имели место у 90,2% боль
ных, удовлетворительные - у 8,5%, неудовлетворительные - у 1,5% пациентов.
Через 3 года рецидив заболевания имел место у 1,7% боль ных, через 5 лет - у 9,7% пациентов, тогда как хорошие резуль-
110
таты оставались стабильными на протяжении этого срока и ко лебались в пределах 90,2 - 90,3%.
Таким образом, анализ отдаленных результатов показал, что применение местного эндоскопического лечения маслом «Озонид» не только ускоряет процесс рубцевания язвенного де фекта, быстро и эффективно устраняет клинические симптомы заболевания, но и является средством профилактики рецидивов. При интрагастральном введении масла «Озонид» нет необходи мости назначать антибактериальную терапию, что значительно уменьшает стоимость лечения и позволяет избежать нежелатель ных побочных эффектов.
NOтерапия
NO-терапию применили у больных язвенной болезнью, с ло кализацией язв в желудке или двенадцатиперстной кишке. Во время ЭГДС установлено, что язвы локализовались в кардиальном отделе, в теле и в антральном отделе желудка. Все язвы же лудка имели среднюю глубину, пологие края, ровное, покрытое фибрином дно. Размеры язв были от 0,6 до 3,5 см в диаметре. Воспалительная реакция слизистой вокруг язв была незначи тельной.
Язвы луковицы двенадцатиперстной кишки имели очень большие размеры - до 2,5 см в диаметре, дно их было глубокое, неровное, покрыто грязно-серым фибринозным налетом. Диаг ностировано выраженное воспаление слизистой оболочки во круг язв.
Показанием к эндоскопическому лечению язв служили их большие размеры, частые обострения заболевания и кровотече ния в анамнезе, а также выраженный болевой синдром. Для ле чения язв мы применяли оксид азота, вырабатываемый аппара том «Плазон». Дистальный конец эндоскопа устанавливали на расстоянии 1 - 2 см от язвы. В биопсийный канал эндоскопа вводили иглу диаметром 2 мм на глубину 1 см. Оксид азота по давали по каналу эндоскопа в минимальном режиме в течение 1 минуты. Содержание NO в газовом потоке при этом составило 2500 ррт . Лечение проводили через день на фоне традиционной противоязвенной терапии, но без антибиотиков. Всем пациентам до и после лечения брали биопсию из краев язвы для последую щих цитологического и морфологического исследований биопсийного материала.
i l l
При обработке язвы оксидом азота слизистая оболочка во круг язвы набухала, приобретала бледно-розовую, практически белесоватую, окраску, по структуре напоминая пчелиные соты. Из участков, где брали материал для гистологического исследо вания, отмечалась легкая кровоточивость. Через 10 сек после воздействия оксида азота кровь из ярко-алой приобретала виш невый оттенок, образовывался сгусток и кровотечение прекра щалось. Начиная со 2-го сеанса, появлялись грануляции, а отек и гиперемия окружающей слизистой оболочки значительно уменьшались. При этом пациенты отмечали полное прекраще ние болей. При лечении язв желудка, после первых 2-х сеансов, размеры язв оставались прежними, но имел место выраженный рост грануляций в дне, которые распространялись к краям язвы. При лечении язв луковицы двенадцатиперстной кишки грануля ции распространялись с краев язвы, наплывая на дно.
Для полной эпителизации язв кардиального отдела желудка потребовалось в среднем 3,3 сеанса, тела желудка - 4 сеанса, антрального отдела желудка - 4,3 сеанса (рис. 38, 39, 40). Среднее количество лечебных процедур у больных с язвами желудка со ставило 3,8 сеанса.
Для полной эпителизации язв луковицы двенадцатиперстной кишки выполняли в среднем 5,3 сеанса, при этом язвы передней полуокружности луковицы заживали за 4,3 сеанса, а задней по луокружности - за 6,3 сеанса. У всех пациентов язвы эпителизировались с образованием нежных, едва заметных рубцов, кото рые не деформировали стенку органа.
В группе сравнения из 30 человек, не получавших оксид азо та, рандомизированной по полу, возрасту, локализации и разме рам язв, для полной эпителизации язв желудка потребовалось 18±0,6 дней, а язв луковицы двенадцатиперстной кишки - 21 ±0,5 дней.
Сцелью определения пролиферативной активности эпителия
имежэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) слизистой оболочки биоптаты окрашивали моноклональными антителами. Анализ биоптатов показал, что до лечения митотическая активность эпителия в краевых отделах язвы составила 6,17±0,4%, а в МЭЛ
-9,11 ±0,79%. После комплексного лечения с включением оксида азота этот показатель увеличился и составил соответственно 48,2±0,32% и 21,34±0,21%. Это означает резкий подъем пролифе ративной активности эпителиоцитов зоны язвы, что играет сущест венную роль в процессе репаративной регенерации (рис. 41).
112
Рис. 41. Биоптаты слизистой оболочки пилорического отдела желудка больного М., 27 лет, до и после МЭ-терапии. А - дефект слизистой оболочки пилорического отдела желудка (в области края язвы);
Б -наползание тромбоцитов после сеансов NO-терапии; В, Г - большое увеличение рис. Б - образование пласта клеток. СЭМНП, А,Б, х 160; В, Г х 420.