Особенности внутрисуставных переломов
Суставы являются сложными структурами опорно-двигательного аппарата. Присущие им функциональные особенности включают обеспечение статических нагрузок и кинематику конечностей, поскольку суставы обладают свойствами шарниров. В этой связи нарушение функции суставов возникает при любых повреждениях, сопровождающихся изменением анатомических взаимоотношений суставных структур.
Наиболее тяжелые последствия, касающиеся опорной и кинематической функций, вызывает нарушение целости мета- и эпифизарных (внутрисуставных) отделов сочленяющихся костей. Наблюдаемое при таких переломах нарушение конгруэнтности суставных поверхностей даже после специализированного лечения может приводить к развитию дегенеративных изменений, стойкому болевому синдрому и ограничению движений.
С целью прогнозирования посттравматических нарушений выделяют переломы с незначительным и значительным смещением отломков, а также стабильные и нестабильные. Для крупных суставов значительным считается смещение отломка (относительно уровня его суставной поверхности), превышающее 2 мм. Нестабильность характеризуется тенденцией к вторичному смещению отломков после прекращения действия репонирующей силы. Обычно этим отличаются фрагменты костей, несущие на себе точки прикрепления отдельных мышц или мышечных групп. Исключение составляют вколоченные переломы. В подавляющем большинстве случаев оскольчатые внутрисуставные переломы являются нестабильными.
Основными принципами лечения внутрисуставных переломов являются:
ранняя и точная репозиция отломков с восстановлением конгруэнтности сочленяющихся поверхностей;
прочная фиксация отломков;
раннее функциональное лечение с целью сохранения подвижности в суставе;
поздняя осевая нагрузка.
Последний принцип наряду с необходимостью ранней функции особенно важен для суставов нижних конечностей. Поэтому в лечении переломов эпифизарных концов длинных костей всегда учитывают два самостоятельных биомеханических момента:
а) восстановление способности к опоре, что обеспечивают правильная ось сегмента, сохранение анатомического положения суставной щели и точек прикрепления мышц относительно диафиза кости, прочная фиксация репонированных фрагментов;
б) восстановление движений в суставе, чему способствуют конгруэнтность замыкательных пластинок эпифизов и хрящевых поверхностей суставных концов, отсутствие внешних препятствий движениям, развитие активной функции мышц.
Лечение стабильных переломов с незначительным смещением отломков заключается в иммобилизации гипсовой повязкой на срок, необходимый для сращения мягкой костной мозолью. В дальнейшем приступают к восстановлению функции.
Закрытую репозицию осуществляют при стабильных переломах с избыточным смещением и при некоторых нестабильных переломах, когда можно управлять отломками, изменяя положение периферического сегмента. После репозиции иммобилизируют конечность гипсовой повязкой в положении небольшой гиперкоррекции. Например, голени придают избыточное отклонение кнутри (8-100) при переломе наружного мыщелка большеберцовой кости. Обязательна контрольная рентгенография сразу после репозиции и через несколько дней. При закрытой репозиции иногда используют чрескожное воздействие на один из отломков хирургическим инструментом (трехгранным шилом и др.). Сохранение достигнутого положения отломков до снятия гипсовой повязки позволяет прогнозировать благоприятные анатомический и функциональный исходы.
При стабильных (вколоченных) переломах с неудовлетворительным положением отломков, когда закрытая репозиция не обеспечивает восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, а также у большинства больных с нестабильными переломами проводят оперативное лечение. Способ интраоперационной репозиции отломков обычно выбирают в зависимости от планируемого метода фиксации.
Внешний остеосинтез (чрескостная фиксация аппаратами) позволяет устранить смещение отломков закрытым путем с помощью внешних репозиционных устройств под рентгеновским или рентгенотелевизионным контролем.
После репозиции отломки фиксируют спицами в аппарате, компоновка которого должна обеспечить разгрузку суставных поверхностей и ранние движения в поврежденном суставе. Это достигается монтажом внешних шарниров между опорами аппарата, фиксирующими оба суставных конца (рис. 14 ). При фиксации в аппарате только поврежденного суставного конца эффект разгрузки отсутствует, но это компенсируется максимальным объемом движений.
Внутренний остеосинтез специальными пластинами или винтами. При внутрисуставных переломах с нарушением конгруэнтности сочленяющихся суставных поверхностей оперативную репозицию и фиксацию отломков обычно проводят с использованием артротомии и обнажением сустава. В настоящее время при некоторых видах переломов в области коленного (реже - голеностопного) сустава внутрисуставный этап операции может быть выполнен с использованием артроскопа. Применение артроскопии позволяет более точно установить локализацию перелома и степень смещения суставных поверхностей, выявить повреждения других структур сустава (например, в задних отделах плато большеберцовой кости). Кроме того, при артроскопии можно обеспечить четкий визуальный контроль за качеством репозиции, удалить отслоенные участки хряща, сшить или выполнить резекцию поврежденной части мениска, а также применить малоинвазивные технологии внутреннего или чрескостного остеосинтеза с использованием для фиксации отломков тонких спиц или канюлированных винтов.
К малоинвазивным технологиям остеосинтеза внутрисуставных переломов относят также фиксацию канюлированными винтами медиальной лодыжки, заднего или переднего края большеберцовой, головки и шейки таранной костей и др., выполняемые под рентгенотелевизионным контролем.
Особенности начальной (ранней) реабилитации определяются локализацией, характером внутрисуставного перелома и методом лечения (консервативным, оперативным).
Консервативные методы лечения внутрисуставных переломов позволяют снять внешнюю иммобилизацию и приступить к разработке движений только по достижении полного сращения (тазобедренный, коленный суставы) или, в лучшем случае, в фазе ремоделирования мягкой костной мозоли (суставы верхней конечности). Особенности лечебной тактики в отношении внутрисуставных переломов по сравнению с внесуставными (диафизарными) представлены в табл. 1.
Таблица 1.
Сравнительные данные о тактике консервативного лечения больных с внутри- и внесуставными переломами костей конечностей
Характеристика лечебных мероприятий и клинических периодов |
Переломы диафизарных отделов длинных костей |
Внутрисуставные переломы |
Допустимые сроки репозиции отломков |
До 3-5 суток |
До 12-24 часов |
Влияние точности репозиции на восстановление функции |
Умеренно значимое |
Абсолютное |
Продолжительность гипсовой иммобилизации |
Максимальная для данной локализации (2,5-5 мес) |
Минимально допустимая (14-21 день) |
Фаза костного сращения к началу движений в суставе |
Окончательная перестройка костной мозоли |
Формирование мягкой костной мозоли |
Сроки начала активных движений (осторожное выполнение приемов ЛФК) |
Поздние (после полного сращения) |
Ранние (к началу укрепления мягкой мозоли) |
Сроки расширения объема движений (механотерапия суставов) |
Поздние (через 2,5 месяца и позднее) |
Ранние (через 3-4 недели) |
Сроки начала ремоделирующих костную мозоль осевых нагрузок |
Относительно ранние (через 1-1,5 месяца) |
Поздние (после 3 месяцев) |
Сроки начала тонической активации мышц конечности |
Ранние (через 7-10 дней) |
Ранние (через 7-10 дней) |
Сроки освобождения поврежденной конечности от иммобилизации зависят от точности исходной репозиции, определяющей характер сращения, а также от механической нагрузки на отломки при движениях в разных суставах.
Исходя из биомеханических условий, при внутрисуставных переломах наиболее рано освобождают от гипсовых повязок пальцы кисти (на 19-21 день по Усольцевой) и наиболее поздно – бедро (через 1,5-3,5 месяца после перелома). При других локализациях переломов эти сроки могут составлять от 2-4 недель (верхняя конечность) до 4-6 недель после перелома (нижняя конечность). Особое место в этом ряду занимает весьма чувствительный к обездвиживанию локтевой сустав, переломы сочленовных костей которого допускают иммобилизацию не более 12-15 суток.
Время начала движений в суставе при оперативном лечении зависит от стабильности фиксации отломков. Практически все современные методики остеосинтеза при точном их исполнении хирургом позволяют осуществлять ранние движения. После чрескостного остеосинтеза это возможно через 3-5 дней (по прошествии острого периода); в случае внутреннего функционально-стабильного остеосинтеза – после заживления раны. Малоинвазивные технологии внутреннего или чрескостного остеосинтеза, уменьшая степень хирургической травмы, создают дополнительные возможности для ранней мобилизации сустава и комплексного функционального лечения.
Функциональное лечение включает осторожные активные движения с постепенным увеличением их объема, а также электромиостимуляцию, оксигенобаротерапию и медикаментозное лечение, обеспечивающие достаточное кровоснабжение сустава и уменьшение болевого синдрома.
После формирования полноценной костной мозоли проводят заключительную реабилитацию, направленную на полное восстановление функции конечности. Применяют массаж, физиотерапию, электромиостимуляцию, лечебную физкультуру и механотерапию, санаторно-курортное лечение. Только раннее, поэтапное и комплексное специализированное лечение пострадавших может обеспечить восстановление максимальной амплитуды движений.
В силу многих обстоятельств исходом внутрисуставных переломов нередко являются выраженные в разной степени дегенеративно-дистрофические процессы в пораженном суставе, сопровождающиеся развитием контрактуры или возможным анкилозированием. К сожалению, некоторые больные после тяжелых переломов, несмотря на активную реабилитацию, нуждаются в дальнейшем ортопедическом лечении вплоть до эндопротезирования.
ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ
Первую медицинскую помощь оказывают военнослужащие в порядке само- и взаимопомощи, а также санитар и санитарный инструктор. Она включает остановку наружного кровотечения, обезболивание, наложение защитной повязки, транспортную иммобилизацию конечности.