- •Гемопоэтические факторы роста
- •Кроветворение в онтогенезе
- •Эритроциты и гемоглобин
- •Ретикулоциты
- •Базофилы
- •Гематологические счетчики
- •Аминотрансферазы сыворотки
- •Аммиак крови
- •Глобулин сыворотки или плазмы
- •Бикарбонаты сыворотки или плазмы
- •Трансфераза сыворотки
- •Калий сыворотки или плазмы
- •Липаза сыворотки
- •Мочевина и азот мочевины крови
- •Триглицериды сыворотки
- •Фосфатаза кислая сыворотки
- •Холестерин сыворотки или плазмы
- •Литература
УДК [616.15-07+616.63-07](075.8)
ББК 53.4я73
К59
Автор:
Г.И. Козинец — д-р мед. наук, профессор, заслу¬
женный деятель науки России, заведующий лабо¬
раторией гемоцитологии Гематологического науч¬
ного центра РАМН, профессор кафедры клиниче¬ ская трансфузиология факультета постдипломно¬
го образования ММА им. И.М. Сеченова.
Козинец Г.И.
К59 Анализы крови и мочи. Клиническое значение. —
2-е изд., доп. и перераб. — М.: Практическая
медицина, 2011. — 152 с.
ISBN 978-5-98811-081-1
В переработанное издание, наряду с основными сведениями о
физиологии кроветворения и клинической значимости основных лабораторных данных, включены данные о показателях системы гемостаза и фибринолиза, кислотно-основного состояния и их клиническая интерпретация. Рассматриваются основные виды
анемий, приведены данные о диагностике лейкозов. Описаны
количественные и качественные методы исследования мочи.
В приложении приведены лабораторные показатели нормы.
Для врачей и студентов медицинских вузов.
ISBN 978-5-98811-081-1 |
© Козинец г.И., 2008 |
© «практическая медицина», 2008 |
Биохимический анализ крови |
.65 |
Система гемостаза |
.86 |
Первичный гемостаз |
86 |
(сосудисто-тромбоцитарное звено) |
|
Плазменный (коагуляционный) |
89 |
гемостаз |
|
Система фибринолиза |
.97 |
Первичные физиологические |
.97 |
антикоагулянты |
|
Фибринолитическая |
.98 |
(плазминовая) система |
|
Кислотно-основное состояние |
101 |
МОЧА |
107 |
Общие сведения |
109 |
Мочевой осадок и его элементы. |
112 |
Количественные методы |
119 |
исследования |
|
Качественные методы |
120 |
исследования |
|
Приложение |
|
(нормальные лабораторные |
123 |
показатели) |
|
Литература |
148 |
4
КСФ |
|
колониестимулирующий фактор |
КФК |
|
креатинфосфокиназа |
лдг |
|
лактатдегидрогеназа |
лпвп |
|
липопротеиды высокой плотности |
лпнп |
— |
липопротеиды низкой плотности |
ЛПОНП |
липопротеиды очень низкой плотно- |
|
МАЛ |
|
сти |
|
метаболический алкалоз |
|
МАТ |
|
моноклональные антитела |
МАЦ |
|
метаболический ацидоз |
М-КСФ |
|
макрофагальный колониестимулиру¬ |
олл |
|
ющий фактор |
|
острый лимфобластный лейкоз |
|
омл |
|
острый миелоидный лейкоз |
РАЛ |
|
респираторный алкалоз |
РАЦ |
|
респираторный ацидоз |
РЭС |
|
ретикулоэндотелиальная система |
ТФР |
|
трансформирующий фактор роста |
ФНО |
|
фактор некроза опухолей |
ЭФП |
|
электрофоретическая подвижность |
НЬ |
|
гемоглобин |
МРО |
|
миелопероксидаза |
TCR |
|
Т-клеточный рецептор |
TdT |
|
терминальная дезоксинуклеотидил- |
|
|
трансфераза |
6
КРОВЬ
фект системы дублируется несколькими факторами:
количество клеток, их переход от покоя к активности,
уровень синтеза основных молекулярных продуктов,
а также способность клеток воспринимать внешние
молекулярные сигналы либо оставаться резистент¬
ными к ним. Трудно представить, чтобы устойчивое
изменение того или иного параметра системы гемо¬
поэза могло длительно сохраняться, не отражаясь на
других системах. Еще сложнее представить, чтобы это изменение закрепилось в потомстве — в таком случае
произошла бы перестройка многих систем организ¬ ма. Кроме того, устойчивое отклонение параметра от
нормы, как правило, ведет к гибели организма. Орга¬
низм, не способный быстро восстановить гомеостаз после внешнего воздействия, практически нежизне¬
способен. С другой стороны, организм, слабо реаги¬
рующий на внешние воздействия, плохо адаптируется к меняющимся условиям внешней среды. Система ге¬
мопоэза реагирует на внешние воздействия очень ак¬
тивно, быстро восстанавливая свое равновесие. Таков
«активный консерватизм» кроветворения, который и обеспечивает работу системы гемопоэза.
Клиническийанализкрови —одноизсамыхрас¬ пространенных лабораторных исследований. Вопрос
о показателях нормы имеет исключительное значе¬
ние для практической медицины и физиологии. В ка¬ ких пределах могут колебаться параметры нормально¬ го кроветворения, где начинается патология? Нами, с учетомсобственныхмноголетнихработ, были проана¬ лизированы данные литературы за последние 100 лет
(гемограммы за период 1890—1998 гг., миелограммы за
период 1938—1998 гг.). Оказалось, что количество эри¬ троцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина и гемато-
крит (как у мужчин, так и у женщин) характеризуются
минимальной вариабельностью и за обзорный проме¬ жуток времени не претерпели каких-либо изменений. В показателях миелограмм существенных изменений
также не произошло. Следовательно, можно сделать вывод о стабильности кроветворения, несмотря на
10
КРОВЬ
которые созревают, подвергаясь морфологическим
изменениям.
После созревания клетки покидают очаг кро¬ ветворения (у взрослого человека — костный мозг) и
попадают в кровеносное русло, где находятся, в зави¬ симости от вида клетки, от нескольких часов до не¬ скольких месяцев. Основную свою функцию эритро¬
циты и тромбоциты осуществляют, находясь—в крове¬ носном русле, а гранулоциты и макрофаги посту¬
пая в ткани.
Для клеток-предшественников, способных к де¬ лению, можно определить временные параметры ми¬
тотического цикла. Он включает в себя кроме мито¬
за G-ÿÿÿÿ (когда происходит подготовка клетки к син-
тезу ДНК), S-ÿÿÿÿ (во время которой клетка удваива¬
ет количествоДНК хромосом с тем, чтобы обеспечить равной долей наследственного материала две дочер¬
ние клетки) и Gj-ÿÿÿÿ, включающую период подго¬
товки к митотическому делению.
Функционирование костного мозга как орга¬ на зависит от многих факторов. Среди них наиболее важно содержание витамина В|2, фолиевой кисло¬
ты и железа. Большое значение имеет состояние ми¬
кроокружения, уровень пролиферации родоначаль¬ ных клеток, регуляция этапов гемопоэза специфи¬
ческими гормонами (эритропоэтины— и другие ко¬
лониестимулирующие факторы КСФ), контроль
по принципу обратной связи (концентрация кле¬ ток в крови, содержание кислорода и др.). Важным
фактором, регулирующим кроветворение, служит апоптоз — запрограммированная физиологическая
гибель клеток.
У взрослого человека очаги кроветворения име¬ ются во всех костях скелета. При рождении очаги
кроветворения располагаются только в костных по¬
лостях. К 18 годам развития организма гемопоэти¬ ческая ткань обнаруживается в позвонках, ребрах,
тазовых костях, скулах, проксимальных эпифи¬
зах бедренных и плечевых костей. Отношение чис-
12
КРОВЬ
Гемопоэтические факторы роста
Факторы роста представляют собой цитокины, кото¬
рые стимулируют пролиферацию, дифференциров-
ку и созревание кроветворных клеток. Их эффект вы¬ ражается в индукции деления покоящихся или уско¬
рении пролиферации делящихся клеток. Этому всег¬
да предшествует повышение экспрессии рецепторов КСФ. Самые ранние клетки имеют наибольший про¬
лиферативный потенциал, порождая полипотентные
колониеобразующие клетки (КОЕ) со слабой способ¬
ностью к самоподдержанию; из них, в свою очередь,
образуется клетка-предшественник гранулоцитов, эритроцитов, моноцитов и мегакариоцитов.
За окончательную дифференцировку созрева¬
ющих клеток отвечают факторы роста, специфичные
для каждой линии клеток. Нередко они действуют
на нескольких этапах дифференцировки. Например, эритропоэтин и тромбопоэтин регулируют не толь¬
ко дифференцировку соответственно эритроцитов и мегакариоцитов, но и вызывают пролиферацию би- потентных клеток-предшественников, способных к дифференцировке по обеим линиям. Интерлейкины (ИЛ-3, ИЛ-5) и гранулоцитарный колониестимули¬
рующий фактор (Г-КСФ) вызывают созревание соот¬ ветственно базофилов, эозинофилов и нейтрофилов;
при этом ИЛ-3 и Г-КСФ действуют и на более ранние
клетки.
Некоторыевещества(например,интерфероны-а,
-Р и -у, фактор некроза опухолей (ФНО-а) и ряд дру¬ гих) подавляют пролиферацию и дифференцировку
кроветворных клеток. Влияние же отдельных веществ
(например, белков семейства трансформирующего
фактора роста р —ТФР-р) на рост и дифференциров¬
ку стволовых клеток и клеток-предшественников мо¬ жет быть как стимулирующим, так и ингибирующим,
в зависимости от степени дифференцировки клеток и действия других цитокинов. Таким образом, сум-
14
КРОВЬ
щие гемопоэтические факторы роста. Например, эри¬ тропоэтин взаимодействует с эритроидными предше¬
ственниками БОЕ-Э и КОЕ-Э, обладающими рецепто¬
рами к этому специфическому для данной клеточной линии фактору роста (и, по-видимому, не имеющими
рецепторовкдругим позднее действующим факторам). Позднее действующий фактор, названный тромбопоэ- тином, взаимодействует с клеткой-предшественником
мегакариоцитов и индуцирует ее к образованию ме-
гакариоцитов. На степень активности тромбопоэтина
могут влиятькак ИЛ-6, так и ИЛ-11.
Рецепторы к ранне действующим факторам ро¬
ста широко представлены на кроветворных клет¬
ках. Они были обнаружены на плюрипотентной ство¬
ловой клетке, миелоидных стволовых клетках, ча¬ стично и полностью коммитированных клетках-
предшественниках (например, эритропоэтиновый ре¬ цептор можетбытьэкспрессирован только наклетках- предшественниках, коммитированных к эритроид-
ной дифференцировке). Эритропоэтиновые рецепто¬
ры также экспрессируются на ранних (но распозна¬ ваемых) эритроидных клетках, таких как проэритро-
бласты и базофильные эритробласты. Макрофаги об¬ ладают рецепторами к ИЛ-3 и ГМ-КСФ. Эозинофи- лы имеют рецепторы к ИЛ-5, ГМ-КСФ и ИЛ-3. Такое распределение важно в клиническом отношении, по¬
скольку моноциты, гранулоциты и эозинофилы ак¬ тивируются именно теми факторами роста, к кото¬
рым они имеют рецепторы. По этой причине ГМ-КСФ
и ИЛ-3 высокотоксичны, если при использовании их
препаратов тщательно не контролироватьдозировку.
Кроветворение в онтогенезе
Кроветворение во внутриутробном периоде. Уже
у 3-недельного эмбриона человека можно выявить— процесс формирования крови. Все клетки крови производные эмбриональной мезенхимы. Впервые
отдельные очаги эритропоэза обнаруживаются во
16
КРОВЬ
При исследовании костного мозга при мно¬ гих гематологических заболеваниях можно получить
ценную информацию. Его аспирация —безопасный и технически простой метод. Цитологическое изучение
костного мозга свидетельствует о том, что существу¬
ет относительная идентичность в клеточном составе
всего костного мозга человеческого организма.
Удетейгрудноговозрастапредпочтительнымме¬
стом аспирации служит проксимальный отдел боль¬ шеберцовой и задний гребень подвздошной кости. У
детей старшего возраста задний гребень подвздошной
кости позволяет подойти к обширному костномозго¬
вому пространству, не граничащему с магистральны¬
ми сосудами.
Кроветворение у пожилых. Физиологиче¬
ская адаптация кроветворныхорганов является одной
из стабильных функций человеческого организма. О
длительном отсутствии нарушений в системе кровет¬ ворения при общем физиологическом старении сви¬ детельствует динамическое постоянство гематологи¬ ческих показателей, наблюдаемое улиц пожилого воз¬
раста. После 75 лет (чаще у женщин) имеется тенден¬
ция к некоторому уменьшению количества эритроци¬
тов и, соответственно, гемоглобина. Считают, что па¬
дение концентрации гемоглобина с возрастом связано
с уменьшением секреции тестостерона и эстрогенов.
Число пожилых лиц, у которых содержание гемогло¬ бина меньше нижней границы нормы, широко варьи¬ рует в зависимости от принадлежности к различным
этническим и социально-экономическим группам. С
другой стороны, в этом возрасте наблюдается более выраженная гипоксия и, соответственно, встречают¬ ся более высокие показатели эритроцитов и гемогло¬
бина. После 60—70 лет нарастает частота диспротеи-
немий, с чем может быть связано некоторое повыше¬ ние СОЭ. У лиц пожилого возраста иногда проявляет¬
ся склонность к лейкопении с нейтропенией, тенден¬
ция кпостепенному снижениютромбоцитов без нару¬
шения их функциональной активности.
18