3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Клиническая анатомия / Клиническая_анатомия_и_оперативная_хирургия_таза_Вовк_Ю_Н_,_Вовк
.pdfЛУГАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОБЩЕЙ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ С
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИЕЙ
ВОВК Ю.Н. ВОВК В.Ю.
КЛИНИЧЕСКАЯАНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТАЗА
(учебно-методическое пособие)
г. ЛУГАНСК
2011
Предисловие
Впервые издано учебно-методическое пособие для врачей-интернов хирургического профиля с учетом учебной программы по трехлетней подготовке в интернатуре. Учтены все необходимые темы для изучения таза,
полости малого таза, органов и сосудисто-нервных образований. Особое внимание уделено индивидуальной анатомической изменчивости формы,
положения, размерам и особенностям строения таза и его структур. Это пособие значительно расширит кругозор будущих специалистов и в первую очередь акушер-гинекологов.
Гиппократ говорил, что искусству врача необходимо учиться всю жизнь и при этом помнить, что arslonga, vitabrevis (искусство длинно, жизнь коротка).
Заслуженный работник народного образования Украины, доктор медицинских наук, профессор,
зав.кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией Вовк Ю.Н.
2
ГЛАВА 1 Клиническая анатомия таза
Под названием «таз» подразумевается часть тела человека,
ограниченная тазовыми костями. Выделяют два отдела таза: большой и малый, граница между ними проходит по пограничной линии
(lineaterminalis).Все что расположено вышенее относится к большому тазу
(pelvismajor) и рассматривается вместе с брюшной полостью; нижелинии – малый таз (pelvisminor), в котором расположены органы мочеполовой системы и конечный отдел пищеварительной – прямая кишка (rectum).
Костно-связочный аппарат
Костная основа таза образована: двумя парнымитазовыми костями
(подвздошной, лобковой и седалищной); а также крестцом, копчиком и V
поясничным позвонком. Входом в него является aperturapelvissuperior с
общепринятыми размерами: прямой (diameterrecta) – от мыса до лобкового симфиза (11 см); косой (diameterobliqua) – от лобкового бугорка до крестцово-подвздошного сочленения (12 см); поперечный
(diametertransversa) – наиболее отдаленные точки пограничной линии (13
см).Практическое значение имеет наружный прямой размер – расстояние между симфизом и первым крестцовым позвонком (20-21 см); для определения истинного прямого размера вычитают 10 см из наружного размера и получают 11 (в среднем). Aperturapelvisinferior между копчиком,
нижней ветвью лобковой кости и ветвями седалищной кости: прямой размер выхода – расстояние от копчика до подлобкового угла (9, 5 см); поперечный размер – расстояние между седалищными буграми. В состав костного тазового кольца входит спереди лобковый симфиз, сзади – парный крестцово-подвздошный сустав (articulatiosacroiliaca); крестец с тазовой костью соединяется крестцово-бугорной (lig. sacrotuberale) и крестцово-
остистой (lig. sacrospinale) связками. Они ограничивают большое и малое седалищное отверстие (foramenichiadicummajusetminus), через которые проходят сосудисто-нервные образования. Выход из полости малого таза
3
ограничивает диафрагма таза(diaphragmapelvis) и мочеполовая диафрагма
(diaphragmaurogenitale).
Рис.1Размеры таза (вид
сверху):1 – поперечный диаметр; 2 и 3 косой диаметр;
4 – продольный диаметр.
Рис.2. Размеры таза (вид сбоку):1 –
анатомическая коньюгата; 2 –
акушерская коньюгата; 3 –
диагональная коньюгата;4 – прямой диаметр полости таза; 5 – прямой диаметр выхода из таза.
Рис.3. Связки таза (вид спереди): 1.
Паховая связка; 2.Запирательная мембрана; 3. Лобковый симфиз; 4.
Дугообразная лобковая связка; 5.
Верхняя лобковая связка; 6. Передняя подвздошно-крестцовая; 7. Передняя продольная связка.
4
Рис.4. Связки таза (вид сверху):1. Подвздошно-
поясничная связка;2. Большое седалищное отверстие;3. Малое седалищное отверстие;4.
Крестцово-бугорная связка;5.Паховая связка;
6. Передняя подвздошно-
крестцовая;
7. Передняя продольная связка.
Рис.5. Связки таза (вид сзади):
1.Надостистая связка; 2.
Верхняя подвздошно-
поясничная связка; 3. Задняя подвздошно-поясничная связка;
4.Короткая подвздошно-
крестцовая связка; 5. Задняя подвздошно-крестцовая связка;
6. Крестцово-остистая связка; 7.
Лобковый симфиз; 8.
Поверхностная крестцово-
копчиковая дорсальная связка;
9.Глубокая крестцово-
копчиковая дорсальная связка; 10. Серповидный отросток; 11. Крестцово-бугорная и длинная подвздошно-крестцовая связки.
5
Рис.6 Лобковое соединение (вид
изнутри):1. Верхняя лобковая связка;
2. Паховая связка; 3. Фасциальные волокна мочеполовой диафрагмы
(место венозного сплетения таза); 4.
Фасциальные волокна лобковогосимфиза;5. Дугообразная лобковая связка; 6. Нижняя ветвь лобковой кости; 7. Место в мочеполовой диафрагме прохождения дорсальных сосудов; 8. Верхняя ветвь лобковой кости.
Рис.7. Связочный аппарат
женского таза:
1.лобково-пузырная связка;
2.мочевой пузырь; 3.круглая связка матки; 4.пузырно-
маточная
связка;5.кардиальная связка матки; 6.матка; 7.крестцово-
маточная связка; 8.прямая
кишка.
6
Мышцы таза
Выделяют две группы мышц таза: париетальную или пристеночную и висцеральную или внутренностную.
Париетальная группа:m. piriformis– грушевидная мышца, начинается от передней поверхности крестца на уровне SII – SIV, проходит через большое седалищное отверстие (foramenichiadicummajus)и крепится к большому вертелу бедренной кости;нади под ней находятся щелевидные отверстия (foramensupraetinfrapiriformis), через которые проходят ягодичные ветви внутренней подвздошной артерии и нервы крестцового сплетения.М. obutratoriusinternus– внутренняя запирательная мышца,
начинается на внутренней поверхности тазовой кости от краев запирательного отверстия, проходит через малое седалищное отверстие
(foramenichiadicumminus) и крепится также к большому вертелу бедренной кости.
Висцеральная группа: m. levatorani – мышца, поднимающая задний проход имеет треугольную форму и образована двумя мышцами: передней
(m. pubococcygeus) начало от лонной кости и задней (m. iliococcygeus) – от подвздошной. m. sphincteraniexternus – наружный жом заднего прохода и m. coccygeus – копчиковая мышца.Обе мышцы, поднимающие задний проход и расположенные за ними копчиковые мышцы со своими фасциями образуют дно полости таза и составляют диафрагму таза (diaphragmapelvis),
через которую проходит конечный отдел прямой кишки. Мочеполовая диафрагма – (diaphragmaurogenitale) находится в пространстве, которое образовано лонной дугой и незамкнутыми внутренними краями передней части мышц (m. levatorani); где располагается глубокая поперечная мышца промежности (m. transversespereneiprofundus) покрытая сверху и снизу фасциальными листками (fasciadiaphragmatisurogenitalissuperioretinferior).
Пространство между глубокой поперечной мышцей промежности и лобковыми костями замыкают две связки: поперечная промежности (lig. transversumperinei) и дугообразная лобка (lig.arcuatumpubis) между
7
которыми проходит тыльная вена: у мужчин – полового члена, а у женщин – клитора. Через мочеполовую диафрагму у женщин проходит мочеиспускательный канал и влагалище, у мужчин – мочеиспускательный канал.
Рис.8Мышцы малого таза
(сагиттальный распил):1. Грушевидное отверстие;2. подгрушевидное отверстие; 3. Крестцово-остистая связка; 4. Малое седалищное отверстие; 5. Крестцово-бугорная связка; 6. Внутренняя запирательная мышца;7. Серповидный отросток; 8. Лобковый симфиз; 9. Запирательный канал; 10. Надгрушевидное отверстие; 11. Подвздошно-поясничная мышца; 12. Подвздошная мышца; 13. Крестцовоподвздошный канал; 14. Мыс крестца.
Рис.9. Мышцы малого таза (вид сзади): 1.надгрушевидноеотверстие;2.подгрушевид ноеотверстие;3.седалишныйбугор;4.наружна я запирательная мышца; 5.внутренняя запирательная мышца; 6. крестцовобугорная связка;7. крестцово-остистая связка; 8.грушевидная мышца.
8
Рис.10. Мочеполовая диафрагма женского таза:
1. diaphragma urogenitalis;
2. urethra;
3. vasa obturatoria et n.obturatoris;
4. vagina;
5. arcus tendineus m.levator ani;
6. m.levator ani;
7. m.obturatorius internus;
8. anus;
9. m.coccygeus;
10. vasa pudenda interna et n.pudendus;
11. m.piriformis.
Рис.11. Мочеполовая диафрагма мужского таза:
1. symphisis pubica; 2. lig.arcuatum pubis;
3. |
v.dorsalis penis; 4. n. et a.dorsalis penis; |
||||
5. |
lig.transversum |
perinei; |
6. membrana |
||
perinei;7., |
11. |
m.transversus |
perinei |
||
profundus |
8. |
urethra; |
9. |
fascia |
|
diaphragmatic urogenitalis |
superior;10. |
||||
gl.bulbourethralis. |
|
|
|
Фасции таза
Тазовая фасция (fasciapelvis) является продолжением внутрибрюшной фасции(fasciaendoabdominalis), имеет два листка:париетальный,которыйвыстилает стенки и дно таза, и висцеральный – покрывает органы таза.
Париетальная фасция покрывает боковые стенки таза, переходит на m. levatoraniиобразует утолщение – сухожильную дугу
(arcustendineusfasciapelvis), а в заднем отделе тазового дна она покрывает грушевидную мышцу(m. piriformis). Также данная фасция образует две связки, идущие в сагиттальномнаправлении от симфиза до предстательной железы (lig.puboprostatica) у мужчин, а у женщин – до мочевого пузыря
9
(lig.pubovesicale); продолжаясь на промежность, покрывает нижнюю поверхность диафрагмы таза, образуя поверхностную фасцию промежности(fasciaperineisuperficialis).
Висцеральный листок (фасция) покрывая органы малого таза,
образует фасциальные футляры для них, из которых особо выделяют капсулу Пирогова – Ретция для предстательной железыи капсулу Амюсса для прямой кишки.Пространство малого таза делится на передний и задний отделы перегородкой расположенной во фронтальной плоскости между дном брюшинного мешка и мочеполовой диафрагмой.Которая образованна брюшинно – промежностной фасцией (апоневрозом) – fasciaperitoneoperinealis, или апоневроз Денонвилье – Салищева, представляющая собой дупликатуру первичной брюшины и которая разделяеторганы мочеполовой системы (передний отдел) от прямой кишки (задний отдел).
Клетчаточные пространства таза
Условно разделяются на париетальные (пристеночные) и висцеральные
(органные). К первой группе относятся латеральные клетчаточные пространства (spatiumlaterale) справа и слева. Эта клетчатка сообщается с соседними областями, сопровождая сосудисто-нервные образования: через foramensupraetinfrapiriformisпо ходу одноименных сосудов и нервов связана с клетчаткой ягодичной области и дальше по ходу седалищного нерва – с клетчаткой задней области бедра; через canalisobutratorius – с
передней областью бедра. Также к данной группе относится предпузырное клетчаточное пространство (spatiumprevesicale), расположенное за симфизом кпереди от мочевого пузыря, ограниченное снизу связками: лонно-
предстательными (у мужчин) и лонно-пузырными (у женщин). Данное пространство разделяется на два, предпузырной фасцией, покрывающей переднюю поверхность мочевого пузыря, имеющей треугольную форму с вершиной, заканчивающейся в области пупочного кольца. В результате впереди мочевого пузыря имеется предпузырное и предбрюшинное клетчаточные пространства.
10