6 курс / Кардиология / Савилов_Е_Д_Инфекционная_патология_в_условиях_техногенного_загрязнения
.pdf32 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
предприятий нефтехимической и нефтеперерабатывающей, легкой ипищевойпромышленности,тепловойэнергетики.Высокийуровень техногеннойнагрузкинаограниченномпространствепревратилгород
втерриториюскрайненеблагоприятнойэкологическойобстановкой. НасоставвоздушногобассейнаАнгарскавосновномвлияютпредприятиятеплоэнергетикииАО«Ангарскаянефтехимическаякомпания». Ихдолявсуммарныхвыбросахгородаотстационарныхисточниковв 2003г.составляла71и21%соответственно.Длясравненияотметим, что в 1998 г. эти показатели составляли соответственно 62,5 и 36 %.
В2003г.отстационарныхисточников(40предприятий)ватмосферныйвоздухпоступило159,7тыс.тзагрязняющихвеществ90наименований,чтосоставляет31%отсуммарныхвыбросовпообласти. В составе этих выбросов было (тыс. т): 29,2 – твердых веществ; 66,4
–диоксидасеры;2,5–оксидауглерода;32,9–оксидовазота;28,3–угле- водородов.Кспецифическимзагрязняющимвеществам,поступающим
ватмосферныйвоздух,следуетотнести(т):511–аммиака;27–серной кислоты; 867 – бензола; 727 – толуола; 564 – метана; 432 – ксилола; 76 – сероводорода; 24 – фенола; 10 – формальдегида. Кроме того, в атмосферныйвоздухвтечениерядалетпоступаютдихлорэтан,хлор, четыреххлористый углерод и другие специфические соединения.
При определении концентраций загрязняющих веществ в атмосферном воздухе в 1997 г. путем прямых замеров отмечено превышение ПДК вышеназванных соединений в 75 % разовых и среднесуточных проб, их максимальные концентрации достигали 10–50 ПДК, что свидетельствует о крайне высоком уровне загрязнения атмосферного воздуха [Антипов А.Н., Полюшкин Ю.П., 1998]. По данным Государственного доклада … Иркутской области [2004] в течение 2003 г. зарегистрирован очень высокий уровень ПДК: бенз- пирена–16,5,диоксидаазота–2,7,сероводорода–2,5иаммиака–1,4 (максимальные концентрации).
Таким образом, уровень загрязнения атмосферного воздуха в г.Ангарскерасцениваетсякаквысокий,всвязисчемгородвтечение многих лет относится к числу наиболее загрязненных населенных пунктов России.
Состояние атмосферного воздуха в Иркутске
Иркутскявляетсяобластнымцентромсоответствующейобласти с населением на 01.01.2004 – 609 тыс. чел.
Российская академия медицинских наук
Сибирское отделение
Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии
ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Росздрава
Е.Д. САВИЛОВ С.В. ИЛЬИНА
ИНФЕКЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ В УСЛОВИЯХ ТЕХНОГЕННОГО
ЗАГРЯЗНЕНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Новосибирск «НАУКА»
2009
УДК 616
ББК 51.9 С 13
Савилов Е.Д. Инфекционная патология в условиях техногенного загрязнения окружающей среды: клинико-эпидемиологические ис- следования/Е.Д.Савилов,С.В.Ильина.–/Новосибирск:Наука,2009.
– 248 с.
ISBN 978-5-02-023310-2
В монографии достаточно подробно описано состояние инфекционной патологии у различных групп населения, проживающего в условиях промышленного загрязнения окружающей среды. Изучены такие интегральныепоказателиздоровья,какадаптация,иммунныйстатусизаболе- ваемость,атакжерезультатыклинико-эпидемиологическихисследований наиболее значимых групп инфекционных заболеваний: аэрозольных инфекций, острых кишечных инфекций, вирусных гепатитов, инфекций мочевыводящихпутей,внутрибольничныхинфекций.Значительныйразделработыпосвященособенностямвакцинопрофилактикивусловияхнеблагоприятнойэкологическойобстановки.Полученныеданныепозволили авторам отнести техногенное загрязнение окружающей среды к новому фактору риска в развитии инфекционных болезней и заболеваемости.
Книга предназначена для эпидемиологов, гигиенистов, экологов, педиатров, инфекционистов, а также специалистов, занимающихся проблемами охраны окружающей среды и здоровья населения.
Табл. 54. Ил. 41. Библиогр.: 207 назв.
Рекомендовано к изданию Бюро Отделения профилактической медицины РАМН.
Рецензент
академик РАМН Ю.А. Рахманин
Без объявления
ISBN 978-5-02-023310-2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
© Е.Д. Савилов, С.В. Ильина, 2009 |
9 |
|
|
|
785020 |
|
|
|
233102 |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
© Оформление РИО НЦРВХ СО РАМН, 2009 |
Глава 2 |
31 |
Ⱥɧɝɚɪɫɤ
31,0 %
36,5 %
ɂɪɤɭɬɫɤ
|
|
Ȼɪɚɬɫɤ |
|
|
ɒɟɥɟɯɨɜ |
5,5 % |
10,0 % |
Ⱦɪɭɝɢɟ ɧɚɫɟɥɟɧɧɵɟ |
|
||
|
ɩɭɧɤɬɵ ɨɛɥɚɫɬɢ |
|
|
17,0 % |
|
|
|
Рис. 2.1. Доляисследуемыхгородоввсуммарныхвыбросахотстационарных источников в атмосферу по области в 2003 г.
Основными источниками загрязнения объектов окружающей среды Иркутской области являются промышленные объекты и автотранспорт.Наибольшийвкладввыбросыотстационарныхисточников вносятпредприятиятеплоэнергетики,химическойинефтехимической, целлюлозно-бумажной промышленности, цветной металлургии.
Прежде чем перейти к основному изложению материала, представимкраткуюадминистративнуюсправкуповзятымвразработку городам.
2.2.2. Оценка окружающей среды в городах Иркутске и Ангарске
Состояние атмосферного воздуха в Ангарске
Ангарск является центром Ангарского района с населением на
01.01.2004 – 117 тыс. чел.
К ведущим факторам, оказывающим влияние на загрязнение атмосферного воздуха Ангарска можно отнести орографию местности, где расположен город. Узкая долина Ангары с юго-запада окаймленаступенчатымихребтами,чтообусловливаетгосподствующее направление ветров, выносящих загрязненный слой воздуха от промышленно-энергетического комплекса в зону жилой застройки.
На протяжении 40 лет в Ангарске формировался мощный промышленно-энергетический комплекс, включающий более 25
30 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
духаразличнымихимическимивеществами.ПоэтомупоказателюгородаСибирскогорегионавтечениемногихлетзанималилидирующее положениепосравнениюсгородамиЕвропейскойРоссии.Например, поданным1994г.семьгородовИркутскойобласти(Ангарск,Братск, Зима,Иркутск,Усолье-Сибирское,Шелехов,Черемхово)внесенывспи- сокгородовРоссииснаибольшимуровнемзагрязненияатмосферного воздуха,чтосоставило16%отобщегоколичествагородов,внесенных всписок[Государственныйдоклад…РоссийскойФедерациив1995г.]. Аналогичнаякартинаимеламестоив2003г.,когдавдевятигородах областизарегистрированвысокийиоченьвысокийсреднийуровень загрязнения атмосферного воздуха (по индексу загрязнения атмос- феры–ИЗА).Оченьвысокийуровеньзагрязненияатмосферноговоз- духабылотмеченвБратске,Зиме,ИркутскеиШелехове,высокий–в Ангарске, Байкальске, Усолье-Сибирском, Усть-Илимске, Черемхово.
В табл.2.1приведенамноголетняя динамикасуммарныхвыбросовзагрязняющихвеществватмосферупоисследуемымгородамив целомпообласти[Государственныйдоклад…Иркутскойобласти1997, 1998,1999,2004],нарис.2.1–доляисследуемыхгородоввсуммарных выбросах по области в 2003 г.
ТАБЛИЦА 2.1
Динамика суммарных выбросов загрязняющих веществ в атмосферу от стационарных источников промышленных предприятий по исследуемым городам и в целом
по Иркутской области, тыс.т/год
Ƚɨɞ |
Ⱥɧɝɚɪɫɤ |
Ȼɪɚɬɫɤ |
ɂɪɤɭɬɫɤ |
ɒɟɥɟɯɨɜ |
ȼ ɰɟɥɨɦ |
ɩɨ ɨɛɥɚɫɬɢ |
|||||
1993 |
306,9 |
153,8 |
104,3 |
43,8 |
1080,8 |
1994 |
259,5 |
131,4 |
118,4 |
42,2 |
903,3 |
1995 |
250,3 |
118,0 |
114,5 |
40,5 |
853,3 |
1996 |
228,5 |
109,4 |
83,6 |
37,6 |
795,5 |
1997 |
184,6 |
194,3 |
104,7 |
32,9 |
715,0 |
1998 |
176,8 |
107,6 |
82,5 |
30,0 |
654,5 |
1999 |
155,8 |
85,6 |
56,9 |
27,4 |
533,9 |
2000 |
131,5 |
120,7 |
56,3 |
28,3 |
530,7 |
2001 |
129,9 |
101,2 |
50,5 |
27,7 |
499,2 |
2002 |
137,3 |
90,8 |
51,8 |
27,2 |
484,9 |
2003 |
159,7 |
86,6 |
49,3 |
28,5 |
518,4 |
ОТ АВТОРА
Основнаяидеяпредлагаемойвниманиючитателейкнигисводитсяктому,чтотехногенноезагрязнениеокружающейсредыявляется фактором риска для развития инфекционных болезней и заболеваемости. Несмотря на кажущуюся банальность данного утверждения хочу отметить, что указанная проблема всегда стояла в стороне от известного направления, которое изучает жизнедеятельность организма в условиях антропотехногенного воздействия. Похоже, что специалисты, занимающиеся состоянием здоровья населения (эпидемиологиигигиенисты),несумелиразграничитьсферысвоего влияния и упустили этот весьма существенный пласт патологии. В задачу же клиницистов поиск факторов риска не входит.
Так это или не так – не знаю, тем не менее хочу сказать, что обобщающие работы, посвященные особенностям инфекционной патологии в условиях техногенного загрязнения окружающей среды ранее практически не публиковались. Лишь в последние годы ситуация изменилась и в литературе все чаще стали появляться исследования, направленные на изучение инфекционной патологии в условиях экологического неблагополучия. Не останавливаясь на указанныхработах,ибоонибудутрассмотренывтекстемонографии, отмечу, что переломным моментом для рассматриваемой проблемы является2000год.НасессииобщегособранияРАМН,котораясостоялась в Москве в марте указанного года, работы по теме «Изучение закономерностей эволюции эпидемического процесса и изменение экологии патогенов под влиянием антропогенных и техногенных факторов» включены в важнейшие направления фундаментальных исследований в инфектологии.
В связи с этим хочу подчеркнуть, что одной из приоритетных проблем, разрабатываемых Иркутским институтом эпидемиологии и микробиологии научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, является изучение эпидемиологических и клинических
4 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
особенностей инфекционной патологии в условиях техногенного загрязнения окружающей среды. Отмечу, что за предыдущие годы с моим участием вышли две монографии [Савилов Е.Д. с соавт., 1996; ФилипповЕ.С.ссоавт.,2001],вбольшейилименьшейстепенисвязанные с рассматриваемой проблемой.
Перваямонографияоосновномпосвященатеоретическимвопро- самивнезначительноймере–оценкеинфекционнойзаболеваемости вусловияхтехногенногозагрязненияокружающейсреды.Вовторой книге представлены преимущественно клинические исследования, посвященные в большей степени соматическим заболеваниям.
Представляемая на суд читателей книга восполняет указанные пробелы и содержит результаты широких эпидемиологических и клинико-эпидемиологическихисследованийпооценкезначительного ряданаиболеемассовых(эпидемиологическизначимых)инфекционныхзаболеванийудетей,проживающихврайонахсразличнымуровнем техногенного загрязнения атмосферного воздуха. Помимо данных, связанных с влиянием техногенного загрязнения окружающей средынаразличныепроявленияинфекционнойпатологии,большое вниманиеуделяетсяособенностямвакцинопрофилактикиудетского населения в экологически неблагоприятных условиях.
Следуетподчеркнуть,чтоосновнойупорвнашихисследованиях связансдетскимнаселением,посколькуименносостояниездоровья детей как особо значимой индикаторной группы – один из наиболее чувствительныхпоказателей,отражающихизменениекачестваокру- жающейсреды.Однакомынезабылиивзрослоенаселение–аналогич- ные материалы (хотя и в значительно меньшей степени) приведены идляэтогоконтингента,которыйтакжеподверженвлияниюэкологически неблагоприятных условий проживания и (или) работы.
Предлагаемая вниманию читателей книга основана на широком обобщениирегиональныхматериалов.Однако,какужеотмечено,подобныеисследованиякаквРоссии,такизарубежомтольконачинают развиваться. В связи с этим считаю, что значение настоящей работы далеко выходит за пределы краевой патологии.
Завершая свое обращение к читателям, хочу еще раз подчеркнуть, что настоящая монография является результатом многолетних исследований. В эту книгу вошли материалы четырех докторских [Савилов Е.Д., 1994; Киклевич В.Т., 2002; Владимиров Н.И.,
Глава 2 |
29 |
Оценкатехногенногозагрязненияразличныхобъектовокружающей среды проводилась по материалам различных государственных контролирующихорганов.Вэтойсвязинамбыхотелосьподчеркнуть следующееважноеобстоятельство.Врамкахэтогоразделамонографии мы ни в коей мере не собираемся подменять профессионаловгигиенистов и «утопить» заинтересованного читателя в большом количестве известных мелких фактов и цифр. Подробные данные всегда можно найти в соответствующей литературе.
Целью настоящего раздела является краткое представление данных по эколого-гигиенической характеристике указанных выше населенныхпунктовисравнительнаяоценказагрязненияокружающей среды городов Иркутска и Ангарска.
2.2.1. Общая характеристика Иркутской области
Иркутская область расположена практически в центре Азии
изанимает площадь 767,9 тыс. км2 с населением на 01.01.2004 – 2560,9 тыс. чел.
Около 70 % территории области находится на высоте 200–700 м надур.м.,анизменности(долинырекЛены,Ангары,ЧуныиБирюсы), занимают около 1 % общей площади.
Климат области имеет ряд характерных особенностей, обусловливающих формирование застойных явлений в атмосфере. Этому способствует антициклональный тип погоды в зимнее время с большой повторяемостью штилей и слабых ветров, частые туманы, преобладание незначительных осадков. Кроме того, важную роль в формировании застойных явлений играют часто наблюдающиеся температурные инверсии. Данные метеорологические факторы способствуют накоплению в атмосферном воздухе техногенных загрязняющих веществ.
Иркутская область располагает всеми видами топливноэнергетических ресурсов и целым рядом месторождений полезных ископаемых (золото, слюда, магнезит, тальк, калийная и поваренная соль,редкиеметаллы,железнаярудаидр.).Здесьразвитыэнергетика, цветнаяичернаяметаллургия,горнодобывающая,нефтехимическая
ицеллюлозно-бумажная промышленность.
Одной из актуальных экологических проблем крупных городов Сибириявляетсявысокийуровеньзагрязненностиатмосферноговоз-
28 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
Помнениюуказанныхвышеавторов,рольэкологическогофакторавухудшениисостоянияздоровьядетейбесспорна.Промышленное загрязнение мест проживания повышает уровень хронической патологии на 60 %, в том числе болезней органов дыхания – на 67, пищеварения–на77,6,опорно-двигательногоаппарата–на21,ново- образований – на 15 %. Показано также, что в целом заболеваемость детей в районах с загрязненным воздухом в 1,5–5,3 раза выше, чем в относительно чистых районах.
Такимобразом,рольэкологическойсоставляющейвнегативном воздействии, как на индивидуальное здоровье, так и здоровье популяциивполнеочевидна.Приэтоманализданныхлитературысвидетельствует,чтопривоздействиизагрязненияокружающейсредывозрастнойгруппойрискаявляетсядетскоенаселение,атерриториями риска в большей степени – северные и сибирские регионы.
Мы сочли целесообразным не останавливаться на отдельных вопросах влияния загрязняющих веществ на те или иные проявления соматическойи(или)инфекционнойпатологии,таккакэтонеявлялось цельюнастоящегораздела.Частныежевопросы,связанныесвлиянием техногенногозагрязненияокружающейсредынаклиническиеиэпидемиологическиепроявленияинфекционнойпатологии,заинтересованный читатель найдет в соответствующих главах нашей книги.
2.2. Э |
- |
Основными(базовыми)территориями,накоторыхпроводились настоящиеклинико-эпидемиологическиеисследования,являлисьго- родаИркутскиАнгарск,расположенныевнепосредственнойблизости друг от друга. При этом сравнительный анализ инфекционной заболеваемости был ограничен лишь территориями указанных городов, аоценкаклиническихданныхосуществляласьтакжеипоотдельным районам города Иркутска с различными уровнями техногенного загрязнения атмосферного воздуха.
Кроме того, отдельные исследования в указанном направлении былипроведенывтакихпромышленныхгородахИркутскойобласти, как Братск (внутрибольничные инфекции взрослого населения), Шелехов (вакцинопрофилактика у детского населения) и Чита (вакцинопрофилактика вирусного гепатита А).
От автора |
5 |
2004; Ильина С.В., 2008] и девяти кандидатских [Ленок Г.В., 1999; Маркова Ю.А., 1999; Галушкина С.Н., 2000; Ильина С.В., 2000; Щербакова Е.Б., 2001; Кириллова Т.А., 2003; Анганова Е.В., 2003; Выборова С.А., 2003; Степаненко Л.А., 2006] диссертаций, выполненных под моим руководством, или при консультативном участии. Результатыприведенныхдиссертационныхисследованийвбольшей или меньшей степени вошли в эту книгу.
Выражаю искреннюю признательность всем своим ученикам и коллегам, без активной творческой работы которых не состоялась бы эта книга.
Взаключениеотимениавторовнастоящеймонографиихочуотметить, что изложенные в данном исследовании вопросы не только сложны, но в ряде случаев и дискуссионны. Тем не менее если книга вызовет споры, замечания, обсуждения, т.е. не останется незамеченной, будем считать свою задачу выполненной.
Е. Д. Савилов
ГЛАВА 1
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ
ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Эпидемиология,несмотрянасвойпочтенныйвозраст,продолжает интенсивноразвиватьсяирасширятьсвоиграницызасчетвовлечениявсферусвоихинтересоввсеновыхобъектов,имеющихотношение кздоровьюнаселения.Яркойиллюстрациейэтогоположенияявляетсяпродолжающаясядискуссияоместеэпидемиологиивмедицинской науке. Одни авторы [Шкарин В.В., Давыдова Н.А., 1997] традиционно рассматривают эпидемиологию как часть инфектологии, другие [Шляхтенко Л.И., Лялина Л.В., 1997] – как общемедицинскую науку. Подобная дискуссия имеет в России полувековую историю, а приведенные ссылки интересны прежде всего тем, что обе публикации вышливсветводинитотжегодипредставленыкакавторитетными эпидемиологами,такинаиболеезначимымиотечественнымижурналами в области эпидемиологии.
Рассмотрим в самом сжатом виде основные этапы развития эпидемиологии, что позволит понять причины возникновения столь разных трактовок проблемы и осмыслить место эпидемиологии в современной медицинской науке.
Ссамогоначалаформированиямедициныобъектом(предметом)
ееизучения являлись две разнородные сущности: болезнь (организменный уровень) и заболеваемость (популяционный уровень). Соответственно этому выделились и два направления: клиническая медицинаиэпидемиология.Такоеразделениевполнеобосновано,ибо ещеАристотельв«Метафизике»утверждал,что«целоепредставляет нечто большее, чем простая сумма составляющих его частей». В со-
Глава 2 |
27 |
среды уже на протяжении беременности, перинатального и неонатального периодов развития;
во-вторых, еще не совсем сформировавшийся организм ребенка (особенно первых лет жизни) не обладает надежными ферментными системами дезинтоксикации и защитными компенсаторноприспособительными механизмами;
в-третьих, он еще относительно свободен от отягощающих последствий и груза хронических заболеваний, серьезных травм, вредных привычек, прямого влияния производственных вредностей и возрастных изменений;
в-четвертых,вследствиесказанногодетскийорганизмвнаиболее «чистомвиде»реагируетнавоздействияэкологическинеблагоприятныхзагрязненийокружающейсреды,чтопозволяетболеедостоверно вычленятьизсложногокомплексадействующихфакторовпатогенетическуюсоставляющую,связаннуюсростомсодержаниявобъектах окружающей среды токсических веществ.
Исходя из вышеизложенного, дети и подростки могут считаться индикаторной группой для экологической оценки территорий, в связисосвоимианатомо-физиологическимиособенностямивразные возрастные периоды. Отметим также, что у растущего организма имеются «критические периоды развития», в течение которых он наиболее чувствителен к повреждающим экзогенным влияниям [ВыхристюкО.Ф.,СамсыгинаГ.А.,1998].Приэтомизменениявздоровье детей при хроническом влиянии малых концентраций химических смесейватмосферномвоздухепоявляютсяраньшеиболеевыражены, чем у взрослых.
Приведенные рассуждения о значимости такой индикаторной группы, как детское население (детский организм), прекрасно иллюстрируют материалы А.А. Баранова и Л.А. Щеплягиной [2000], которые отмечают, что в целом по России состояние здоровья детей
иподростков характеризуется следующими особенностями:
•увеличением хронической заболеваемости;
•нарастанием уровня инвалидности;
•нарушением становления репродуктивной системы;
•отклонениями психического здоровья; увеличением числа дезадаптированных детей;
•снижением показателей физического развития.
26 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
ганизма, но и являются фактором, предрасполагающим к развитию ряда соматических заболеваний. По нашему мнению, изменения в физическом развитии детей и подростков могут служить ранним маркером экологического неблагополучия.
Не менее важным интегральным показателем здоровья населения является также состояние регуляторных систем: нервной, иммуннойиэндокринной.Придлительномвоздействииначеловека комплекса экотоксикантов наступает дезрегуляция данных систем, что клинически может проявиться синдромом экологической дезадаптации различной степени выраженности. В условиях нарушения адаптационных процессов отмечается истощение компенсаторных механизмов и возрастает риск развития заболеваний.
В целом, изменения в состоянии здоровья, обусловленные вредными экологическими факторами, можно достаточно условно разделить на две группы. К группе 1 относятся состояния, вызванные воздействием четко установленных факторов и имеющие специфическуюкартину(отравления,заболевания,вызванныевоздействием радиации и т. д.). Таких заболеваний немного и они хорошо изучены. Наиболееяркимипримерамизаболеваний,жесткодетерминированнымизагрязнениемокружающейсреды,являютсяболезниМинаматы
иитай-итай.Кгруппе2относятсярасстройстваздоровья,вызванные влиянием комплекса факторов внешней среды, воздействующих длительно и с невысокой интенсивностью. Это группа весьма распространенныхсостояний,неимеющихспецифическойклиники,что позволяетотноситькней(иврядеслучаевнеобоснованно)всеновые
иновые заболевания.
Весьма важным вопросом в экологических исследованиях являетсявыбориндикаторнойгруппы.Мынебудеморигинальными,если отметим общепризнанное в настоящее время положение о том, что детский организм (и соответственно детское население) является наиболее чувствительным индикатором степени экологического благополучия и (или) неблагополучия селитебных территорий.
Высказанноеположение,помнениюмногихисследователей,можно объяснить рядом следующих обстоятельств [цит.: по Гичев Ю.П., 2002]:
во-первых,внутриутробноразвивающийсяорганизмоказывается подверженным вредному воздействию ксенобиотиков окружающей
Глава 1 |
7 |
временной терминологии это понятие определяется как «принцип эмерджентности», который постулирует, что при системной (иерархической) организации у более крупных функциональных единиц возникают новые свойства, отсутствующие на предыдущем уровне.
Таким образом, основой первого (добактериологического) этапа развитияэпидемиологии,которыйпродолжалсясдревнейшихвремен
идоконцаXIXв.,являлсяанализзаболеваемостидлявыявлениягрупп, территорийивременириска.Занимаясьвбольшеймереизучениемпревалирующихвтевременаострозаразныхзаболеваний(эпидемиями), эпидемиология имела большие успехи и в изучении (профилактике) неинфекционной заболеваемости. Классическим примером этого направленияявляетсярасшифровкапричинракамошонкиутрубочистов в Англии. Понятно, что никакие другие подходы (ни клинические, ни лабораторные),кромеэпидемиологического,невсостояниивыявить роль печной сажи как причины данного заболевания.
Второйэтапвразвитииэпидемиологиисвязансэпохойбактериологическихоткрытий(Л.Пастер,Р.Кох,И.И.Мечниковидр.).Именно вэтовремяэпидемиологиясформироваласькакчастьинфектологии
иосновноенаправлениееедеятельностиотталкивалосьотэкологии возбудителей инфекционных болезней. В этот этап органически вписывается, сформулированная Л. В. Громашевским концепция механизма передачи, которая заменила господствующую в это время концепцию универсального контакта. Таким образом, на смену эпидемиологии добактериологического периода как общемедицинскойнауки,предметнойобластьюкоторойявляласьзаболеваемость, пришлаэпидемиологиякакнаукаобэпидемическомпроцессе.Вклад отечественныхосновоположниковвразвитиеэтогопериодаогромен, чтодалооснованиеВ.ИПокровскомуназватьэпидемиологиюрусской наукой.Однако,несмотрянаочевидныйпрогрессэпидемиологиикак отраслимедициныпопрофилактикеинфекционнойзаболеваемости, этот этап можно охарактеризовать и как определенное отступление отобщихпозицийоценкиразвитияэпидемий(какмассовоеразвитие инфекционной и неинфекционной заболеваемости).
Новым рубежом в развитии эпидемиологии стала вторая половина XX в. – эпоха научно-технической революции. К этому времени успехи в области профилактики инфекционных болезней и изменения как уровня, так и образа жизни населения привели к тому, что в
8 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
структуре заболеваемости на первое место вышла неинфекционная патология.Особеннонаглядноэтаэтатенденцияпрослеживаетсядля развитыхиразвивающихсястран:впервыхонанаиболееотчетлива, а в последних в структуре заболеваемости инфекционные болезни по-прежнему занимают доминирующее положение [Лисицин Ю.П., 1992; Лищук В.А., Мосткова Е.В., 1994; и др.]. Проиллюстрируем приведенные выше положения изменением удельного веса основных причинсмертиврядеразвитыхстран(США,Великобритания,Канада, Дания, Швеция) за 1900–1980 гг. За этот период доля смертности от инфекционных заболеваний уменьшилась в 20 раз, а от сердечнососудистыхзаболеванийизлокачественныхопухолейувеличиласьв 3,5раза.Вбольшинствеэкономическиразвитыхстранчислосмертей от сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных опухолей, а также от несчастных случаев и заболеваний органов дыхания число смертей составляет почти 90 % случаев [Лисицин Ю.П., 1992].
Наиболееяркимпримеромугрожающегоростанеинфекционной патологииявляетсяпоразившаямирэпидемиясердечно-сосудистых заболеваний, которые являются причиной 25 % смертей. Этот показатель в развитых странах достигает 40–50 %, а в развивающихся
– 16 %. Процент смертей от неинфекционных болезней тем больше, чем выше развита страна [Лищук В.А., Мосткова Е.В., 1994].
Таким образом, в современный период одним из проявлений кризисасостоянияздоровьянаселенияслужитростнеинфекционных эпидемий, что побуждает переход эпидемиологии на качественно иной, более высокий уровень. Популяционный подход при изучении самой разнообразной патологии и является третьим этапом в развитии эпидемиологии [Беляков В.Д., 1995].
Современные воззрения на развитие эпидемиологии позволили ЕвропейскомурегиональномубюроВОЗещев1967г.намеждународномсимпозиуме«Преподаваниеэпидемиологиивсферемедициныи общественногоздравоохранения»сформулироватьосновныецелии напрвленияэпидемиологическихисследованийисходяизрассмотрения этой науки как общемедицинской дисциплины.
Выдвинутая концепция была единодушно одобрена всеми ее участниками за исключением представителя СССР. Это связано с тем, что в СССР, как и в современной России, любые теоретические обобщениявобластиэпидемиологиирассматривалисьчерезпризму
Глава 2 |
25 |
тивляемости к инфекциям), так и со стороны паразита (изменение биологическихсвойствмикроорганизма).Происходящиеизменения в паразитарной системе под действием техногенного загрязнения окружающейсредыспособствовалиизменчивостиклиническихпроявленийиэпидемиологическихзакономерностеймногихинфекционныхболезней,что,всвоюочередь,идалооснованиеВ.И.Покровскому и Б.Л. Черкасскому [1993] ввести такое понятие, как «современная эволюция эпидемического процесса».
Таким образом, в настоящее время анализ развития как инфекционного заболевания, так и заболеваемости невозможны без учета такого фактора риска, как техногенное загрязнение окружающей среды. Однако среди большого перечня массовых заболеваний и состояний,имеющихэкологическуюобусловленность,ненашлосьместа дляэтойгруппымассовойпатологии.Всемэтимвопросам,вконечном счете, и посвящена настоящая монография.
Подводяитогобоснованиюоценкисостоянияздоровьячерезпоказателизаболеваемости,необходимовыделитьследующийнемаловажный аспект. Показатели заболеваемости по обращаемости (как общей, так и по отдельным группам) в лечебно-профилактические учреждения не могут достаточно объективно оценивать состояние здоровья население по той простой причине, что на обращаемость оказывает влияние большое количество разнообразных и прежде всегосоциальныхфакторов.Понятно,чтоболееинформативнымме- тодическимподходомкустановлениюпричинно-следственныхсвязей междусостояниемздоровьянаселенияисостояниемокружающейего средыявляетсяметодуглубленныхмедицинскихобследований,втом числе, в зависимости от задач исследования и госпитализированных контингентов.
Помимо заболеваемости одним из наиболее значимых физиологическихмаркеровтехногенногозагрязненияокружающейсреды является физическое развитие детей и подростков. Многими исследователями отмечено, что в последние годы произошло снижение показателей физического развития, проявляющееся в завершении процессаакселерацииипереходекретардациипроцессаростаиразвитиядетскогоорганизма(децелерация);участиласьвстречаемость дисгармоничных вариантов физического развития. Последние не только сопровождаются снижением функциональных резервов ор-
24 |
Е.Д. Савилов, С.В. Ильина |
лергическихпроцессов,злокачественныхопухолейиболезнейкрови, вегетососудистых нарушений, неврозов и т.д.
Agency for Toxic Substances and Disease Registry’s [Derosa C.T. et al, 1993] предложено выделить четыре вида биомаркеров, связанных с влиянием токсикантов: на систему органов дыхания, нервную, иммунную и репродуктивную систему. На семинаре ВОЗ, проходившем в 1997 г., в качестве индикаторов заболеваемости, связанной с состоянием окружающей среды было рекомендовано использовать следующие показатели:
•ОРЗ у детей;
•бронхиальная астма у детей;
•онкологическаязаболеваемость(злокачественныеновообразования органов дыхания, органов пищеварения, крови, кожи);
•частота врожденных пороков развития;
•кишечные инфекции (вспышки: возникновение заболеваний, причины,данныепочислузаболевших,госпитализации,смертности);
•гепатит А;
•болезни щитовидной железы;
•профессиональные заболевания.
Приведенные в этом перечне кишечные инфекции и вирусный гепатит А не связывались ранее с техногенным загрязнением окружающей среды напрямую. Скорее, эти нозологические формы использовались как маркер социально-гигиенического неблагополучия (неудовлетворительное состояние водоснабжения по микробиологическим показателям). Однако проведенные нами исследования указывают на связь этих инфекций с фактором техногенного загрязненияокружающейсреды.Этобылопродемонстрированодля таких кишечных инфекций, как различные виды дизентерии и сальмонеллезы[ЩербаковаЕ.Б.,2001;СавиловЕ.Д.,ЩербаковаЕ.Б.,2003;и др.],атакжедлявирусногогепатитаА[ИльинаС.В.,2000;ИльинаС.В. с соавт., 2001; Савилов Е.Д. с соавт., 2001, 2002; и др.].
Коснувшисьпроблемы,связаннойсвлияниемтехногенногопрессинга на инфекционную патологию, следует отметить, что в основе происходящих изменений в клиническом течении инфекционных болезней (и заболеваемости тоже) лежат экологически обусловленные нарушения как со стороны макрорганизма (снижение сопро-
Глава 1 |
9 |
«источникинфекции–механизмпередачи–восприимчивость»,т.е.в конечном итоге эпидемиологическое направление строго выдерживалось в рамках инфектологии.
Темнеменеепоступательноедвижениеэпидемиологии,какнауки более широкого плана, продолжалось. Примером этого является дискуссиянаинтернет-страницах«Всемирногофорумаздравоохране- ния»,врамкахкоторойпредлагалсяпростойтестсрядомвопросовдля выяснения,уделяютливыпускникимедицинскихучебныхзаведений
всвоей практической работе основное внимание следующему:
•здоровью,анеболезни,применяютлионинарядусметодамилеченияиреабилитацииметодыпрофилактикииукрепленияздоровья;
•семье и общине в целом, а не отдельным пациентам;
•работе в составе бригад здравоохранения;
•наиболееэффективномуиспользованиюимеющихсяфинансовых и материальных ресурсов;
•изучениюструктурызаболеваемостивстранеисоответственно очередности задач в области здравоохранения.
Еслинакаждый(подчеркнутонами–авт.)изпоставленныхвопро- совполученутвердительныйответ,этозначит,чтоцельдостигнута.В противномслучаеизменитьхарактерподготовкииусовершенствовать учебные программы в медицинских школах страны [Необходимы …, 1986].Совершенноочевидно,чтовыпускникимедицинскихинститутов(университетов)вРФнеответятположительнонабольшинствопоставленныхвопросов,которыеориентируютподготовкуврачапрежде всего на популяционный подход при изучении самой разнообразной патологии, а следовательно, и на профилактику заболеваний.
Логичное завершениеэтойдискуссиипришлось на1988 г., когда Всемирная федерация медицинского образования провозгласила Эдинбургскую декларацию. В этом документе отмечалась необходимость коренной переориентации первичного медицинского образованиясакцентомнапрофилактику,т.е.подчеркивалось,чтоследует научитьврачасодействоватьсокращениюзаболеваемостииинвалидности,атакжепреждевременнойсмертности,чтовозможнолишьна базе популяционного мышления [Беляков В.Д., 1995].
Изложенноевышесвидетельствует,чтонашастрананачалаотставатьотмировогоразвитияэпидемиологии.Илишьвпоследниегоды отмечаются попытки сократить это отставание. Условным рубежом