5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекционные_болезни_в_деятельности_врача_общей_практики
.pdfЦветной показатель - 0,95 Лейкоциты - 5x10 9/л Нейтрофилы:
—палочкоядерные - 7%
—сегментноядерные - 41% Лимфоциты - 49% Моноциты - 3% СОЭ - 5 мм/ч
Биохимический анализ крови от 27.04.07г. Билирубин общий - 71 мкмоль/л АЛТ - 3982 нмоль/л
тимоловая проба -12,4 ед.
ИФА крови на маркер ВГА - анти-HAV IgM - положитель ный
Реакция Вассермана - отрицательная. Анализ кала на яйца глист: отрицательный.
XI. Дневник
28.04.07г.
Жалобы на боли в правом подреберье, слабость.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохра
нен, умеренная желтушность склер и кожных покровов. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Пе
чень + 1,5 см.
Температура тела 36,8 °C
Лечение:
—режим постельный;
—диета № 5;
—обильное питье минеральной воды.
—Перорально: Sol. Glucosae 5% - 500,0 per os, 4 раза в сутки
—Tabl. Duspatalin 1т 2 раза в сутки
29.04.07г.
Жалоб нет.
Состояние средней тяжести, желтуха сохранена (умеренная желтушность склер и кожных покровов). Сон спокойный.
Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1,5см. Температу ра тела 36,8°С.
20
Лечение:
—режим постельный;
—диета № 5;
—обильное питье минеральной воды
—Sol. Glucosae 5% - 500,0 per os, 4 раза в сутки
—Tabl. Duspatalin 1табл. 2 раза в сутки per os
—витамины «Ревит» по 2 драже 2 раза в сутки
XII. Дифференциальный диагноз
1) с лептоспирозом
2) с псевдотуберкулезом
Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом
Критерии |
Вирусный гепатит А |
Лептоспироз |
И.П. |
40-50 дней |
от 4 до 14 дней |
Начало за |
в преджелтушном пе |
заболевание начинается |
болевания, |
риоде температура |
внезапно, сильный |
развитие его, |
тела повышается до |
озноб, температура |
характерис |
39°С и в течение 4 |
повышается до 40°С |
тика лихо |
дней не снижается |
и держится до 10 дней, |
радки |
|
могут быть повторные |
|
|
волны |
Жалобы |
головная боль, боль |
резкая головная боль, |
|
и тяжесть в правом |
мышечная боль, в осо |
|
подреберье, диспеп |
бенности в икроножных |
|
сических расстройств |
мышцах |
|
нет |
|
Кожные |
умеренная желтуха |
легкая одутловатость |
покровы |
склер и кожных |
лица, гиперемия склер и |
|
покровов |
конъюнктивы, иногда |
|
|
геморрагические |
|
|
высыпания |
Органы |
Печень увеличена |
умеренное увеличение |
брюшной |
на 1,5 см |
печени и селезенки |
полости |
|
|
Биохимичес |
билирубин повыша |
Билирубин повышается |
кие данные |
ется до 100, АЛТ по |
незначительно, АЛТ по |
|
вышается в 15-20 раз, |
вышается или может |
|
тимоловая проба по |
бытьв норме, повышает |
|
вышается до 15-20 ЕД, |
ся мочевина и креатинин |
|
сулемовая проба |
|
|
снижается до 2 ЕД |
|
21
Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом
Критерии |
Вирусный гепатит А |
Псевдотуберкулез |
И.П. |
40-50 дней |
от 3 до 21 дня |
Начало за |
в преджелтушном пе |
температура тела редко |
болевания, |
риоде температура |
повышается до 38°С, |
развитие его, |
тела повышается до |
нормализуется в течение |
характерис |
39°С и в течение 4 |
5 дней |
тика лихо |
дней не снижалась |
|
радки |
|
|
Жалобы |
головная боль, боль |
слабость, головная боль, |
|
и тяжесть в правом |
боли в мышцах и суставах, |
|
подреберье, диспеп |
боли в правой половине |
|
сических расстройств |
живота, диарея, тошнота, |
|
нет |
рвота, могут быть симп |
|
|
томы катара верхних |
|
|
дыхательных путей |
Кожные |
умеренная желтуха |
отечность и гиперемия |
покровы |
склер и кожных |
кожи лица, шеи, ладоней |
|
покровов |
и подошвенной поверх |
|
|
ности стоп; сыпь точечная, |
|
|
скарлатинозная, цвет от |
|
|
бледно-розового до ярко |
|
|
красного, сыпь держится |
|
|
до 7 дней и исчезает |
|
|
бесследно |
Органы |
Печень увеличена |
увеличение печени и |
брюшной |
на 1,5 см |
селезенки |
полости |
|
|
Биохими |
билирубин повы |
билирубин в норме или |
ческие |
шается до 100, АЛТ |
повышен в 2-3 раза, |
данные |
повышается в 15-20 |
АЛТ повышается в 2-3 |
|
раз, тимоловая проба |
раза, тимоловая, суле |
|
повышается до 15-20 |
мовая пробы в норме |
|
ЕД, сулемовая проба |
|
|
снижается до 2 ЕД |
|
XIII. Окончательный диагноз
На основании жалоб больного (слабость, тяжесть в правом
подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анам неза, которые отражают типичное развитие заболевания с цик личностью: постепенное начало, наличие преджелтушного пе
22
риода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного пе
риода (с появлением желтухи самочувствие больного улучши лось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикаль ного обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5см) и данных лабораторного обследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 71; АЛТ - 3982 нмоль\л; тимоловая проба повышена до 12,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен били рубин 1, уробилин 1) ставим окончательный диагноз:
«Вирусный гепатит А, анти HAV Ig М+, желтушная форма средней тяжести».
Осложнения: нет Сопутствующие заболевания: нет.
XIV. Лечение больного
1)режим постельный;
2)диета № 5;
3)обильное питье минеральной воды;
4)Sol. Glucosae 5% - 500,0 per os, 4 раза в сутки;
5)Tabl. Duspatalin 1табл. 2 раза в сутки per os;
6)витамины «Ревит» по 2 драже 2 раза в сутки
Прогноз и его обоснование в данном случае благоприят ный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутству ющих заболеваний, проживающий в нормальных условиях.
После выписки желательно соблюдать личную гигиену и дие ту. Необходимо наблюдение в поликлинике по месту житель
ства в течение 3 месяцев.
XV. Эпикриз
Больной Баходиров Рустам Камилович, 22 года, поступил на 6 день болезни второй день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести. Доставлен в клинику -
эпидперевозкой № 35.
Направительный диагноз: «Вирусный гепатит».
На основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), дан ных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболе вания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного
23
периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улуч шилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физи
кального обследования (умеренная желтушность склер и кож ных покровов, увеличение печени на 1,5см) и данных лабора
торного обследования (биохимический анализ крови: билиру бин повышен до 71; АЛТ - 3982 нмоль\л; тимоловая проба по вышена до 12,4 ед.; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1). ИФА - aHTH-HAVIgM+.
Клинический диагноз:
«Вирусный гепатит A, aHTH-HAVIgM+, желтушная форма средней тяжести».
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет.
Заболевание протекало циклически в форме средней тяжес ти, без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10 дня болезни появилась умеренная желту ха склер и кожных покровов, печень увеличена на 1,5 см, уп лотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации. За время пребывания в ста ционаре отмечает улучшение состояния.
Лечение: диета, режим постельный, пероральная дезинток сикация, витаминотерапия.
Общее состояние, данные объективного и лабораторного
обследования на момент написания эпикриза близко к удовлет ворительному, отмечается субиктеричность склер, кожные по кровы чистые
Рекомендации: постельный режим, наблюдение участково го врача.
Подпись студента
Литература
1.Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. - 4-е изд., М.; Медици на, 1996.
2.Покровский В.И., Пак С.Г. и др. Инфекционные болезни и эпи демиология. Учебник для вузов, М.; 2003.
2.Конспекты лекций и практических занятий.
24
ЧАСТЬ 2
РАННЯЯ ИДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ НА ВРА ЧЕБНОМ УЧАСТКЕ
Глава 2
РАННЯЯ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОЧНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Лихорадка - одно из наиболее частых и характерных проявле ний многих инфекционных болезней. Не каждое повышение тем
пературы тела является лихорадкой, для инфекционных бо лезней характерна именно лихорадка. Часто лихорадка явля ется самым ранним признаком болезни, когда ещё нет других клинических проявлений.
При дифференциальной диагностике лихорадочных состо яний необходимо учитывать, что лихорадка отмечается не толь ко при инфекционных заболеваниях, но и при неинфекционной патологии (распадающиеся опухоли, заболевания соединитель ной ткани и др.). В связи с этим дифференциально-диагности ческое значение приобретает не только наличие лихорадки, но и её характер (начало, выраженность, тип температурной кри вой, наличие сопутствующих клинических проявлений) (рис. 1).
Повышение температуры тела может быть быстрым, при этом больной отмечает даже час начала болезни (лептоспироз, малярия и др.). Обычно быстрое повышение температуры тела сопровождается познабливание?,! или потрясающим ознобом (малярия, бруцеллез и др.). При некоторых заболеваниях тем пература повышается постепенно, достигая максимальных цифр в течение некоторого промежутка времени (брюшной тиф, паратифы и др.).
25
Выделяют несколько типов повышения температуры тела: суб фебрилитет (37-37,9°С), умеренная лихорадка (38-39,9°С), высо кая лихорадка (40-40,9°С), гиперпирексия (41°С и выше).
При дифференциальной диагностике большое значение име ет характер температурной кривой, который при некоторых инфекционных заболеваниях, например, брюшном тифе, ма лярии, имеет свои особенности. Выделяют следующие типы тем пературных кривых (некоторые из них показаны на рис. 1):
Постоянная лихорадка (febris continua) характеризуется посто янным повышением температуры, чаще до 39°С и выше, суточные колебания температуры при этом менее 1 °C (наблюдается при тифо паратифозных заболеваниях, лихорадке-Ку, сыпном тифе и др.).
Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (f.remittens)
отличается суточными колебаниями температуры тела выше 1°С, но не более 2° С (орнитоз и др.).
Постоянная (f.continua) Суточные колебания не более 1° (сыпной тиф, крупозная пневмония)
Послабляющая (f.remittens) Суточные колебания не более 1,5- 2° (экссудативный плеврит, туберкулез)
Перемежающаяся (f.intermittens) Большие размахи со снижением утренней Т до нормы и ниже (малярия)
Изнуряющая (f.hectica) Суточные колебания не более 3-5°(сепсис)
Атипичная (f.athypica) Незакономерные колебания (сепсис)
Рис. 1. Типы температурных кривых при различных заболеваниях.
Алгоритм дифференциальной диагностики тифо-паратифозных заболеваний
Синдром токсикоза: лихорадка, головная боль, слабость
1 Брюшной 1иф
2.Сыпной тиф
3 Инфекционный мононуклеоз
4.Бруцеллез
5.Лимфсирануяемятш
6 Милиарный туберкулез |
|
|
_________ -——1 |
Острое начало |
|
нет—■_______________ I-------------------------- |
|
|
1. Брюшной тиф |
I |
Сыпной тиф |
2. Инфекционный мононуклеоз |
2. Грипп |
|
3. Бруцеллез |
3 |
Лимфи-ранулемагоз |
|
4. Милиарный туберкулез |
Работа с животными, в том |
Кагаральный сивдроы |
числе и бруцеллезными |
|
есть |
IICT |
|
есть |
нет |
||
I |
Бруцеллез |
1 Брюшной гиф |
|
I. I рипп |
I. Сыпной гиф ’ |
|
|
I |
2. Инфекционный моновуклеоз |
| |
2 Лимфогранулематоз |
||
полвержд: |
Нолиаденмт |
тонзмлит |
подтвержд • |
3 Милиар губеркулез |
||
1 |
Хорошая перенос, |
цианоз, зернистость |
|
|||
|
|
|
||||
|
температуры |
|
нет |
ели мезон зева |
|
|
2. Положительная |
есть |
|
|
|
||
|
реакция Райта, |
инфекционный |
брюшной тиф |
|
|
|
3 |
Хельлсона, РСК |
мононуклеоз |
|
|
Увеличение отдельных групп |
|
Положительная |
I |
подгвеожд.: |
|
лимфоузлов |
||
|
проба Бюрне |
лодтвержд.. |
есть |
, нет |
||
|
1. |
Атипичные |
Метеоризм |
|
||
|
|
мононуклеары |
2. ГепатояиенальныЙ |
Лимфогрзнулемазо» I Сыпной тиф |
||
|
|
в крови |
синдром |
|
I |
2. Милиарный |
|
2. Положительная |
3. Выделение из |
подтвержд.. |
туберкулез |
||
|
|
реакция Пауля- |
крови, кала, мочи |
В *крови |
|
|
|
|
Буннсля |
4 Положительная |
лейкоцитоз, |
|
|
|
|
|
реакция Видаля, |
лимфопения, |
|
|
|
|
|
РИГА |
|
ускоренный СОЗ |
|
|
|
|
|
Рентгенография лет кнх: на фоне |
||
|
|
|
|
|
ячеистосги стромы |
|
|
|
|
|
есть |
|
нез |
|
|
|
I. Милиарный туберкулез |
1 Сыпной тиф |
||
|
|
|
|
|
|
лол гheржд |
|
|
|
|
|
|
I Гепатолиенальный |
синдром 2. Положительные
РСК. РИГА
27
Перемежающаяся лихорадка (f.intermittens) проявляется сме ной высокой и нормальной температуры тела с суточными ко
лебаниями в 3 - 4°С (малярия и др.).
Возвратная лихорадка (f.recurrens) наблюдается правильная смена высоколихорадочных и безлихорадочных периодов дли тельностью по несколько дней (возвратный тиф и др.).
Волнообразная, или ундулирующая лихорадка (f.undulans) отличается постепенным нарастанием температуры до высоких цифр, а затем постепенным снижением до субфебрильной и нор мальной, обычно цикл повторяется (лейшманиоз, бруцеллез и
др-)-
Гектическая (истощающая) лихорадка (f.hectica) - длитель ная лихорадка с суточными колебаниями (3-5°С) со снижением до нормальной температуры (сепсис, генерализованные вирус ные инфекции).
Извращенная (инвертированная) лихорадка (f.inversa) - ут ренняя температура тела выше, чем вечерняя.
Каждое инфекционное заболевание имеет разные варианты
температурной кривой, что порой позволяет достаточно надеж
но поставить диагноз (трехдневная малярия и др.).
Мы хотим коротко ознакомить вас с наиболее распростра ненными в нашей республике инфекционными заболеваниями,
сопровождающимися длительной лихорадкой, и дать основные
направления по тактике врача общей практики на врачебном участке.
Тифопаратифозные заболевания (ТПЗ) - брюшной тиф и паратифы.
Брюшной тиф - острая инфекционная болезнь с фекально оральным механизмом передачи, характеризующаяся бактери емией, поражением лимфоидного аппарата тонкой кишки и протекающая с лихорадкой, интоксикацией, розеолезной сы
пью.
Возбудитель болезни относится к сальмонеллам группы D - Salmonella typhi abdominalis.
Инкубационный период - от 7 до 23 дней. У большинства больных болезнь начинается остро, но может наблюдаться по степенное начало. Начальный период - время от момента по явления лихорадки до установления ее постоянного типа - про должается 4-7 дней и характеризуется нарастающими симпто
28
мами интоксикации. У больных наблюдаются бледность кожи, слабость, головная боль, снижение аппетита, брадикардия. Появляются типичная для брюшного тифа обложенность язы
ка белым налетом, запоры, метеоризм, иногда жидкий стул. Затем наступает период разгара. Температура тела держится постоянно на высоком уровне. Симптомы интоксикации резко выражены. Больные заторможены, негативны к окружающему. При осмотре на бледном фоне кожи можно обнаружить блед но-розовые единичные элементы сыпи - розеолы, слегка выс тупающие над поверхностью кожи, исчезающие при надавли вании, располагающиеся на коже верхних отделов живота, ниж них отделов грудной клетки, боковых поверхностях туловища, сгибательных поверхностях верхних конечностей. Отмечаются глухость тонов сердца, брадикардия, гипотония. Язык обложен коричневатым налетом, с отпечатками зубов по краям. Живот вздут, имеется склонность к запорам. Увеличивается печень и селезенка. При тяжелых формах болезни может развиться ти фозный статус - резкая заторможенность, нарушение сознания, бред, галлюцинации. Другим проявлением тяжести болезни является инфекционно-токсический шок.
Продолжительность периода разгара составляет 9-10 дней, затем начинается следующий период - разрешения болезни.
Температура падает критически, уменьшается интоксикация -
появляется аппетит, нормализуется сон, постепенно исчезает слабость, улучшается самочувствие. В период реконвалесценции у 3-10% больных может наступить рецидив болезни. Пред вестниками рецидива являются субфебрилитет, отсутствие нор мализации размеров печени и селезенки, сниженный аппетит, продолжающаяся слабость, недомогание. Рецидив сопровож
дается теми же клиническими проявлениями, что и основная
болезнь, но протекает менее продолжительное время.
Следует отметить, что любая форма болезни может сопро вождаться тяжелым осложнением - перфорацией кишечника с последующим перитонитом. Эти осложнения развиваются чаще на 2-3-й неделе болезни. Успех лечения зависит от сроков диаг ностики, поэтому необходимо хорошо знать первые признаки
перфорации и кровотечения. Перфорация кишечника у 80%
больных брюшным тифом сопровождается резким болевым
синдромом, но даже незначительные боли в животе должны
29
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/