5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Инфекционные_болезни_в_деятельности_врача_общей_практики
.pdfбыстро увеличиваются в размере до 10-15 мм, отдельные пятна (особенно на лице и верхних отделах туловища) сливаются в сплошную эритематозную поверхность;
4) сыпь обильная, пятнисто-папулезная, склонная к слиянию, иногда с геморрагическим компонентом и начинает угасать с 3-го дня высыпания в порядке ее появления на кожных покро вах.
Краснуха - заболевание вирусной этиологии, характеризу
ющееся увеличением затылочных и заднешейных лимфатичес ких узлов с последующим появлением мелкопятнистой сыпи на коже. Довольно распространенное в детском и юношеском воз расте инфекционное заболевание с воздушно-капельным и
трансплацентарным путем передачи. По механизму передачи различается приобретенная и врожденная краснуха.
Наиболее актуальна для педиатров врожденная краснуха, при которой из-за тератогенного действия вируса возникают уродства плода. Выделяется классический синдром врожденной краснухи в виде триады наиболее типичных аномалий плода: глухота, катаракта и пороки развития сердечно-сосудистой си
стемы. При «расширенном» синдроме врожденной краснухи наблюдаются пороки развития мочеполовой системы, желудоч но-кишечного тракта и нервной системы. Частота врожденных пороков развития у плода зависит от времени инфицирования:
на 1-й неделе беременности - у 75-80%. на 2-4-й - у 61%, на 5-8-й - у 26-30%, на 9-12-й неделе беременности - у 8% родившихся детей.
Приобретенная краснуха у детей протекает легко, чаще все го на фоне субфебрильной температуры, у подростков может быть фебрильная температура с явлениями интоксикации и болями в суставах. Сыпь при краснухе появляется в 1-й, реже на 2-й день болезни. Высыпает в течение одних, реже полутора суток. Первые элементы сыпи появляются на лице, затем быст ро распространяются на шею, туловище, конечности Харак терна локализация сыпи на боковых поверхностях туловища,
ягодицах, разгибательных поверхностях рук, ног. Сыпь держит ся 2-4, изредка 5-7 дней, затем исчезает без пигментации и ше лушения. Характер сыпи мелкопятнистый, пятна не склонны к слиянию, одинаковой величины, бледно-розового цвета, рас полагаются на неизмененном фоне кожи.
НО
Основные клинические симптомы для диагностики приобретен ной краснухи следующие:
1)увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов (1 -2 см, узлы мягкие, сочные, слегка болезненные при паль пации); лимфаденит - первый симптом краснухи;
2)появление на коже бледно-розовой мелкопятнистой или пятнисто-папулезной сыпи на нормальном фоне кожи, иногда сопровождающееся легким зудом;
3)угасание сыпи через 2-4 дня без пигментации и шелуше
ния;
4)отсутствие изменений со стороны слизистых оболочек
полости рта и зева.
В20-30% случаев краснуха может развиваться без экзанте мы. Такие формы заболевания клинически не распознаются, но
овозможности такого течения следует помнить при наблюде нии за беременной женщиной в очаге краснухи. С целью про филактики врожденной краснухи в этих случаях необходимо исследование парных сывороток.
Приобретенная краснуха протекает доброкачественно, но у детей старшего возраста и подростков иногда могут возникать
осложнения в виде энцефалита, менингоэнцефалита (леталь
ность 20-30%), тромбоцитопенической пурпуры, артритов и
артралгий (у 25% детей в возрасте до 12 лет и у 50% больных старше 12 лет).
Энтеровирусная инфекция. Болезнь характеризуется высо кой температурой, часто тяжелым течением, у некоторых боль ных - другими признаками энтеровирусной инфекции: миалги ей. серозным менингитом, герпетической ангиной, гастроэнте ритом, полиомиелитоподобным заболеванием. Признаков конъюнктивита, пятен Филатова-Коплика, этапности высыпа ний, увеличения затылочных и заднешейных лимфатических узлов не наблюдается. Сыпь при энтеровирусной инфекции появляется на 3-5-й день болезни, сопровождаясь нормализа цией температуры тела, улучшением самочувствия. Высыпает
втечение 1 дня. Сыпь пятнистого, пятнисто-папулезного харак тера располагается преимущественно на лице и туловище.
Элементы ее имеют различную величину (от мелкой до круп ной), розовый или ярко-розовый цвет. Исчезает сыпь через 1 -2 дня, реже на 4-й день, бесследно, но может возникать пигментация.
Ill
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного пятнистой сыпи
Инфекционный мононуклеоз - заболевание, вызываемое ви русом Эпштейна-Барра и характеризующееся в типичных случа
ях лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, тонзиллитом и появлением в крови атипичных мононуклеаров. Заболевание встречается в основном у детей и под
ростков.
Вирус Эпштейна-Барра - ДНК-coдержащий, относится к группе герпесвирусов, обладает тропизмом к В-лимфоцитам и способен приводить к образованию злокачественных опухолей
112
(лимфома Беркитта и назофарингеальная карцинома). Болезнь отличается низкой контагиозностью. Чаще развивается без сыпи. Сыпь может появиться на 5-6-й день в виде пятен диамет ром 5-15 мм неправильной формы, отдельные элементы ее мо гут сливаться. Более обильная сыпь бывает на лице, но распро страняется на туловище и конечности. Этапность высыпаний, характерная для кори, отсутствует. Величина элементов различ
ная. Сыпь может возникнуть как в первые дни заболевания, так и позже - на 10-12-й день; держится 1-3 дня. Исчезает, не остав ляя следа, редко может возникать пигментация.
В диагностике инфекционного мононуклеоза учитываются следующие характерные клинические симптомы и лаборатор ные данные:
1)генерализованная лимфаденопатия с преимущественным увеличением заднешейных лимфатических узлов, которые мо гут достигать 10-15 мм в диаметре и вызывать деформацию шеи;
2)увеличение печени и селезенки с первых дней болезни;
3)присоединение тонзиллита с наложениями на миндали нах или без них с 3-4-го дня болезни и сохранением налетов в течение 5-15 дней;
4)одутловатость лица с затрудненным дыханием через нос без выраженных катаральных явлений;
5)наличие симптомов интоксикации в виде лихорадки, сла бости, нарушения аппетита;
6)при тяжелом течении болезни в атипичных случаях могут быть желтуха, высыпания на кожных покровах, боли в области живота по ходу брыжейки;
7)в общем анализе крови: лейкоцитоз или нормоцитоз с лимфомоноцитозом при наличии атипичных мононуклеаров, относительной и абсолютной нейтропенией и умеренно увели ченной СОЭ;
8)обнаружение в крови гетероантител к эритроцитам бара на в диагностическом титре 1:32 и выше (реакции Пауля-Бун- неля, Дейвидсона);
9)выявление в крови специфических антител к антигенам вируса Эпштейна-Барра методом ИФА во фракции иммуногло булинов М.
113
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Алгоритм диагностического поиска при наличии мелкоточечной сыпи
К наиболее распространенным кожным проявлениям при ге патите В относятся крапивница и синдром Крости-Джанотти (папулезный акродерматит, встречающийся в детском возрас
те). Крапивница может быть основным характерным призна ком продромального периода гепатита В. Сыпь, которая мо жет быть макуло-папулезной или петехиальной, обычно дер жится несколько дней и предшествует развитию артралгий и желтухи.
Инфекционная эритема (пятая болезнь) - эпидемически лег
кое, самостоятельно купирующееся заболевание, вызываемое парвовирусом человека. Сопровождается макуло-папулезной сыпью при отсутствии продромальных явлений и удовлетвори тельном общем самочувствии. Болеют дети, взрослые - редко.
114
Появление сыпи проходит три стадии:
1)выраженная эритема щек, имеющая вид следа пощечины (на носу в виде бабочки);
2)эритематозная макуло-папулезная сыпь распространяет ся на руки, туловище, ноги, образуя сетчатый рисунок (гирлян доподобный вид); преимущественная локализация отмечается на разгибательных (тыльных) поверхностях конечностей; крас ная окраска экзантемы быстро переходит в синевато-красную;
Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного папулезной сыпи
3) третья стадия продолжается 2-3 нед., сопровождается суб фебрильной температурой, характеризуется колебаниями выра женности высыпаний в зависимости от изменений окружающей среды.
115
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Внезапная экзантема (шестая болезнь) - острое вирусное за болевание детей грудного и младшего возраста, вызываемое вирусом простого герпеса 6-го типа. Заболевание начинается с острой лихорадки (до 39-41° С), сохраняющейся в течение 1-5 дней (без выраженной интоксикации), с наличием генерализо
ванной лимфаденопатии. Обычно температура нормализуется
на 3-4-й день, и на теле появляется пятнистая или макуло-папу
лезная сыпь (после критического падения температуры), распро
страняющаяся к периферии, которая бесследно исчезает через 24 ч. В начале заболевания наблюдается небольшой лейкоци тоз, а после появления высыпаний - лейкопения с относитель ным лимфоцитозом.
Болезнь Кавасаки (синдром Кавасаки) - острое инфекцион ное заболевание с неуточненной пока этиологией, а также с невыявленными факторами и путями передачи. Заболевание встре чается в основном у детей в возрасте до 5 лет, чаще болеют дети
азиатского и полинезийского происхождения. В настоящее вре мя заболевание встречается в странах Азии, Европы, Северной Америки, в Австралии и происходит распространение болезни по всему миру.
При синдроме Кавасаки наблюдается поражение кожи, сли зистых оболочек, лимфатических узлов, сосудов почек и серд
ца с развитием аневризм коронарных артерий у 15-20% боль
ных.
Болезнь протекает циклически и состоит из трех периодов:
1)острая лихорадочная фаза (7-14 дней);
2)подострая фаза - с 10-го по 25-й день от начала болезни, когда лихорадка, сыпь и лимфаденопатия подвергаются обрат ному развитию; в этой фазе могут наблюдаться уретрит, диа рея, асептический менингит, шелушение кожи, артриты и арт ралгии, поражение сердца, тромбоцитоз;
3)фаза выздоровления - при благоприятном течении болез ни наступает на 6-10-й неделе от начала заболевания.
Заболевание начинается остро с повышения температуры до высоких цифр (38,5-40°С). Характерна устойчивость к антиби отикам. На 5-й день от начала болезни на кожных покровах
появляется полиморфная сыпь. Высыпания могут носить кореили скарлатиноподобный характер, могут быть также урти карные элементы сыпи с большой эритематозной бляшкой. Ве
116
зикул и пузырей при синдроме Кавасаки не наблюдается. Сыпь появляется одномоментно и локализуется преимущественно на туловище и разгибательных поверхностях конечностей. У 10-20% больных после снижения температуры наблюдается шелушение кожи.
В связи с большими трудностями при проведении дифферен циальной диагностики с псевдотуберкулезом и другими экзан темами для постановки диагноза синдрома Кавасаки необхо димо пользоваться следующими клиническими критериями:
1)наличие высокой температуры в течение 1-2 недель, кото
рая снижается до нормальных цифр в течение 2-3 дней при на значении больших доз аспирина (80-100 мг/кг в сутки) и (или) внутривенно иммуноглобулина (2 г/кг в течение 10-12 ч);
2)наличие изменений со стороны слизистой оболочки поло сти рта в виде трещин в уголках рта, гипертрофии сосочков, малинового языка и гиперемии слизистых оболочек в области щек без пузырей и изъязвлений;
3)появление высыпаний на коже с 5-го дня лихорадочного периода;
4)двусторонний негнойный конъюнктивит, который более выражен на склерах, чем на конъюнктиве;
5)изменения на кистях и стопах в виде плотного отека, эри
темы и шелушения в области ладоней и подошв; через 1 - 2 мес., при благоприятном исходе болезни, образуется глубокий же лобок вокруг ногтя (симптом для ретроспективной диагности ки);
6)увеличение шейных лимфатических узлов от 15 до 70 мм в диаметре, чаще с одной стороны, которые имеют эластичную консистенцию, не флюктуируют и не нагнаиваются;
7)в общем анализе крови, наряду с неспецифическими изме нениями (лейкоцитоз, повышение СОЭ и появление С-реактив- ного белка), наблюдается необычный для «сыпных» инфекций тромбоцитоз, который достигающий пика между 15-м и 25-м днем болезни и сохраняющийся до 3 мес. от начала болезни;
8)при ангиографии сердца и эхокардиографии у 20% боль ных с синдромом Кавасаки на 4-8-й неделе от начала заболева ния выявляются аневризмы коронарных артерий.
Поставить диагноз болезни Кавасаки позволяет наличие в клинической картине болезни 5 из 8 симптомов.
117
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Скарлатина - одна из клинических форм стрептококковой ин фекции, вызываемая в-гемолитическим стрептококком группы А. Характеризуется интоксикацией, тонзиллитом с регионарным лимфаденитом и мелкоточечной экзантемой. Скарлатина пред ставляет собой реакцию организма на эритрогенный токсин стрептококка, который одинаков более чем у 100 типов в-гемо- литического стрептококка А. В патогенезе скарлатины выделя ются токсический, септический и аллергический компоненты. Кроме этих изменений в проявлении клинических форм болезни определенное значение имеет поражение вегетативной нервной системы с преобладанием в различные периоды болезни функ ций парасимпатической или симпатической нервной системы. Сыпь при скарлатине появляется в конце 1-х - начале 2-х суток заболевания и в течение нескольких часов распространяется по всему телу. Первые элементы сыпи появляются на лице (щеках), быстро переходят на шею, туловище, конечности. Сыпь распо лагается преимущественно на сгибательных поверхностях ко нечностей, передней и боковых поверхностях груди, животе, пояснице и задних поверхностях бедер, в местах естественных сгибов - в подмышечных, локтевых, паховой, подколенных об
ластях. Характер сыпи - мелкоточечный, розеолы диаметром от 1 до 2 мм располагаются на фоне гиперемированной кожи. Яр кая в первый день, затем сыпь становится бледно-розового цве та. В результате механической травмы сосудов могут появить
ся мелкие петехии. Сыпь исчезает к 3-му, реже 5-му дню с шелу шением и образованием геморрагических полосок (симптом Пастиа).
Для клинической диагностики скарлатины характерными яв
ляются следующие симптомы:
1)возникновение в первые часы болезни тонзиллита (ката рального, фолликулярного или лакунарного) с выраженной гиперемией слизистой оболочки зева, доходящей до твердого нёба (так называемый пылающий зев);
2)появление к концу 1-х или на 2-е сутки мелкоточечной
сыпи (реже мелкопапулезной, милиарной, геморрагической), которое сопровождается рядом особенностей:
а) обнаружение сыпи на фоне гиперемированной кожи; б) локализация преимущественно на сгибательных поверх
ностях конечностей, боковых частях груди, живота, внутрен
118
них и задних поверхностях бедер и в местах естественных скла док кожи (подмышечных, паховых, локтевых, коленных);
в) наличие бледного носогубного треугольника (вследствие поражения гассерова узла);
г) кожные покровы в период высыпания сухие и шершавые; д) наличие стойкого белого дермографизма вследствие по
ражения вегетативной нервной системы; е) при тяжелом течении болезни выявляется симптом Пас-
тиа в виде геморрагических полосок в местах естественных скла док кожи, что является одним из дополнительных симптомов скарлатины после исчезновения мелкоточечной сыпи;
ж) после угасания сыпи наблюдаются мелкое отрубевидное шелушение на туловище (прежде всего на мочках ушей) и лис
товидное пластинчатое шелушение на пальцах рук и ног, ладо нях и подошвах;
з) изменения со стороны языка, характерные для скарлати
ны: в 1-й день болезни язык обложен густым белым налетом, а
со 2-го дня он начинает очищаться от налета и становится яркокрасным с увеличенными сосочками (малиновый язык);
4) угасание основных клинических симптомов скарлатины обычно происходит в следующей последовательности: лихорад ка и симптомы интоксикации (2-3-й день), лимфаденит (3-4-й день), сыпь (1- 5-й день), ангина (6-7-й день), изменения со сто роны языка (до 10 дней).
Менингококкцемия. Сыпь при менингококковой инфекции возникает в первые часы заболевания, очень редко - на 2-й день болезни. Появлению сыпи может предшествовать назофарингит в течение 3-6 дней. На фоне интоксикации, высокой темпе ратуры тела, бледной, бледно-серой кожи появляются первые элементы - розеолы, папулы, которые быстро превращаются в
неправильной формы геморрагии, склонные к увеличению. Ге моррагии могут возвышаться над уровнем кожи.
Элементы сыпи располагаются преимущественно на конеч ностях, туловище, лице, ягодицах. В случае их некроза иногда образуются труднозаживающие язвы с исходом в рубец. Наблю даются кровоизлияния в конъюнктиве, склерах, слизистой обо лочке полости рта, во внутренних органах.
Для диагностики заболевания характерными являются сле дующие клинические и лабораторные данные:
119
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/