4 курс / Акушерство и гинекология / Экзаменационная задача № 12
.docПовторнородящая женщина с хорошей родовой деятельностью рожает в срок, роды продолжаются 7 часов, воды излились 2 часа назад. Размеры таза: 26-27-30-17 см., диагональная конъюгата 10 см. Открытие шейки матки почти полное. Предлежит головка плода прижатая ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Предполагаемая масса плода около 4000 г. Первые роды закончились рождением недоношенного ребенка массой 2300 г., жив, но с ДЦП.
Диагноз? План ведения?
Решение
Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них.
Нормальные размеры таза
Размер |
Характеристика размера |
Норма |
Distantia spinarum |
расстояние между передними верхними остями подвздошных костей |
25-26 см |
Distantia cristarum |
расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей |
28-29 см |
Distantia trochanterica |
расстояние между большими вертелами бедренных костей |
30-31 см |
Conjugata externa |
прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки |
20-21 см |
Conjugata diagonalis |
расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца |
12,5-13 см |
Индекс Соловьева |
окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза |
14,5 см |
У женщины анатомически узкий простой плоский таз (отмечается уменьшение прямых размеров таза, поперечные размеры таза не изменены).
Для определения степени сужения таза необходимо определить истинную конъюгату.
Истинная конъюгата = Conjugata externa-10 (если индекс Соловьёва>15-15,5см), -9 (если индекс Соловьёва 14,5-15 см), -8 (если индекс Соловьёва<14,5см).
Истинная конъюгата (по наружной конъюгате) = 17-9=8 см.
Истинная конъюгата = Conjugata diagonalis-1,5-2см.
Истинная конъюгата (по диагональной конъюгате)= 10-1,5(2) см = 8,5(8) см
Классификация степени сужения таза (определяется размером истинной конъюгаты)
I степень — истинная конъюгата менее 11 см и больше 9 см;
II степень — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;
степень — истинная конъюгата меньше 7 см, но больше 6,5 см;
степень — истинная конъюгата меньше 6,5 см.
Согласно истинной конъюгате сужение таза II степени.
Женщины с анатомически узким тазом должны быть госпитализированы в акушерский стационар за 2 нед до родов. В дородовом отделении беременную тщательно обследуют. Уточняют форму и, что очень важно, размеры таза, степень его сужения. Определяют положение, предлежание, массу плода, оценивают его состояние. Выявляют сопутствующую акушерскую и экстрагенитальную патологию.
Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для планового кесарева сечения:
сужение таза III—IV степени;
наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей;
сужение таза I и II степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке.
Чтобы сохранить здоровье матери и ребенка, необходимо своевременно диагностировать степень выраженности клинического несоответствия таза головке плода. Если в процессе наблюдения за роженицей появляются признаки абсолютного несоответствия, то роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения. К таким признакам относятся: 1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности; 2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче; 3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие; 4) появление потуг при высоко стоящей головке; 5) положительный признак Вастена.
Одним из таких простых и достаточно информативных признаков является признак Вастена. Оценка его производится при полном раскрытии шейки матки, излитии околоплодных вод и прижатой головке. Определяют угол между головкой плода и лобковым сочленением роженицы. Если угол обращен вниз, то признак Вастена считается положительным: роды через естественные пути невозможны. Если угол обращен вверх, то признак Вастена отрицательный: роды через естественные родовые пути возможны. Если лобковое сочленение и головка находятся в одной плоскости, то признак Вастена — «вровень»: самостоятельные роды возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурабельности головки плода.
Диагноз: простой плоский таз II степени сужения, клинически узкий таз.
План ведения: Учитывая сужение прямых размеров таза, крупные размеры плода, отягощённый акушерский анамнез (родовая травма ребёнка (даже недоношенного)), наличие признаков клинически узкого таза (отсутствие продвижения головки при достаточном раскрытии шейки матки и хорошей родовой деятельности, положительный признак Вастена) роды необходимо завершить операцией кесарево сечение в экстренном порядке.