- •Методы обследования гинекологических больных
- •Гинекологический анамнез
- •Половая функция.
- •Общее объективное исследование.
- •Осмотр и пальпация молочных желез.
- •Специальные (гинекологические) исследования.
- •Бимануальное (двуручное) влагалищное исследование.
- •Прямокишечно-влагалищное и комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование.
- •Биопсия шейки матки.
- •Эндоскопические методы исследования.
- •Рентгенологические методы исследования.
- •Ультразвуковая диагностика.
- •Острый живот
- •Внематочная беременность
- •Внематочная беременность
- •Аппендицит
- •Апоплексия (разрыв) яичника
- •Перекрут опухолей придатков матки
- •Перфорация матки
Внематочная беременность
1. Признаки беременности налицо
2. Кровяные мажущиеся выделения, резкая схваткообразная боль, часто сопровождающаяся обморочным состоянием, тошнота и рвота слабо выражены.или отсутствуют, температура тела нормальная или субфебрильная, редко выше 38 °С
3. Напряжение мышц передней брюшной стенки слабо выражено, часто совсем отсутствует, френикус-симптом налицо или отсутствует
4. Характерный габитус больной, резкая бледность лица, нередко обморочное состояние, синюшность губ и ногтей
5. Лейкоцитоза нет. Картина крови обычная для вторичной анемии
6. Матка часто увеличена, задняя часть свода влагалища опущена, выпячена, в ней часто определяется тестоватость или через боковую часть свода пальпируется низко расположенная, малоподвижная, нередко болезненная опухоль
7. Показатели СОЭ, как при маточной беременности
8. При пункции задней части свода влагалища получают жидкую кровь
9. Наблюдается отхождение децидуальной оболочки
Аппендицит
1. Признаков беременности нет
2. Кровянистые выделения отсутствуют. Боль не такая острая, тошнота и рвота более резко выражены, лихорадка
3. Напряжение мышц передней брюшной стенки всегда выражено, особенно справа. Симптомы Щеткина—Блюмберга, Ровзинга положительные. Френикус-симптом, как правило, отсутствует
4. Больная находится чаще в состоянии возбуждения (покрасневшее лицо)
5. Обычно наблюдается лейкоцитоз. Картина красной крови не изменена
6. Матка и придатки в норме. Свод свободный. Инфильтрат располагается 'значительно выше, над паховой связкой, и обычно через влагалище трудно достигается и не ограничивает подвижности матки
7. СОЭ увеличена
8. При пункции задней части свода влагалища кровь отсутствует
9. Децидуальная оболочка не отходит
яйца, наличием патологических изменений в беременной и противоположной маточных трубах, возрастом больной и ее желанием иметь беременность в будущем.
При разрыве маточной трубы и массивной кровопотере при трубном аборте большое значение в оказании срочной помощи имеют фактор времени, а также хорошая организация работы, четкость, быстрая реакция и правильно проводимые мероприятия как анестезиологом-реаниматологом, так и акушером-гинекологом.
В первую очередь нужно вывести больную из шока и при относительной стабилизации состояния выполнить лапаротомию.
При массивной кровопотере нужно быстро выполнить операцию, поэтому удаляют беременную маточную трубу.
После остановки кровотечения путем наложения зажимов на маточный конец трубы и мезосальпинкс темп операции может быть более замедленным, и оперирующий врач должен приступить к реинфузии путем забора крови из брюшной полости.
Следует помнить, что реинфузия крови возможна только при остром кровотечении, когда кровь не изменена, от момента кровотечения прошло не более 12 ч, и нет признаков инфекции.
Кровь для реинфузии набирают из брюшной полости, процеживают через 8 слоев стерильной марли и помещают в емкость со 100— 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.
После выведения больной из шока можно продолжать операцию.
При этом отсекают маточную трубу и зажимы заменяют лигатурами.
Операцию сальпингэктомии производят также при отсутствии массивного внутреннего кровотечения, когда имеются значительные изменения беременной маточной трубы, а также при старой внематочной беременности с наличием деструктивных изменений в маточной трубе.
При поражении яичника последний резецируют.
Органосохраняющие операции выполняют при наличии следующих условий: удовлетворительное состояние больной при небольшой кровопотере, а также состояние больной, которое не препятствует при последующей беременности донашиванию плода и родам; желание женщины сохранить репродуктивную функцию.
Органосохраняющие операции требуют высокой квалификации хирурга и хорошей хирургической техники.
В некоторых учреждениях при прогрессирующей внематочной беременности и отсутствии большой кровопотери с успехом применяют лапароскопию.
При этом используют препараты, которые приводят к резорбции плодного яйца в маточной трубе, не вызывая повреждения ее слизистой оболочки.
К таким препаратам относятся метотрексат и стероидные препараты антипрогестеронового действия.
К редким формам внематочной беременности относят интерстициальную трубную, яичниковую, в рудиментарном роге матки и брюшную (первичную и вторичную).
Интерстициальная беременность чаще всего прерывается в сроке после 12—14 нед и до возникшей катастрофы обычно не диагностируется, так как ее течение очень напоминает обычную маточную беременность.
Интерстициальная беременность прерывается по типу наружного разрыва маточного отдела трубы, сопровождается выраженным болевым синдромом, наступившим внезапно, потерей сознания, острой массивной кровопотерей.
Окончательный диагноз ставят на операционном столе.
Геморрагический шок, как правило, сопутствующий этой патологии, требует от гинеколога и анестезиолога-реаниматолога быстрого вмешательства, четких и адекватных мероприятий.
Оперативное вмешательство состоит в иссечении угла беременной матки с маточной трубой и тщательном ушивании раны матки.
Яичниковая беременность встречается очень редко и может локализоваться на поверхности яичника и внутри фолликула.
Прогрессирующая яичниковая беременность почти никогда не диагностируется, а прерывание ее сопровождается внутренним кровотечением различной степени.
При помощи традиционных методов обследования можно поставить диагноз нарушенной беременности, а локализацию ее устанавливают путем лапароскопии или чаще во время лапаротомии (с последующим гистологическим исследованием макропрепарата).
Лечить яичниковую беременность можно только хирургическим путем.
Объем оперативного вмешательства определяется степенью повреждения яичника (от резекции до полного удаления придатков матки).
Как казуистика встречается беременность в рудиментарном роге матки.
Прогрессирующая беременность в рудиментарном роге матки почти никогда не диагностируется.
Правда, в пользу этого состояния свидетельствуют несоответствие размеров матки и срока беременности, отклонение матки в сторону и наличие опухолевидного образования с перетяжкой между ним и телом матки.
Информативными являются данные УЗИ и лапароскопии.
Чаще диагностируется нарушенная беременность в рудиментарном роге матки, причем диагноз обычно устанавливают во время операции, которая предпринимается по поводу внутреннего кровотечения и болевого синдрома.
Операция состоит в удалении рудиментарного рога матки с маточной трубой и наложении швов на боковую стенку матки.
Брюшная беременность, которая может быть первичной или вторичной, встречается крайне редко.
Первичная прогрессирующая беременность практически не диагностируется и протекает клинически по типу нарушенной трубной беременности.
Вторичная брюшная беременность в основном возникает в связи с имплантацией плодного яйца, попавшего в брюшную полость после разрыва маточной трубы или трубного аборта.
Чрезвычайно редко брюшная беременность может донашиваться до больших сроков, что представляет огромную опасность для жизни больной.
Плод при этом чаще бывает нежизнеспособным, с наличием уродств и пороков развития, хотя описаны случаи, когда во время операции извлекали доношенных жизнеспособных младенцев.
Характерными для вторичной внематочной беременности являются очень болезненные шевеления плода, неправильное положение плода, прощупывание мелких его частей непосредственно под брюшной стенкой, смещение шейки матки в сторону.
При УЗИ не прослеживаются стенки матки вокруг плодного пузыря.
Следует отметить, что все эти признаки не являются достаточно информативными и правильный диагноз поставить трудно.
Лечение брюшной беременности независимо от ее срока состоит в хирургическом вмешательстве, объем которого определяют только во время операции.
Чаще всего плодное яйцо имплантируется на брюшине в маточно-прямокишечном углублении.
При брюшной беременности малых сроков плодное яйцо удаляют и в области его прикрепления накладывают несколько швов на кровоточащие сосуды.
Технически сложной является операция при больших сроках брюшной беременности, когда ворсины хориона внедряются глубоко в окружающие ткани.
Объем хирургического вмешательства в этих ситуациях очень большой (иссечение плацентарной площадки после удаления плодного яйца, экстирпация матки, резекция кишки, удаление большого сальника и др.).
Для успешного проведения . таких операций необходимо участие не только гинеколога, но и хирурга.