- •Министерство здравоохранения Республики Беларусь Витебский государственный ордена дружбы народов медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии
- •Анамнез жизни:
- •Активный расспрос о состоянии основных систем:
- •Акушерско-гинекологический анамнез:
- •Объективное обследование.
- •Предварительный диагноз.
- •Дополнительные обследования и лабораторные данные с их оценкой.
- •Клинический диагноз
- •Этиология и патогенез
- •Лечение и профилактика
- •Дневник
- •Прогноз
- •Эпикриз
- •Рекомендации:
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Витебский государственный ордена дружбы народов медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. Кафедры. – д.м.н., профессор Киселева Н.И. преподаватель - к.м.н., доцент Кожар Елена Данииловна
История Болезни
Каравацкая Вера Дмитриевна, 1976
Основное заболевание: Миома матки, субмукозный узел Осложнение заболевания: нет Сопутствующее заболевание: Гонартроз 1-2 ст.
Подготовил: студент 5 курса л/ф 23 группы Шпудейка Станислав Валерьевич Период курации: 08.10 – 10.10.2018
Витебск, 2018
Паспортные данные:
Каравацкая Вера Дмитриевна
Дата рождения: 31.08.1976 (42 лет)
Место работы: не работает
Место жительства: г. Витебск ул. Победы 61-2-29
Дата поступления: 8.10.2018
Кем направлена: ЖК №2
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Миома матки, субмукозный узел, Осложнение заболевания: нет Сопутствующее заболевание: Гонартроз 1-2 ст.
Жалобы на момент курации:
На момент курации жалоб на обильно месячные. Боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке, не иррадиирует.
История развития настоящего заболевания:
Считает себя больной с января 2014 года, когда появились периодические боли в поясничной области. По этому поводу к врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. В октябре ( 5 числа ) 2018 на Узи обнаружена миома матки, субмикозный узел.
Больная обратилась в ЖК №2 по месту жительства и была направлена для дальнейшего обследования и лечения в Витебский городской клинически роддом №2
Со слов пациентки причина, приведшая к этому, является гормональный сбой.
Анамнез жизни:
перенесенные заболевания: простудные, остеопороз шейного отдела позвоночника.
перенесенные операции: операция по поводу холецистэктомии (2016 года).
гемотрансфузиологический анамнез не отягощен.
наличие наследственных заболеваний: не отягощен.
аллергологический анамнез: не отягощен
вредные привычки: отрицает
жилищно-бытовые условия: соответствуют санитарно-гигиеническим условиям.
условия труда и профессиональные вредности: не работает.
Активный расспрос о состоянии основных систем:
Жалоб по система не предъявляет.
Акушерско-гинекологический анамнез:
Менструальная функция:
Первый менструации с 13 лет, регулярные. 1 цикл – 28 дней, стадия менструации по 3-4 дня, при этом выделения обильные. Менструация проходит болезненные схваткообразные. Дата последней менструации: 24.09.2018. Изменение менструальной функции после половой жизни не наступило.
Секреторная функция:
Выделения их влагалища соответствуют стадии менструации, обильного количества, связаны с менструацией, характер выделения – белый, без запаха, умеренной консистенции.
Половая функция:
Половая жизнь с 16 лет в браке. Жила регулярной половой жизнью, случайные половые связи отрицает. Брак первый по счету. При половых сношениях боли, кровянистые выделения не отмечала. Контрацепция: презерватив.
Состояние здоровья мужа удовлетворительное.
Детородная функция:
Первая беременность наступила после 20 лет (4 года после начала половой жизни). Беременностей:
- беременность (20 лет) - завершилось срочными родами через естественные родовые пути. Ребенок здоров, масса 3000 гр. Рос и развивался соответственно возрасту.
- беременность ( 26 лет) – завершилось срочными родами через естественные родовые пути. Ребенок здоров, масса 3400 гр. Рос и развивался соответственно возрасту.
Наличие абортов и выкидышей отрицает.
Перенесенные гинекологические заболевания:
4 года назад миома матки, в тоже время эрозия шейки матки.