4 курс / Акушерство и гинекология / УЗИ_в_гинекологии_Симптоматика_Диагностические_трудности_и_ошибки
.pdf2. Четвертый день после месячных. В левом Я имеется зреющий фолликул 9-10 мм в Д.
3. Середина первой фазы цикла. Величина доминантного фолликула 18 мм в Д.
4. Преовулягорный фолликул - 26 мм в Д.
50
5. После овуляции (продольная проекция) В позадиматочном пространстве лоци-
руется жидкость, обьем которой равен обьему лопнувшего фолликула.
У незначительной части пациенток выявляется несколько доминант ных фолликулов (рис. 40).
Рис. 40. 1. В левом Я пидны два доминантных фолликула. 16ч19ммвД.
51
2. В правом Я имеются гри крупных фолликула: два зреющих 11 мм ( в верхнем
полюсе) и 12 мм (в центре) в Д. в нижнем полюсе - доминантный фолликул, достигший
преовуляторного размера, 25 мм в Д. •
В п р о ц е с с е фолликулометрии не следует путать з р е ю щ и й фолликул
сдоминантным, так как зреющих фолликулов может быть несколько.
Итолько один из них, доминантный, достигает размеров преовулятор ного фолликула, а остальные подвергаются физиологическому регрессу (за один менструальный цикл) до размеров антральных. В то же время, при стимуляции овуляции у пациенток, страдающих бесплодием, неред ко наблюдается несколько доминантных фолликулов, среди которых толь ко один может овулировать. Наличие нескольких преовуляторных фол ликулов создает благоприятные условия для развития многоплодной бе ременности.
На эхограммах, полученных с использованием обычного УЗ-датчи- ка (3,5 МГц), содержимое доминантного фолликула однородное. При ис пользовании трансвагинального датчика (7.5 МГц) у ряда пациенток уда ется увидеть в просвете преовуляторного фолликула единичные, пристеночно расположенные, малоинтенсивные вытянутые включения (рис. 41), иногда расцениваемые как ооцит. Это неверно. Увидеть ооцит можно только микроскопически, а указанные выше, находящиеся во взве шенном состоянии внутрифолликупярные эхопозитивные объекты - либо акустические артефакты, либо фибринозные нити и пленки. Кстати, чаще всего они образуются в длительно существующих, патологических фол ликулярных полостях (неовулировавший фолликул, фолликулярная кис та), наблюдающихся при хронической ановуляции у женщин с эндокрин ным бесплодием.
Рис. А I УЗИ J рапс вагинальным датчиком.
Я с преовуляторным фолликулом, в просвете
которого п области верхней стенки лоцируется эхопозитивное включение веретенообразной
формы (компактное скопление фибринозных пле
нок). Над фолликулом - ткань верхнего полюса Я.
Оптимальные условия для визуализа ции Я создаются на фоне удовлетвори тельно наполненного МП. У некоторых женщин при небольшом объеме ПК и сиг мы (без метеоризма и после дефекации или после подготовки кишечника) удает ся получить качественное изображения Я и с пустым МП (рис. 42).
52
Рис. 42. Поперечная эхограмма МТ с пустым МП:
в параметральных областях, с двух сторон, ближе к позадиматочиому пространству от
четливо вил'*>>1 oQ;i Я: в нижнем полюсе левого Я - преовуляторный фолликул, 25 мм в Д.
По сравнению с обычным, обзорным (трансабдоминальным) спо собом УЗ-сканирования, ТВ-исследование позволяет получить более наглядное, четкое и детализированное изображение Я (рис. 43); в час тности, визуализировать большее число антральных фолликулов, уви деть тонкие фиброзные прослойки и мелкие ветви яичниковой арте рии на фоне однородного мозгового вещества и др. Однако, указан ные преимущества ТВ-метода, увеличивающие объем количественной информации, не всегда имеют принципиальное значение, так как су щественно не влияют на качественный анализ морфологического и фун кционального состояния нормальных Я.
Рис. 43. i. Поперечная эхограмма обоих Я, выполненная с помощью секторного датчика
3.5 МГц. 2. Та же пациентка. Эхограммы правого и левого Я, полученные при трансваги-
чальном исследовании датчиком 7.5 МГц
Кроме того, в случае локализации Я на расстоянии, превыша ющем 40-50 мм от М, что обусловлено наличием длинных соб ственных яичниковых связок, визуализация Я при ТВ-исследова-
53
ниях затруднена из-за быстрого затухания относительно слабого эхосигнала в тканях МТ.
Фолликулометрия. анализ динамики созревания фолликула, реги страция овуляции, количественная и качественная оценка степени выра женности Э имеют важное значение при определении факторов беспло дия, выборе оптимального времени для забора ооцита при оплодотво рении in vitro и, безусловно, в диагностике различных гинекологических заболеваний. Кроме того, точное знание строения Я у здоровых женщин необходимо в практической работе врача-УЗИ в связи с тем, что до на стоящего времени периодически приходится сталкиваться с такими ва риантами трактовки нормальной эхоструктуры Я (рис. 44, 45, 46): "мелкокистозные изменения" или "Я изменены по мелкокистозному типу", "киста Я" (преовуляторный фолликул), "поликистозЯ" (несколько доми нантных фолликулов) и др. Подобная верификация данных УЗИ в корне неправильна и даже опасна, так как дезориентирует гинекологов и нас тораживает пациентов.
Л.. 26 лет. Беспподие. Лечится в течение трех лет. За это время дважды выполнено УЗИ. При последнем исследовании установлено "мелкокистозное перерождение яичников".
Выписка из протокола УЗИ: "Магка6.5 х 3.9 см. структура стенок однородная, кон туры волнистые. Срединное М-эхо 6 мм. Правый яичник 3.0 х 1.9 см. мелкокистозно из менен. Левый яичник 3.4 х 2,5 см. мелкокистозно изменен. Заключение: мелкокистоз ное перерождение яичников".
С диагнозом "Первичное бесплодие, мелкокистозное перерождение яичников" па
циентка направлена в специализированное медицинское учреждение для лечения и ре
шения вопроса о хирургическом вмешательстве. Повторено УЗИ.
Рис. 44. (исследование перед месячными). Диагностическая ошибка.
Правый Я= 30 х 19 мм. лепый Я= 33x20 мм: содержит до Юантральных фолликуллов (от 2 до 5 мм в Д1. Нормальная эхоструктура Я. соответствующая данной фазе цикла.
54
При последующих многокрагных УЗИ, выполненных в разные фазы цикла, и комп
лексном эндокринологическом обследовании диагностировано эндокринное бесппо.,.
а именно, ановуляция как следствие лютеинизации неовулировавшегс фолликула. В даль
нейшем, после лечения у i инеколога-эндокринолога наступила нормальная беременность
В приведенном, довольно типичном наблюдении множественные антральные фолликулы были неверно расценены как патологические "мелкокистозные" изменения, а также не был осуществлен УЗ-монито- ринг процесса созревания фолликула и овуляции, что является серьез ным упущением в УЗ-диагностике бесплодия. Недопустимость подобной трактовки изображения Я вытекает и из того, что до настоящего време ни бесплодным женщинам (при наличии вышеуказанных заключенийУЗИ) еще нередко проводятся неоправданные и неэффективные хирур гические операции на Я.
Другим частым диагностическим заблуждением является оценка нормального мелкофолликулярного строения Я в как признака воспали тельного процесса.
Н , 38 лет. Обратилась к гинекологу с жало бами на постоянные ноющие боли внизу живота. При осмотре - болезненность при пальпации при датков М. Направлена на УЗИ.
Рис 45. Диагностическая ошибка (1. 2).
1. Выписка из протокола исследования
(заключение и эхограмма представлены пациен
ткой): "... Правый яичникЗО х 23 мм. множествен ные жидкостные образования от 3 до 6 мм в Д; певый яичник 34 х 19 мм, аналогичная картина.
Заключение- мелкокистозные изменения яични
ков с двух сторон (воспалительный процесс)".
55
Встревоженная наличием "кистозных изменений'1 женщина решила обследоваться повторно (2).
2. Я (УЗ-срез на уровне углов М): правый 30x20 мм. левый 33 < 1Э мы; содержат до
I I мелких фолликулов, от 3 до 7 мм в Д. УЗ-каргина такая же. как и при предыдущем
исследованиям (1), - норма.
Углубленная оценка состояния сосудистого рисунка обеих параметральньА обла стей на уровне перешейка М. по время этото же исследования, лозполила зарегистри ровать признаки двухстороннего воспаления в полости МТ (см. глава II) которые пол ностью исчезли после противовоспалительного лечения.
В этом случае нормальная эхоструктура Я была представлена как "мелкокистозные изменения", что позволило сделать в корне неправиль ный вывод о воспалении собственно Я. Необходимо подчеркнуть, что воспалительный процесс в овариальной ткани возможен либо в резуль тате гематогенно-лимфогенного заноса инфекции при выраженном сеп сисе, либо вследствие контактного поражения Я в процессе гнойного сальпингита. В подавляющем большинстве случаев воспалительные из менения придатков М локализуются в маточных трубах и окружающих их тканях.
Кроме того, помимо неверной оценки нормальной мелкофоллику лярной УЗ-структуры Я как патологические "мелкокистозные измене ния", довольно часто последний термин неправильно используется для описания нормального строения овариальной ткани. Это недопустимо, так как морфологическое понятие "киста" или "мелкокистозные изме нения" однозначно указывает на наличие патологической перестройки органа. В данном контексте терминологическая путаница нередко вле чет за собой опасные последствия для пациенток в виде неадекватных лечебных мероприятий.
Ц., 29 лет. Жалобы на боли внизу живота, больше слева. Гинекологом установлен воспалительный процесс левых придатков М, что подтверждалось данными лаборатор
ного исследования. Для исключения гидросальпингса слева
предложено УЗИ.
Рис. 46. Диагностическая ошибка (1, 2. 3).
1. Выписка из протокола исследования (эхограмма и зак
лючение представлены пациенткой):"... Правый яичник не из
менен. Слева от матки имеется киста 3.0 см в Д Для решения вопроса о тактике лечения Ц. направлена
на консультацию гинеколога-онколога, не обнаружившего па
тологии со стороны М с придатками.
Выполнено повторное УЗИ (через четыре дня после пер вого исследования).
56
Приведенное наблюдение иллюстрирует часто встречающуюся диагностическую ситуацию, когда преовуляторный фолликул прини мается за истинную кисту Я. В данном случае неправильная трак товка результатов УЗИ ввела в заблуждение гинекологов, задержа ла начало противовоспалительной терапии, травмировала психику пациентки. Последний момент должен быть подчеркнут особо, так как каждый пациент (особенно женщина) навсегда запоминает по трясение, испытанное им, недавно совершенно здоровым, никогда не болевшим человеком, при мысли о том, что в нем что-то разла дилось, что он стал ущербным и словно бы потерял единоличную власть над своим телом. Для исключения подобных ошибок необхо димо, при оценке УЗ-картины, учитывать нормальные циклические изменения и обязательно осуществлять динамический эхографический контроль.
ы
Известны случаи, когда небрежная неадекватная трактовка ре зультатов исследования может привести женщину "на стол" хирурга
(рис. 47).
Им 24 года. Решила обследоваться в связи с умеренно выраженными болевыми ощу щениями внизу живота, регулярно возникающими в середине менструального цикла.
Рис. 47. Диагностическая ошибка.
1 УЗИ (эхограмма и ныписка из протокола исследования представлены пациент
кой): "... жидкостное образование в левом яичнике. 2,9 см в Д... Заключение : киста
левого яичника"'.
С этим диагнозом Н. госпитализирована в гинекологический стационар для хи
рургического лечения. Однако при УЗИ. выполненном перед операцией, патологии Я не обнаружено (самоликвидировался преовуляторный фолликул - овуляция), и с диагно
зом "синдром овуляторных болей" пациентка выписана для наблюдения, в женской кон
сультации.
В данном случае, врачом УЗИ и участковым гинекологом допущены следующие тактические и диагностические ошибки: 1) не проведены хро нометраж цикла и корреляция УЗ-картины с фазами гормональных из менений Я; 2) не было выполнено (амбулаторно) повторное УЗИ после овуляции; 3) не учтена возможность болезненной овуляции.что нередко встречается у молодых женщин и может быть либо вариантом нормы, либо следствием наружного эндометриоза Я: 4) при анализе УЗ-изобра- жения левого Я не отмечено наличие нормальной овариальной ткани вок руг обнаруженной "кисты", что наблюдается только при функциональных изменениях. Последнее положение отражено на схеме(рис. 47,2), пост роенной в результате ретроспективной оценки эхограммы, представлен ной пациенткой, с графической реконструкцией строения левого Я.
58
Заканчивая этот раздел, целесообразно напомнить, что к счастью, почти все случаи неправильной трактовки нормальной эхострукгуры Я i "мелкокистозные изменения", "киста", "склерокистоз". "поликистоз") проясняются в процессе дальнейших клинических и УЗ-исследований. Однако, обнародование этих фактов существенно снижает веру паци енток в диагностические возможности метода и подрывает профессио нальный авторитет врачей, допустивших подобные просчеты, а также ставит в неловкое положение специалистов, осуществляющих последу ющие исследования.
При генитальном инфантилизме в большинстве случаев сохра няется нормальная плотность и мелкофолликулярная структура Я. То есть, УЗ-характеристики Я соответствуют норме. У ряда пациен ток плотность изображения Я повышена (больше, чем эхоплотность миометрия), а структура однородная (антральных фолликулов не видно).
Вменопаузе плотность Я увеличивается, а структура становится однородной - следствие фиброзного перерождения. Соответствен но уменьшаются и их размеры. Я лоцируются в виде узких фиброзных тяжей. В результате, при эхолокации женщин менопаузального пери ода не всегда удается получить отчетливое изображение Я, так как последние часто "сливаются" с другими анатомическими структура ми МТ
Внорме, в ряде случаев удается получить изображение собствен ных яичниковых связок, которые располагаются между одним из углов
Ми Я; форма цилиндрическая, контуры четкие и ровные, длина от 10 до 50 мм, ширина 2-7 мм, плотность низкая, структура однородная
(рис. 48).
Рис. 46 Соиавеннан яичниковая связка, справа (пояснения в тексте).
59