- •Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.
- •1)Паспортные данные: ФИО пациента: Иванов И.И.
- •3)Анамнез заболевания
- •4)Анамнез жизни
- •5)Объективный осмотр
- •6)Данные лабораторных и инструментальных исследований
- •7)Основной диагноз
- •8)Лечение
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Кафедра педиатрии и детской кардиологии.
Презентация клинического случая
Подготовил: студент 445А группы Баранов И.А.
Санкт-Петербург, 2023
1)Паспортные данные: ФИО пациента: Иванов И.И.
Возраст: 3 года 1 месяц (19.01.2020)
2)Жалобы:
На вялость, слабость, потерю аппетита, головную боль, ломоту, заложенность носа, обильные выделения из носа, сухой кашель, осиплость голоса, боль при глотании, прогрессирующее затруднение дыхания, при измерении температуры в подмышечной впадине 37,9*С.
3)Анамнез заболевания
Неделю назад контактировал в детском саду с ребенком с признаками ОРВИ. 24.02.23 заболел остро с предъявлением жалоб на вялость, слабость, потерю аппетита, головную боль, ломоту, заложенность носа, обильные выделения из носа. Т=37,5
25.02.23 развилось затруднение дыхания (одышка), сухой кашель, осиплость голоса, боль при глотании, в связи с чем мамой ребенка был вызван участковый педиатр. Т=37,9
4)Анамнез жизни
Родился в СПб 19.01.2020 г. Единственный ребенок в семье, развитие соответствует возрасту.
При рождении вес 3,5 кг, рост 51 см. Аллергический анамнез без особенностей. Профилактические прививки согласно календарю.
Бытовые условия семьи благоприятные. Жилищно - материальные условия
благоприятные.
Перенесенные заболевания и травмы: хронических заболеваний в анамнезе нет. Простудные заболевания раз в 6 месяцев.
Наследственность: Не отягощена.
5)Объективный осмотр
Состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное;
Кожные покровы, видимые слизистые: бледные, «мраморные», периоральный цианоз, чистые, периферических отеков нет, тургор сохранен, пальпируются увеличенные шейные ЛУ;
Рост – 95 см, вес – 14,5 кг Щитовидная железа не визуализируется; Температура тела: 38,6°C;
ССС: ЧСС: 135 уд/мин, пульс ритмичный; АД= 100/70 мм.рт.ст.
Тоны сердца: ясные, ритмичные, шумов нет; Границы сердечной тупости не расширены ; ДС: ЧД: 40 в мин.
Обильное серозное отделяемое из носа, задняя стенка глотки с легкой гиперемией, зернистая. Осиплость голоса, грубый лающий кашель, дыхание шумное, стенотическое. Инспираторная одышка в покое, ортопное, западение грудины, западение яремной, надключичных ямок, межреберных промежутков. Выраженное беспокойство во время приступов одышки.
Дыхание свястящее, проводится во все отделы легких, хрипов нет, над всей поверхностью легких ясный легочный звук;
ЖКТ: живот при пальпации мягкий, безболезненный, участвует в дыхании, перитонеальных симптомов нет, шумы перистальтики выслушиваются ;
Печень не пальпируется; МВС: мочеиспускание свободное, безболезненное;
Почки не пальпируются, пальпация безболезненна.
6)Данные лабораторных и инструментальных исследований
КАК: лейкопения (6,0х109/л), лимфоцитоз (60%), СОЭ= 20 мм/час
Rg органов грудной клетки – без инфильтративных изменений в легких.
Ларингоскопия - катаральное воспаление с отеком слизистой оболочки гортани и посвязочного пространства.
Пульсоксиметрия: сатурация - 91%, быстро нормализована на фоне начавшейся терапии.
ПЦР - определение РНК-вируса парагриппа.
7)Основной диагноз
Основной диагноз: ларинготрахеит парагриппозной этиологии (среднетяжелая форма).
Осложнение: Стеноз гортани 2 степени.
Диагноз выставлен на основании: эпидемиологических предпосылок: контакт с больным подобным заболеванием в пределах инкубационного периода, характерного для парагриппозной инфекции (от 2 до 7 суток); острого начала заболевания;
преимущественных клинических симптомов (синдромов): умеренно выраженного общеинфекционного синдрома, умеренно выраженного фарингита, ринита, ларингита и трахеита, а также симптомов стеноза гортани 2 степени;
лабораторных данных – лейкопении, лимфоцитоза, выделения РНК вируса парагриппа в мазке из верхних дыхательных путей в реакции ПЦР.
8)Лечение
•Постельный режим, обильное питье, увлажнение воздуха.
•Анаферон детский, арбидол
•Ибупрофен, парацетамол при Т более 38,0*С
•Дексаметазон при стенозе гортани
•Синекод (бутамират)
•Зиртек (цетиризин)
•Поливитамины
•Дезинтоксикационная терапия
При симптомах острого стенозирующего ларинготрахеита назначают:
-ингаляции 0,1% раствора адреналина в дозе 0,3-1,0 мл, разведенного на 3-5 мл физиологического раствора, повторять через 1-2 часа в палатке или через небулайзер 1-4 дня до купирования стеноза гортани
-ингаляции 0,9% физиологического раствора
-Физиотерапия