Клинические рекомендации / Острый+инфаркт+миокарда+без+подъема+ST
.pdfЛечение АСК должнобытьвоз впределахбновленочасов6после |
|
|
||
окончания КШ.Убольныхснепереносимостью |
АСК вэтисрокидолжен |
|
||
бытьназначенклопидогрел |
внагрудо300мгз.еочной |
|
|
|
Убольныхснедавнейустановкойкоронарнстеилинептаоголной |
|
|
|
|
реваскуляризац,следуетвозобновитьприемаблокатораей |
|
|
P2Y12 рецепторов |
|
тромбоцитов,кактолькоэтостанетзможно,исходяизриска |
|
|
|
|
послеоперациокровотеченныхи |
|
й. |
|
|
Вцеломунестабильныхбольных |
|
с ОКСбпSTспродолжающейся |
|
|
ишемиейилигемодинамнестабильностьюнеобходимостьюческой |
|
|
|
|
выполнения КШ,экстропдолжнаерацияннаясостоятьсяпрактическисразу, |
|
|
||
независимоотпри остаутсан итромбоцитарнойвиятерапи |
|
|
и.Все |
|
стабилизированныебольныеподверга |
|
ются |
КШ послесоблюдения |
|
требуемогоперерываприемеблокаторов |
|
P2Y12 рецептортромб. оцитов |
|
|
9.7.Внутриабаллоннрпульсацияконтр льная |
|
|
||
Применениевнутриабаллоннконтрпульсацииртальнойльных |
|
|
||
ОКСбпST можетрассматриватьсяпритяжелойишемиимиокарда, |
|
|
||
сохраняющейсянесмотрянаактивноемедикаментозноел ,вчение |
|
|
|
|
особенностиеслиожидается |
|
КАГ иреваскуляризациямиокарда.Однакоее |
|
|
использовснованооснаклиновномниеопытеическом |
|
|
результатах |
|
нерандомизированныхисследовани |
|
й,предназначендлянаблюдения.В ых |
|
|
рандомизконтролируемыхсследованияхрованныхспособность |
|
|
|
|
внутриабаллоннконтрпульсртальнложительноййвлиятьации |
|
|
|
|
исходыОКСнеподтверждается. |
|
|
|
|
X. НекотосложнОКСбпрыеST ния |
|
|
|
|
Осложнения,характерныедляОКСвообще,встрипричаются |
|
|
||
ОКСбпST.Однако,приобщностипатогевсилупонятныхпричинеза |
|
|
|
|
некоторыеизних,напри,относимыекме« рханическим»,убольных |
|
|
|
|
ОКСбпST встречаютсямногокреже,чемпОКСпиатно |
|
|
ST (ИМп ST)К. |
|
таковымотносятся,напр,внешниевнутремеразрывысердцано( ие |
|
|
|
|
остраямитральнаярегургитац!)некоторыедруг.Поэтомуихописаниея |
|
|
|
|
ирекомендацииподиагностлеченвыведенызарамкикеюнастоящего |
|
|
|
|
документаидляознакосниможновоспления |
|
|
ользроссийватьсякими |
|
рекомендациямиДиагност« леченбольныхострыминфарктомка |
|
|
|
|
миокардасподъесегментаом |
|
ST |
электрокардиограммы», |
|
опубликв2014г.сохравансилудоняющимиымиастоящеговремени |
|
|
|
[1, |
2].Другиеосложнениядостаточночавстр |
|
ечаютсяиприОКСбп |
ST и |
|
играютважнрольсуэтихдьбеюбольных. |
|
|
|
|
10.1. Левожелудочкнедостаточностьвая
ЧастоеосложнениеОКСбп |
ST. ЕслипрОКСп |
ST острая |
левожнедостаточностьлудочковаяприобширномочагепораженияможет |
|
|
|
|
51 |
развулиц,укоторыхвараься |
|
неефункционаспособностьЛЖбыльная |
нормальной,топриОКСбп |
|
ST обычноидрекаплечьт«,переполнившей |
чашу»:обишемиимиокарда,функциональнаяспос ужторогобность |
е |
|
ранеебыласкомпхрометировананической |
ИБС,предыдущими |
|
коронарнымиатакамисо |
|
путствующимизаболеваниями.Достаточно |
типси:туациячнбольнпожилогов зрастасубкомпенсацией |
||
кровообангинозныйприступпровоцируетащеерия(весьмадко |
|
|
умеренное)повышартериальногодавлние,какниязультат |
– развитие |
|
отекалегких.Серде |
чнаяедостаточнсущественухудшаетпрогстьноз |
|
заболевания. |
|
|
Еелечениепроводитсяпообщимправ,описаннымвл |
|
|
соответствующихдокуме.Важимевидун,чтоеслиахьестьвеские |
|
|
основаниясчи, татьразостройвлевожелудочковойития |
||
недостаточносишемиялежимиокардат |
– этоп ксрочнойазаниеКАГ |
|
присоответствующейанатомическойкартине |
|
– безотлагательной |
реваскуля.Естественно,чтоприпределениизациипоказаний |
|
|
реваскулярпринимаетсявовнимнетользанцатомиякеронарн |
ого |
|
русла,ноивсепрочиеаргуменсопу( заболеваниятствующы, |
|
|
медикаментозноелечениепр.). |
|
|
10.2. Наритмаушениясердца
ЭтосамчастоеосложнениеОКС.ПриОКСбп |
|
ST можнонаблюдать |
весьспектрнарушенийпроводимоститма,причемнекоторыеизних |
|
|
встречаютсядажечаще, приОКСпм |
ST.Этовпервуюочередьотноситсяк |
|
фибрилляциипредсерд.Феноменобъяс,скорвсегой,тяфмтся,наном |
|
|
которомчащеразвиваетсяОКСбп |
ST:больныепожилоговозраста |
|
длительанамсердечноезомым |
-сосудпатологиисстой |
опутствующих |
заболеваний.Фибпредсердийилляцияувеличиваетвероятностьпоявления |
|
|
илиусугублсердечнойнедостаточностиния,периферических |
|
|
тром,обостркороэмболарнойнедоииясущественнотаточности |
|
|
ухудшпрогноз.Какисердечнаяетнедостаточност |
|
ь,фибрилляция |
предсердийможетзатруднятьдиагностикуОКСбп |
|
ST,вчастности,потому |
чтоприбоэтсостихмобытьянияхжетповышенуровесердечныхьым |
|
|
тропонинов – ключевойпризнакнекрми.Лечебнаяозакардатактприка |
|
|
фибрилляциипредсердсоответствй |
уетописаннойвсоответствующих |
|
рекомендательныхдокументах |
[3, 4],ноеслиестьоснованиясчи, тать |
|
аритмияпровкоронарнуюцируетнедосилипроявленияаточность |
|
|
левожнедостаточностилуд,э ребуетчковойнезамедлительныхсамых |
|
|
энергичныхпопыток |
восстановлениярилитмаснижениячастоты |
|
желудочковогоответа. |
|
|
10.3. Кровубольныхтечения,получающих антитерапиюромбот,ихлеченическую
52
10.3.1. |
ВидыкровотеченийубольныхсОКСбп |
|
|
ST,получающих |
|||
антитерапиюромботическую |
|
|
|
|
|
||
Часткро,вотатеченийзникшихвсвя |
|
|
зисЧКВ, |
составляет1,3 |
–12%. |
||
Средимножествасуществующихклассификацийтяжестикровотечений |
|
|
|
|
|||
экспертырекомендуютисполассификациюьзовать |
|
|
|
BARC |
(Bleeding |
||
Academic Research Consortium) [Приложение 11].Определениетипов |
|
||||||
кровпэтойклассификациитечений |
|
оснклиованико |
-лабораторных |
||||
характери.Какпоказалиисследоватяжестьпоследтикахлет, них |
|
|
|
|
|
||
кровотечений,определяемаяпотипамBARC,корс елируетискомсмерти. |
|
|
|
|
|
||
Крупнкро,воетечениезникшвсвязиЧКВ,ув рлеискчивает |
|
|
|
|
|||
смертивтечеодние |
|
оговр5да.Осз немодифицируемыеовныефакторы |
|
|
|||
рискакровотечений |
– женскийпол,пожилойвозраст,почечная |
|
|
||||
недостат,крованаочностьтечен.Измодифицинезефактоеровуемых |
|
|
|
|
|||
рискаследуетупомянутьсопутсантитромботическуювующуютерапию. |
|
|
|
|
|||
Извсех |
|
кро,вотечензникшихвсвязиЧКВ,кровотеченияйиз |
|
|
|
||
местапункцииартериисоставляют40 |
|
|
–60%Использова. радиальниеого |
|
|||
доступриКАГЧКВпозволилоа существенноуменьшитьриск |
|
|
|
|
|
||
кровсвязиотеченийЧКВ.Примсп устройствцианениедльныхя |
|
|
|
|
|
||
закрытиям |
естапункцииртерииукорачиваетвремя,необходимоедля |
|
|
|
|
||
осуществлгем,нонеумстазаенчасткрьшаетияотывотечений |
|
|
. |
|
|||
10.3.2. |
Кровотечения, |
вызванныеантитромбоцитарными |
|
||||
препаратами |
|
|
|
|
|
|
|
Прямыхантидотовуантиагрегантостановкинет.Длякров, течений |
|
|
|
|
|||
вызванныхант |
|
итромбоцитпрепар,используетсяатамирными |
|
|
|||
тромбоцитамасса.Уздоровыхдоноров,принимающихнаяклопидогрел |
|
|
|
|
|||
АСК,функциятромбоцитоввосстанапослевведения2ливается |
|
|
|
-3-хдоз |
|||
тромбоцитарноймассы.Подавлениеагрегациитромбоцитов,вызванное |
|
|
|
|
|
||
ингибиторамиР2 |
Y12 рецепторов,восстановитьтруднее,чемвызванное |
|
|
АСК. |
|||
Переливаниетромбоманаиболееэффективно,ессылиачатспустя2 |
|
|
|
|
|
||
часапослеприёматикагрелора.Вслучаевозникновениявнутричерепного |
|
|
|
|
|||
кровотечеупацие,принмонотерапиютамающегоя |
|
|
|
АСК, емуследует |
|||
ввестидоед5концентратаництромбоцитов.Есливнутричерепное |
|
|
|
|
|||
кровозниклонатечениефоне |
|
АСК иингибитораР2 |
Y12 рецепторов, до |
||||
10единицконцентрататромбоцитов. |
|
|
|
|
|
||
10.3.3. |
Кро,вызванотечпарентеральныыеия |
|
ми |
|
|||
антикоагулянтами |
|
|
|
|
|
||
Прикровотечения |
х,вызванныхНФГ, |
|
обычно |
достаточноотмены |
|||
препарата, |
учи, тпериодываяполувыведения |
|
привнутривеннойинфузии |
|
|||
составляет60 |
–90минут,поэчерез3ому |
|
–4часапослепрекращенинфузиия |
|
|||
антикоагулядействиеНФГзака.Прнподкожномчтноеивваедениится |
|
|
|
|
|
большдозперполужизнихНФГодотдо812часов.Принеобходимости немедлпрекратитьйствиеНФГнновводятпротасульфат. м1гина протаминасульфатасвязывапримЕД100НФГе.Напримеррнот ,доза
53
протамина,необходимаядляпрекращендействиягепар ян |
|
априскорости |
|
инфузииНФГот1000до1250ЕД/час,составляет25 |
|
–30мгсучетом |
|
препарата,введенногозапредыдущие2 |
|
–3часа.ЕслиинфузияНФГ |
|
прекращенаминут30назад,товводятполовиннуюдозупротамина. |
|
|
|
Препаратвводятмедленноне(болеемг5/мин),сум |
|
марндознедолжная |
|
превышать100мгзачаса2.Половинурассчитаннойдозывводятболюсом, |
|
|
|
остачастьввшуюсяиденфузии,скоростькоторойзависитдинамики |
|
|
|
кровотеч,атакжпоказАЧТВенияилиателейктивремениированного |
|
|
|
свертыванияАВС(),которые |
необходимоконтролироватьужечерез5 |
–15 |
|
мипосленачалаутвведенияпротамина. |
|
|
|
ПриподкожномвведенииНФГдозупротаминарассучетомчитывают |
|
|
|
большеговремениполужизнипрепарата; екарстваинуводятвиде |
|
|
|
болюса,вторуюполовину |
– ввидедлител |
ьнойинфузиисучетом( |
|
медленногопоступленияНФГизподкожнойклетчаткивкровь). |
|
|
|
Кро,вызванотечеНМГнияые |
.АнтикоагулянтноедействиеНМГ |
|
|
прекращаетсячерез12 |
–24часапослевведен.Частичнонейтрализоватья |
|
|
дейстНМГможновведениемпротаминасульф |
|
ата.Протаминсульфат |
|
вводятдоземг1накаждые100МЕанти |
|
-Xa активностиНМГ.Намг1 |
|
эноксапари,введтепослченногочасовие8,вводятднихмг1 |
|
|
|
протамина.Припродолжающкров течповторноеустимомсянии |
|
|
|
введениеполовиннойдозыпротамина.В |
|
случаеподкожноговведенияНМГ |
|
оправданадлительнаяинфузи |
протамина;востальномправведенияила |
|
|
аналогичописаннымвышедляНФГ. |
|
|
|
Бивалирудин имеетсамыйкороткпериодполужизнивсехй |
|
|
|
антикоаг(25минут)Специф. ляантидотадляовбивалческого |
|
ирудина |
|
нет. |
|
|
|
Фондапаринукс. |
Антикоагулянтноедействиепрекращаетсячерез24 |
–30 |
часовпослевведпрепаратав(случаенияжпочнлойечнойдостаточности
– дольше).
10.3.4.Кро,вызванантагонистамиыеотечевитаминаияК
АнтикоагулянтныйэффектАВКсохраняется |
апротяжении |
|
|
несколькихднейп слетменыпрепаратов.Этосвязанодлительностью |
|
||
периодовполужизни4 |
-х |
фактокровисвёрты,синтезкоторыхания |
|
снижаетсяприёмомАВК.Периодполужизнипротромбинафактор( |
|
II) |
|
составляетчасов60,фактора |
|
X – 48-72часов ,фактора IX – 24часаи4 |
-6 |
часовуфактора |
VII. |
|
|
Привозниккровнаварфарнииотеважноченрешить, нея |
|
|
|
достаточнолибудеттолькопрекращенияегоприёмаилиестьнеобходимость |
|
||
всрочнойзаместительнойтерапии.Известно,чтопризначенияхМНО |
|
|
|
пределах6,0 –10,0ипрекрпрепаратаащениииёматребуетсяменее2,5 |
|
||
днейдляснижениязначенкровотеченийМНОдо4,0Риск. существенно |
|
|
|
возрастаетприМНО>4,5Уварфарестьант. инадот |
– витаминК1,который |
|
|
применяетсявслугрожающихчаяхжизникровотечен |
ий,однакоон |
|
|
отсутствудоступныРФ.Темнемен,РФееконценфакторовраты |
|
54 |
|
|
|
|
свёртыкровиконцентратанияпротр( ом, плексабинового |
|
|
||
рекомбактинантныйвированный |
VII фактор),такжесвежезамороженная |
|||
плазма.Концентратпротрком,верплексабинового |
|
оятно,более |
||
эфф,чемсвежезаморожктивенплазма,таккакнедперекрестныхётнная |
|
|
||
реакций,неперегружаетпациентаобъёмомвводитсяз 15 |
|
-30минут. |
||
Концентратпротркомимепрбиновогол ексаимуществаперед |
|
|
||
активированным VII фактором,таккакменее |
|
тромбогенен. |
||
|
Необходимопод,чтоотечесеркнупрепаратВикасольвенныйне |
|
|
|
являетсяаналогомпероральнойформывитаминаК1Эффект. викасола |
|
|
||
наступаетмедл,ионб нноспдлябыстроголезенвосстановления |
|
|
||
витамин К-зависимыхфактокровисвёрты.От ания |
|
ечественный |
||
витаминныйпрепаратФитоменадион,содержащий10%маслярастворый |
|
|
||
витаК1,неможетиспонадлясниженияьзовМНО,ткаккться |
|
|
||
содержащаясявнёмдозавитаминаК1 |
|
|
вызываетрезистенкдейстностьвию |
|
АВКна7 |
–10дней. |
|
|
|
|
10.3.5. |
Кро,вызванныеотече ия |
|
НПАКГ |
|
Новыепероральныеантикоагулянтыпоканеимспецифическихют |
|
|
|
антидотов,разрешённыхкклиническомуприменениювРФ.Имеющийся |
|
|
||
опытрименеНПАКГуказываетнаебольшоеияколичествобольных, |
|
|
||
котребуетсяорымне инактиведленнаяпреп,чторатовция |
|
связываютих |
||
короткимпериодомполу |
выведения (околочасов12)Привозникновении. |
|||
кровотечеупацие,принНПАКГтаи,следуетмающегояприменять |
|
|
||
традицилеченияыеспосомеханическаябы( компрессияместа |
|
|
||
кровотеч,хирургичмероприятияния,вв дениеские |
|
жидкости,поддержка |
||
гемодинам)Следует. помнить,чтовсеНПАКГкивывопределённойодятся |
|
|
||
степенипочкамидабигатростальные( на80%,25 |
|
–30%),поэтому |
||
больныхсосниженнымклиреатининаНПАКГнсом( |
|
особенно |
||
дабигатран)выводятся |
медленнее.Укажд |
огопациента,получающего |
||
НПАКГ,долженбытьрассчиткликре.Прианстининаеобходимости |
|
|
||
немедленнинактивациидабигатранапойлезныможетказаться |
|
|
||
назнамоче,автяжёлыхгоннниеслучаяхиспользованиегемодиализа.В |
|
|
||
случаевозникновениявнутричер |
|
епногоиливнутриглазногокровоизлияния |
||
целесообразпротрназначениеконце ткоматавплексабинового |
|
|
||
начальнойдозе25ед/кгсповторвведениемпринеобхым.Модимостижно |
|
|
||
использоватьактивированныйконцентратпротром(50плексабинового |
|
- |
||
200МЕ/кг). |
Назначенпротаминасульфв еК1вэттамслучаяхина |
|
|
бесполезно.
10.3.6.Кровотече,несвязанныесосудистымдоступомия
Этикровсоставляюттечения30 -60%вструктуревсехкровотечений больныхОКС,подвергнутыхЧКВ.Ихпоследствияимеютзначительно худшийпрогноз,чемпоследствиягеморрагийизместапункциикрупной арт.Рерисследзультатырегистровобнаружиливанийчёткуюсвязь междукровотнеизмепункцииченстаартериичастотойямиобще
55
смертностиинфармио.Наиболеектачардалокалистыми |
зациями |
|
кровотеченийнеизместапункцииартерииявляютсяжелудочно |
-кишечный |
|
тракт,носпо,млваяосчетракт,ьполовойдкожнаяклетчатка,полость |
|
|
черепа. |
|
|
10.3.7. |
Кровотечения,связанны е c КШ |
|
Частотаих |
составляет64 |
–80%Вероят,столь. разцифрыноые |
определяютсяразнымиспособучёткровотечамивреме, немий |
|
|
прошедшимотпрекращенияДАТТ.Крововремятечения |
операции КШ |
|
напрсвсягоспимуюзанылетально.Средипричинстьюй |
|
|
кро,вотеченийзникающихвовремяКШ,помимоДАТТследуетиметьв |
|
|
вифакторду |
ы,связаоперациеймойнныедлительность( искусственного |
|
кровообращения,техникавыполненияКШ). |
|
|
Прикровозникающих, теченияхсвязиКШ |
, рекомендуют |
|
введениетромбоцитарноймассы.Рекомбинантный |
VII фактор |
|
рассматолькокактерапиюриваютотчаяния |
,таккакеговведениеможет |
|
способсвозникновениюватьтр устанмбозшунтов. ленных |
|
10.4. Тромбоцитопения
Подтромбпоснижениецимаюттопениейчислатромебоцитовнее 100 000/1 мклилиуменьшихчислаболее,чемнание50%отисходного. Тромбоцитопения являетсянезависпредикторомнегативныхмымисходов, включающсмерть,крупныекровотеченияпротрхс мботическиестояния.
Средипричин,вызывающихтромубоцитопениюльных с ОКСбпST, – ингибиторы IIb/IIIa рецепторовинефракционированныйгепарин.
10.4.1. |
Тромбоцитопенияприиспользовании |
ингибиторов |
||
рецепторов IIb/IIIa |
|
|
|
|
Часлёгктотаромбоцитопениий(50 |
|
000-100 000/1 l)висследованиях |
|
|
спримененабсиксоставля4,2%,имабатяжёлойем(20а |
|
000–50 000/1 мкл) |
|
|
– 1%. Пациентам,получившимлеченинг биторамие |
|
IIb/IIIa рецепторов, |
|
|
следуетконтролироватьчислотромбоцитовчерез8 |
|
–12часовпосленачала |
|
|
лечениявслучае( введенияабс руциромабаксимаба |
|
– черезчаса4)или |
|
|
сразувслвозникнчаекров,азаочервте24ниям.асаезния |
|
|
|
|
Инфузиюингибиторов |
IIb/IIIa рецепторовследуетпрекратить,если |
|
||
количествотромбоцитовснидзначенияилось<100 000/1 |
|
мклилиболее, |
|
|
чемна50%отисходногозначения. |
|
|
|
|
Вслучаеактивнкровотеченияго |
|
нафонетромбоцитопении |
, |
|
вызванной |
ингибиторами |
IIb/IIIa |
рецепторов,следуетвводить |
|
тромбоцитарнуюмассуконцентрат( тромбоцитов)В.случаепадения |
|
|
|
|
количестватромбоцитов<5000 |
–10000/1 мклследуетиметьввиду |
|
||
профилаквведениеконцентрататромбоцитовическ.Упациентовс |
|
|
|
|
массивнкровотече, ызванныингибиторамиием |
|
IIb/IIIa рецепторов, |
|
|
возмотаквведжпрепаратовнофнибриногена,свежезамороженной |
|
|
||
|
|
|
56 |
плазмыикриопреципитата.Вслучаяхтяжёлойтромбоцитопении рекомввеиммуноглобулинаденндуетсякортикостероидов.
10.4.2.Гепарин-индуцированнаятромбоцитопенияГИТ().
ЛечениеНФГвтеч н |
|
|
иепервых48 |
–72часовсопровождаетсялёгкой |
тромбоцитопенией( |
<100 000/1 мкл)у10 |
–20%больи,этосныхижение,как |
||
правило,нетребуетдополнмериотельприятийтмегепарина.ных |
|
|
||
Иммуннаятромбоцитопениявстрежечается(0,5 |
|
–3%)иявляется |
||
потенциальноопаснымдляжизни |
состоянием.ТипичнымдляГИТвляется |
|||
снижениетромбоцитовна5 |
|
|
-7-йдеотначалаьтерагеп,хотяариномии |
|
снижениетроможетбоцнаблюдатьсяираньшетов |
|
|
– втечпениервых |
|
часовпосленазначНФГ.МеханразвнияГИТсвязанизмтияобр |
|
|
азованием |
|
IgG антителксвязанномугепарином4 |
|
-тромбоцитарномуфак,чтв ру |
||
своюочередьактивируеттромс бразоцитыпрокоагулянтныхванием |
|
|||
микрповышаетчаривозникновениястицартериальныхвенозных |
|
|
||
тромбозов. |
|
|
|
|
СразупослеподозрнаГИТсления |
|
|
дуетпрекратитьвведениеНФГ |
|
НМГ,атакжеисключитьлюбуювозмпопаджностьгепвариная |
|
|
||
организмпо( крытыеатете,промрастворы)При.вочннеобходимостиы |
|
|||
следуетиспользовантиконевызывающиетьгулянтыГИТ.Заместительной |
|
|||
терапииконцентрат( тро |
|
мбоцитов)следуизб,таккакеэтогатьможет |
||
усилитьактивациютромбоцитов. |
|
|
|
|
10.5. Переливаниекрови |
|
|
||
Требуетсяпримерно10%больныхОКС.Покпереливаниюазания |
|
|||
эритроцмассы:сниуровнятаржгениеммглобинайнее/дл,7 |
|
|
||
гематокрита – менееСле25%. |
|
дуетдобиватьсяповышеуровняия |
||
гемоглобинадо9 |
-10г/дл.Внезависимкровотперстиеченийливание |
|||
кровиубольныхОКСассоциируется4 |
|
|
-х кратнымувеличениемсмертности |
|
и 3 -х кратнымувеличениемчасмертитотыИМ.Всвязиэт,пом |
|
|
||
возможности,кг |
емотрансфузиямследуетприбегатьвкрайнихслучаях. |
|||
Исследовапоследлетпоказывают,чтонипациенхямогупережитьы |
|
|
||
снижениегематокридо25%бгемотрза |
|
|
|
ансфузииприусловиистабильной |
гемодинаотсутствишеммиокардаики. ии |
|
|
|
|
XI. Осогруппыбольныхые |
|
сОКСбп ST |
11.1.1.Половыеразличия
ЛечебнаятактумуижкаенщинчинприОКСбп |
ST практически |
|
одинакова.Вмстеуженщинстемрежеиспользуетсявесьарс чебныхнал |
|
|
средств,рекомендуемыхэтойситуации.Обычноэтосвязывают |
|
|
затруднениямидиагностикивранн |
|
емпериодезаболевания.Это,например, |
обусловленотем,чтоженча,чемщмужчин,встречаютсяатипичные |
|
|
вариаклиничкартиныты.Некоторыескойобъективнмомявляютсянтые |
|
|
причиной,отмечаемоймногимиавторами,несколькоменьшей |
|
|
эффективностилечен |
ияженщинсОКСбп |
ST:среднийвозрастзаболевших |
|
|
57 |
выше,чемумужчин;нихчащеимсопутствующзаболеванияются, котмогрыеутраничиввозможноститерапии( тьпр,сн жениер функциипочек,сахарныйд ипрабет.и)самостоятельновлиятьнапрогноз. Анатомичсобенностичащеделаютскиеневозможнымрадиальныйдоступ приЧКВт.д.Выборлекарствиихдозиропределяютсяобщимивка противопоказанияминеимеютотличийпризнпол. ку
11.2. Пожилойвозраст |
|
|
Лицапожилогостарческоговозраста |
|
(≥лет)75составляют |
сущестчасть≈(30%)всехеннуюбольныхОКСбп |
|
ST,иудельныйвес |
пожилыхбольныхпостоянноувеличивается. |
|
|
Пожилойвозраст |
– |
важныйпрогносфак,существенноорический |
влияющийнатечениеисходызаболевания,значительноухудшаяего. |
|
Это |
обусловленокаквозрастнымиизмененметаболизма,такчастоями |
|
|
встречающимисясопутствующимизаболева,которыевлияюткакниями |
|
|
выборлечебтактикисм(.н, ойапримерзависимоотвозраф стктораногоь |
|
|
дозировимеютНМГпр.),таксамостоятель |
|
ноевлияниенапрогноз.У |
пожилыхлицчащесниженафункцияпочек, указщенаарушения |
|
|
мозгкровообращесопутствующаяанамнезего,чаще немияпр. |
|
|
Приэтомлюдипожилого,особенно,старческоговозрастареже |
|
|
включаютсярандомизированные |
|
линическиеиспытания,это |
значительзатраспространениеудняетнаэтугруппубольныхрезультатов |
|
|
доказательмедици. нойы |
|
|
ХудшийпрогнозОКСбп |
|
ST упожилыхвомногомобусловлен |
затрудневдиаг,всвязинчемостикеияминередкоазапаздывает.Уних |
|
|
чащеотмечаетсяатипичнаякартиназаболеванияотносительно( чаще |
|
|
одышка;ангинозныеб литстунавторойп,ланнередкоютвовсе |
|
|
отсутствуют)У.пожилыхбольшепричиндляповышеуровнясердечногоия |
|
|
тропонисвязанных,не остройкоронарнойпатологией. |
|
Этоприводитк |
тому,чтопожилыхреже,чемуболеемолодыхпациентов,используются |
||
такиесоврметодылечениямен,как,напримерые,ЧКВ,хотяих |
|
|
эффективупожилыхнеме,чемнуболееостььшемолбольных.дых |
|
|
Лечениебольныхпожилогостарческоговозрас |
|
тасОКСтребуетособенно |
взвешенного,индивидподходасуализированногочетомфункции |
||
внутреннихорганпочки(!),с путствующзаболеваний,вероятностих |
|
|
осложненийлечениякровотече( !),качестважиожзниеедаемойя |
|
|
продолжи.Вмстевозсмтельности |
|
растнеявляетсяпричинойдляотказа |
отсоврметодовлеченияменныхбольныхсОКСбп |
|
ST. |
11.3. Сахарныйдиабет
Сахарныйдиабет - частыйспутнОКС,втомчислеОКСбпк ST.В среднем,укаждоготретьегопациентасподтвержденнымдиагнозомОКС имеетсядиабето(суще ствованиикотдполрогоб невильзнает,иных этостановитсяопределенсмысленаходкой«»)илинарушениеом толерантностикглюкозе.
58
Какправило,сопутствующийсахарныйдиабетутяжеляеттечение |
|
|||
заболеванияухудшаетближайшийотдаленпрогноз.Г ый |
|
оспитальная |
||
летальностьотОКСбп |
|
ST средиэтихбольных,какправило,удваивается.У |
|
|
нихчащеотмечаюхаракдляэтогозаболеванияерныесясопутствующие |
|
|||
поражениявнутреннихорганов,чтообусловливаетболеечастоеразвитие |
|
|
||
осложнеидолжучитыватьсянприийо |
|
выборелечебнойтактики.Особое |
|
|
вниманиеслеудсостояниюелятьуетфункциипочек.Отэ можетого |
|
|
|
|
зависетьдозирнекоторыхпрепвканапример( ,НМГратов |
|
– см.выше)У. |
||
больныхссахарнымдиабетомсущественновышерискразвитияконтраст |
|
- |
||
индуцированнойнеф |
ропатии,чтообязательнодолжноучитыватьсяпри |
|
||
определениипокпроведениюазанийисследованийвведением |
|
|
||
рентгеноконтрапрепаратиихобъема,и,еслизволяетостояниетных |
|
|
||
больного,болееактивномупримерпрофненгидратация( юлак). ики |
|
|
||
Диагнозсахарндиабетаприогоступлениипределяетсяна |
|
|||
основанииобычныхкритериевуровень( глюкозынатощак≥ммоль7/)или |
|
|
|
|
уровеньгликированногогемоглобина( |
|
HbAlc ≥6,5%)Внекоторыхслучая. |
|
|
ближеквыпсдиагнскецельюостическойправданопроведение |
|
нагрузкис |
||
глюкозой. |
|
|
|
|
Упациентовссахарнымдиабетомболеечавстречаются |
|
|||
осложнения,характерныедляОКС,причемкаксвязанныеповышенной |
|
|||
готовностьюктромбообразинсульты( ,повтишемическиеорныеванию |
|
|||
приступы),такнаклоннкровотечениямстью |
.Особенновысокаих |
|
||
вероятностьпринарушеннойфункциипочек,малоймассетелаиуженщин. |
|
|
||
Характернаядлядиабетиковсниженнболечу стваяпрительностьводит |
|
|||
ктому,чтоних,посравненбольнымибезд ,чащеабеювстречаются |
|
|||
безбоималосимевые |
|
птомныеформыОКС,чтоспосбпозднейбствуетлее |
|
|
диагностикезапоздначлеченияал. ому |
|
|
|
|
Помненбольшинстисследою ,убольныхОКСватом(телей |
|
|||
числеОКСбп |
ST)неследуетстремитьобязательномук достижению |
|
||
«идеального»уровняглюккр, визы |
|
таккаквэтойнестабильнойситуации |
|
|
легкоперейтиискомуюграницубольнойможетвпастьсостояние |
|
|
||
гипогликемии,чтопрогзначостическименблагоприятнольно,чем |
|
|
||
умереннаягипергли.Обычнонестрекснижениюмсодержанияятся |
|
|
||
глюквкрмеовизы |
|
нее7 |
-8ммоль/инеменяютобычнойдлябольного |
|
терап,еслона≤иммоль10и/.Ос сторобенуровеньноижатьно |
|
|
||
гликслуепожилыхмиидуетсдавнимц |
|
диабетом,втомчисле |
у |
|
пацие,находящихсялечениитовинсулином |
|
.Оченьвысокиецифры |
|
|
гликемии(> |
20-25ммоль/)требуют,какпра,введениянсулинало,втом |
|
||
чивнутривенносле.Впоследующемстабилизацсостояниия |
|
|
||
возможновозвращенкобычнойдляпацпротиводиабетическойиента |
|
|||
терапии,втомчислеотказинъекцийинсулинапереходпри |
|
|
ем |
|
перорепаратовальных. |
|
|
|
Антиагрегаприменяютсяпообычнойсхеме, тыопределении тактикиантикоагулянтнойтерап,дозпутивведровокпрепаратовния обязателенучетфункциипочек.
59
Наличиесопутствующегосахарногодиабетаприпрочихравных |
|
|
|
|
условияхделаетособеннонастоятельпокреваскуляризацииазан.Уияыми |
|
|
|
|
этихбольныхобычнопокраинвзанатактикаяязивнсм(.выше)Есть. я |
|
|
|
|
основанияпред,чтпмнорилагпораженииатьососудистомпосле |
|
|
|
|
стабилизацоперациясостоянаортоия |
-коронарногошу |
нтирования |
– |
|
предпочтительныйметодреваскуляризацииэтойгруппебольных.Важное |
|
|
|
|
условиепредпочтительноститакогометлеченияда |
|
– |
опытнаябригада |
|
хирургов. |
|
|
|
|
ПриЧКВубольныхсОКСбп |
ST безусловноепреимуществоеют |
|
|
|
стентылекарственнымпокрытием.При |
этомзначитрежевозникаютльно |
|
|
|
рестенозыисущественноменьшепотрповтбнорнойсть |
|
|
|
|
реваскуляризации.Особеннохо езультатыошиепостабильности( |
|
|
|
|
сопоставимрезультатами, некоторданн, ым |
|
КШ)полученыпри |
|
|
использованиисовременныхстентов ( |
|
|
екарственным |
|
антипрокрытиемлиферативным2 |
-гопоколения). |
|
|
|
Имеютсяданные,чтоусугублениепоражпочможноболеенияк |
|
|
|
|
высоквероятнеслижидатьй, болполучаетметформиннойю |
|
|
(табл. 8) |
. |
Поэтомуегорекомендуютперестпринимать2 |
|
|
-3сутокпосл |
е |
контрастированиякоронаартерийневозобновлятьныхдовозвращения |
|
|
|
|
фунпочекисходномуцииуровню. |
Приложение12 |
. |
|
|
11.4. Хроничесболезньпочекая
Хроничесболезньпочемножескаяпутямияжеляетвенными |
|
|
||
течениезаболеванияубольныхсОКСбп |
ST иухудшает |
егопрогноз.Особое |
|
|
вниманиепривлпожилыебольныекают,стр ртериальнойдающие |
|
|
||
гипертон,сахарнымдиаб,лицамалойетомассойтела.Снижение |
|
|
||
почечнойфункциибольшехарактернодляженщин,чемдляужчин. |
|
|
|
|
Снижениепочечнойфункцииможетсущественно |
лиятьнавыбор |
|
||
дозировкупрепаратовтом(числеантикоагулянтов)иногдазначительно |
|
|
||
измлечебнуюняеттакнапример(ику,невсегдаопротказвд нный |
|
|
||
инвазивлечения). ого |
|
|
|
|
ДиагностикаОКСбп |
ST нафоХБПнезатруднесвязаноредко.Это |
|
|
|
нетолькос |
влияниемкоморбидсостоянанекоторважныхийдляые |
|
|
|
диагностикиОКСбп |
ST |
показатели,например,измененияЭКГубольных, |
|
|
длистельнорартериальнойдающихгипертонией.Нередкаяошибка,когд |
|
|
|
|
повышениесердечноготропубольныхХБПнинасвязываюттолько |
|
|
с |
|
нарушением его клиренса.Поэтомутакихбольныхособенносущественно |
|
|
||
сравЭКГнитьежуюспредыдущиориентироватьсяна намику |
|
|
||
уровнясердетроп,чнтоотличининабыгооструюситуациюоттехь |
|
|
|
|
состояний,прикоторыхуровеньсердечноготропонина |
|
|
овышен |
|
хронически. |
|
|
|
|
Вмстэффективность, стеминвазивподходавлияние( напрогнозого |
|
|
||
заболевания),безусловно,связанасостепеньюпоч чнойдостаточности, |
|
2 илиу |
||
принаибольшеевыраженности( й |
расчётная СКФ <15мл/мин/1,73 |
|||
|
|
|
|
60 |