Клинические рекомендации / Острый+инфаркт+миокарда+без+подъема+ST
.pdfII.Терминология
ТерминОКС“”используютдляобозначенобостренияИБС.Эт м |
|
|
||
терминомобъединяюттакиеклиническиесоскакИМояниянестабильная |
|
|
||
стенокардия.ЭкспВсертыоссийс |
когонаучногобществакардиологов |
|
||
принялиследующееоп |
ределОКСинестабильнойниестенокардии( |
|
2007 г.): |
|
“ОКС – термин,обозначалюбугрклиническихппуюпрщ йзнаков |
|
|
||
симптомов,позв ляющихдозрОИМилинестабильнуюваенокардию. |
|
|
||
ВключаетвсебяпоняО,ИМST,ияИМбпSTЭКГ, , |
|
|
|
|
диагностированныйпоизменениямферментов,подругимбио,поаркерам |
|
|
||
позднимЭКГ |
-принестабильную, знакамстенокардию”. |
|
|
|
ТерминОКС“”былвведенклипрактикуическую,когдавыяснилось, |
|
|
||
чтов опримененииоснекоактивныхметодоворыхлечения,частности |
|
|
|
|
тромболитическойтерапии |
,долженрешатьсябыстро, ередкодо |
|
|
|
окончательногодиагнозаИМ.Установлено,чтохарактерисрочность |
|
|
|
|
вмешательствадлявосстанкорперфузиионарвлевомногомойия |
|
|
|
|
определяетсяположениемсегмеотSTизоэлектрическойтаосительно |
|
|
||
линиинаЭКГ: |
присмещениисегментавверхSTподъ( ST)методомме |
|
|
|
выборавосстанкоркронарвлея отокаляетсянияргонарная |
|
|
|
|
ангиопластика,ноприневозмеепр всоответствующиеведенияжности |
|
|
||
срокиэффективна,соответственно,показана, |
тромболитическаятерапия |
. |
||
ВосстановлениекоронакровотпОКСпногоSTд провкалжнодиться |
|
|
|
|
безотлагательно.ПриОКСбпST |
тромболитическаятерапия |
не эффективна, |
||
срокипроведекоронарнойангивредкихоп(я случаяхастики |
|
–операции |
||
коронарногошунтирования |
)зав исятотстепенирис |
ка заболевания.Еслиу |
|
|
больсявнымобострениемогоИБСотналичияилиотсутствияподъемаST |
|
|
|
|
зависитыборосновногометодалечения, практическойточкизрения |
|
|
|
|
сталоцелесообразнымприпервомконтврбольнымчакте,укоторого |
|
|
|
|
имеетсяподозрениена |
|
азвитиеОКС,примсленениедующих |
|
|
диагносттермвыделение( следующческихновформОКС):ОКСп“ST”их |
|
|
|
|
“ОКСбпST”. |
|
|
|
|
2.1. ОКСпSTиОКСбпST |
|
|
|
|
ОКСпST |
диагнубосльныхангинознымтируетсяприлиступом |
|
|
|
другиминеприятнымиощущениямидискомфортом( )вгрудной |
|
|
леткеи |
|
стойкимсохраняющимся( менеемин20)подъесег илиSTентаом |
|
|
|
|
«но»впервыеой(возникшей)блокадойЛНПГнаЭ.КправилоакГ,у |
|
|
|
|
больных,укоторыхзаболеваниеначинаетсякакОКСпST,позжевляются |
|
|
|
|
признакинекрмиозакарда |
– повышениеуровнейб |
иомаркизмененияров |
|
|
ЭКГ,включаяобразованиезубцовQ. |
|
|
|
|
Появлепризнекрозаозначаетиеаков,чтоубольногоразвился |
|
|
ИМ. |
|
ТерминИМ”отражает“ гибн ()клетокльрозсердечноймышцы |
|
|
|
|
(кардиомиоци)врезультаишемииПриложение( 1)тов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
ОКСбпST. Этобольн ыесангинознступомпр ,об,ычно измененияминаЭКГ,свидетельствующимиобостройишемиимиокарда,но безподъемасегментаSTУних.ожеттмечатьсяилиойкаяпреходящая депрессияST,инверсиясглаженностьилипсевдонормализациязубцовТ.
ЭКГпри поступлбываиноре.Вомногихниитальнойслучаях обнаруживаенеокклюзирующийпристеночный( ) сяромбозКА.В дальнейшемучастибольныхпоявляютсяпризнакинекрми, закарда обусловлкром( первопричиныыенразвитияальнОКС)эмболиямий мелкихсосу довмиокфратромбрдагмениматериаломизми разорвавшейсяАБ.ОднакозубецQЭКГпоявляетсяредко,иразвившееся состояниеобозначаюткакИМ“ подъемасегментаST”.
2.2. ОсоотношдиагносттермнииОКС"" ческихнов
"ИМ"
ТерминОКС“”использует |
ся,когдадиагностическаяинформациеще |
|
|
недостаточдляокончатесужденналилотсутствииьночаговичиия |
|
|
|
некрозавмиокарде.Соотв,ОКСтственно |
– эторабочийдиагнозвпервые |
|
|
часы,тогдакакпонятияИМ“” нестабильная“ стенокардия”ОКС,( |
|
|
|
закончившийсяпоявлениемпризнакнекрми)созакавхдляраняютсяда |
|
|
|
использованприформулокончательногоидиагнозарованиия. |
|
|
|
ЕслипрнекрзнакимиобнаруживаютсязакардабольногоОКС, |
|
|
|
которогоначальныхЭКГотмеченыстойкиеподъсегментамы |
|
ST,эт |
о |
состояниеобозначаюткакИМп |
ST.ВдальнейшемзависимостиотЭКГ |
|
|
картины,максимально |
гоуровнясердечноготропонинаили |
активности |
|
фермеиданныхтов |
визуализирующих методов,диагнозуточняется:ИМ |
|
|
можетказатьсякрупноочаговым,мелкоочаговым,сзубцами |
Q,беззубцов |
Q |
|
ит.д. |
|
|
|
2.3. СоотношениемеждуЭКГпатоморфологиейОКС
|
ОКСпSTиОКСбпSTЭКГмогутзакончиться( |
a)безразвитияочагов |
|
некрми,об)сзар(к звитиемрдаочаговнекроза,нобезформирования |
|
||
последующемпатологическихзубцовнаQЭКГ( |
в)сформированием |
||
зубцовПриQИМ.сглубокизубцаособенноQ,примиформировании |
|
||
зубцQS,некровбычноноситтрансмуральныйзхар,з хвктертывая |
|
||
определенномучавсютолщуткестЛЖ.ПрнкиИМбезобразования |
|
||
патологичзубцачащQнаходятеского |
поражесубэндокардиальныхие |
||
слостсердцавнки.ОбычнонекрприQ з |
|
-ИМимеетбольшийразмер,чем |
|
принеQ |
-ИМ.ВсвязиэтнеQм |
-ИМиногдатрактуюткакмелкоочаговый« », |
|
а Q -ИМкаккрупноочаговый« »Одн. прикотморфологическом |
|||
исследованииразмернекро |
запринеQ |
-ИМможетказатьсясравнимымпо |
|
размерамс Q |
-ИМ.Четкихморфолразличийпоразмгичмеждурамских |
||
«мелкоочаговым»икрупнооч« »ИМнеуст. нговымлено |
|
||
|
ОКСпSTчащезаканчиваетсяпоявлениемзубцовчемQ, |
|
|
ОКСбпST,особенноприестественномтечен |
иизаболевания. |
12
Такимобразом,ОКСпосвоимЭКГхарактеристикам морфолисходамвесьмаразнообргическим.ИзмененияЭКГназен начальномэтапенепр допределяютокончательныйдиагноз.Од ако позволяютответнапринципиальнотьважныйво:показанорос случаенеотложноеначалореперфузтерапии? онной
III. НекоторыезвеньяпатогОКСнеза
ОКСпST,какпра,являслиокклюзирующегодтсятвиемтромбоза |
|
||
коронаартерииКА()Тр. нвомбзникйчащевсегонамесразрываеттаке |
|
|
|
называеранимой |
|
(нестабильной)АБбо ипиднымьшядром, |
|
богатойвоспаэлемитистоельнтамипокрышымиченной,однакой |
|
||
возможнообразованокклюзирующтромбанадефектэндотелияго |
|
||
(эрозии)КАнад.ВоБмногихслучаяхокклюзияразвместеиватся |
|
||
гемодинамическинезначимогостенозаКА.ВотличиеОКСсстойким |
|
||
подъёсегментаом |
ST приОКСбп |
ST отсутсдлиокклюзиятвуетельная |
|
круэпикардиальнойКА,вызывающаятрансмуральнуюишемию |
|
||
миокарда. |
|
|
|
ВКАбольннаходятсОКСобычнонесколькоранимыхАБ,вт.ч. |
|
||
имеющихнадрывы.Из |
|
-завысокогорискавозникнповтовениярных |
|
окклюзийКАприлеченииэтихбо окальныеьныхвоздействобластия |
|
||
АБ,обуслоразклиническойвикартинытиевшейОКС,должны |
|
|
|
комбинироватьсяобщилечебнымимеропр,направленнымиятиями |
|
||
снижениевероятностиповрежденияАБтромбоза. |
|
|
|
Тромбможетбытьис эмболийочнвд стальноексудистоерусло |
|
||
сердца.Эмболизациямикромиокарсамапоосусебеможетприводитьова |
|
||
кобразочаговниюмелкихнек.Крот,мелкиезагоэмболы |
|
|
|
препятствуютвосстановлениюкровоснабжениямиокардареперфузии( ) |
|
||
поуслетраненияокклюзиирупнойКА. |
|
|
|
ПатоморфологическиИМделятнатрипериода:ОИМ,заживающий |
|
||
(рубцующийся)ИМзарубцевавшийсяИМ.Острыйпериодхарактеризуется |
|
||
наличполиемморфноядерныхлейк |
|
оцитов.Вперчасов6заболеванияые |
|
этихклетокможетбытьмаониилполносотсу.Наличиетьюствуют |
|
||
мононуклеклетокифибробхардныхактернопеластубцеванияяи. да |
|
||
И,наконец,зажившийИМ |
|
– эторубцоваятканьбезклеточной |
|
инфильтрации.Всредн |
|
емзаживлениерубцевание( )ИМнаступаетчерез5 |
|
недель. |
|
|
|
СледствиИМявляетсяпроцессемоделированиясердца. Образованиеочаганекрозамиокасопризменениеовождаетсяде формыитолщиныстенкиЛЖ,асохранившийсямиокардиспытывает повышеннуюнагрузкуиподвергаетсягипертрофии.Насоснаяфункция изменившегоформуЛЖух ,дшаетсяэтоспособствуетразвитиюСН. НаиболеевыраженнаяфоремоделированияЛЖприобширныхИМ связанаобр незостенкиваниемризмыЛЖ.Впослвреднеемя
ливданном
-6
м размера,
13
предложено различатьдругиетипыИМ,отличающиесямеханизмами развитияПриложение( 2).
IV. ДиагностикаобследованиебольныхОКСбп |
ST |
|||
ДлядиагностикиОКСбп |
|
ST |
следуетопирнаданныеанамнезаться, |
|
выявлениефакторриска,особенностивпроявленийыхзаболевания, |
|
|
||
наличиеизменеЭКГдаанализаийныелокальнойсократительной |
|
|
||
функцииЭХОКГ()Другие. методыобслн дованобходдля иямы |
|
|
|
|
подтверждишемиимиокардапрн достаточнойянформативностиЭКГ, |
|
|||
исключениязаболеванклиническойсосхожеймптоматикой,в |
|
ыявления |
||
ИМиоценкистрат( ) инеблагопрскафиктеченцииОКСбпиятного |
|
ST. |
||
ОКСбп ST отнбосольныхследующият симпто: мами |
||||
- длительный(>20ми)а утгинозныйприступвпокое |
|
|
1; |
|
- впервыевозникшаястен, ответствующаякардкакминимум |
II |
|||
функциональномуклассуФК)(поклассификацииКанадскогосердечно |
- |
|||
сосудистогообщества; |
|
|
|
|
- утяжеленстенодоэтогостабильнойкаминимумкдоардии |
|
III ФК |
||
поклассификацииКанадскогосердечно |
|
|
-сосудистогообществастенокардия( |
|
crescendo); |
|
|
|
|
- стен,покардияявившаяся |
|
|
впервыенед2послеИМли |
|
(постинфарктнаястенокарди). |
|
|
|
|
Типичклипроявленияическиеыеишемиимиовключаютарда |
|
|
||
ощущениесдавленияилитяжестизагрудинойчто(мбытьжетописанокак |
|
|
|
|
боидлиьск)вомфортзможнойиррадиациейвлевуюруку,шею |
|
|
, |
|
нижнюю челюсть,эпигастрий .Инблокализуетсягдальтольковместах |
||||
обычнойиррадиации.Неревстречаютсядополнительныеко симптомы, |
|
|
||
такиекакпотливос,тошно,больживоте,одышкаь,потерясознания. |
|
|
|
|
Атиписимпточащенаяотмупожилыхечаетсяатикалиц,женщ |
|
|
ин, |
|
больныхсахарнымдиабетом,припоч чнойдостаточности,деменции. |
|
|
||
Диагстановитсяособентрудзслучаях,коымизменениягданаЭКГ |
|
|
|
|
отсутствуют,минимальныилисвязаныдругойпатологиейгипертрофия( |
|
|
||
левогожелуд,блокадн пучГисажекчка). |
|
|
|
|
ВероятностьОКСбп |
ST |
вышеупожилыхлиц,мужчин,приналичии |
||
семейногоанамнезаИБС,убольныхсахарнымдиабетом, |
|
|
|
|
гиперлипи,АГ,почн чнойдостаточностьюемией.Ишемиюмиокарда |
|
|
|
|
могутспровоцироватьилиутяжан,гипоксемиялмия,воспаление, |
|
|
|
|
инфекция, |
лихорадка,такжеметаболическиеилиэндокринные |
расстройствачастности( ,гиперт)Спазм. ,д ссекцияретроКАмбоз нарядустахиповышкардиАДмогутвозникнутьейниемприменении кокаинанекоторыхдругихпрепаратов.
1 ДлительинтеаностьгприступавннозногоубольныхсОть |
КСбпST могутколебатьсявшироких |
пределах |
|
14
4Физикальное.1. обследова |
ние |
|
|
|
ФизикальноеобследованиеприОКСбп |
|
ST специинформацииической |
||
дляпостадиагнозанесетовки.Выявтилиехиныхсимптомовение |
|
|
|
|
можетпозволоценитьналичиетяжестьдругихзаболеваний, |
|
|
|
|
провоцирующосложняющихили теченОКСспособныхповлияе |
|
|
тьна |
|
выборподхклечеоценить, довиюаличиеосложненийОКСбп |
|
|
ST,помочь |
|
вдифференциальнойдиагностике. |
|
|
|
|
4.2.ЭКГ |
|
|
|
|
ЭКГкакминимумв12отведенияхпокое |
|
– обязателькомпонентый |
||
диагностикиОКСбп |
ST.Онадолжнабытьзарегистрированатечение10 |
|
||
минут послепервогоконтактасмедицинскимработникомкак(правило, |
|
|
|
|
догоспитально)безотлагательноинтерпрети |
|
рованаквалифицированным |
||
врачом. |
|
|
|
|
ВозможизменаЭКГпринОКСбпенияые |
|
ST включаютдепрессии |
||
сегмента ST,прехподъемысегментаящие |
|
ST и/илиизменени |
еамплитуды |
|
иполярнзуТболее; цов,чемуститретибольныхЭКГм жетказаться |
|
|
|
|
нормальнойилинеимеосвозникшихтроизменений. |
|
|
|
|
Оналичишемиисвокардадетпреподъемыльствуютхящие |
|
|
|
|
сегмента ST,атакжепрехоилистойкедящиеепрессиигмента |
|
|
ST |
|
(особенногоризиликосонисходящиентальные)какмина0,05имуммВ. |
|
|
|
|
Выраженные≥0,2мВ()симметричнотрицательныезубцТв |
|
|
|
|
прекордиальныхотведенияхтакжепредпналичиестройлагаютиш мии |
|
|
|
|
миокарда.ПомимоишемииподобныекардазменениянаЭКГ |
|
|
|
|
встречаютсяприаневризмелевогожелуд,блокадепучГисажекчка, |
|
|
|
|
синдроме WPW,синдромераннейреполяризациижелудочков,пери |
|
- |
||
миокардите,стресс |
-индуцированнойкардиомиопатииТако |
-Тсубо,инсульте. |
||
Кнеспецифичотносмещегментаят нияским |
|
ST <0,05м |
Виинверсию |
|
зубцаТ<0,2мВ. |
|
|
|
|
ЕслиизменениянаЭКГв отведе12неин,апфияхормативны |
|
|
|
|
клиническимданнымпредполаганаличишемии,окардатся |
|
|
|
|
необходимоиспольздополнитотведвать,такиекакльныения |
|
|
V7-V9 и V3R- |
|
V4R. ПринеинформативнойЭКГубол |
ьныхссо раняющимсяподозрением |
|
||
наОКС,продоивозобновляющимисяжающимисясимптомами,ЭКГдля |
|
|
|
|
выявлишемизмн рческихяненийкомендуетсярегистрироватьповторно |
|
|
; возможно |
|
(например,синтервалами15 |
-30минутвтечпечасаниервого) |
|
||
такжемонитори |
рованиеЭКГ12отведсоцсмещенийияхсегментакой |
|
|
|
ST. |
|
|
|
|
КрайнежелательносопоставитьЭКГзарегистрированнойдо |
|
|
|
|
настоящегоухудшения,особеннобольныхдлительносуществующими |
|
|
|
|
измененияминаЭКГ. |
|
|
|
|
Убольныхсвыражгипемиокарданнойртрофиейлевог |
|
|
ожелудочка, |
|
полнойблокадойлевойножкипучкаГ стимулиажелудочковяцией |
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
искусствводритмасердцателемдиагностмиокарданнымишемии
затруднительна.
4.3. Биохимическиемаркеры
Определениеуровнябиохимическихмаркекровив пподозрении |
|
|
|
на ОКСбпST дополоцеклиническихяеткупрояЭКГвлений12 |
|
|
|
отвед.Оноеобходимонияхдлядиагнос,стратрискаф кации |
|
|
|
неблагопртечензаболеваниявыборатного |
|
тактики |
лечения. |
Определениеуровнябиохимичесмаркенекроокзавардаих |
|
– наиболее |
|
важныйдиагностическийпризнакгибелика |
|
рдиомиоцитов,представляющий |
|
собойкраеуголькаменьдиагИМПриложени( остикиый |
|
я 1,а1 ). |
|
Определениеуровнябиохимическихмаркеповровеждения |
|
|
|
кардиомиоцитов вкрови |
,предпочтительносердечноготропонинаТили |
I |
|
высокочувствитметодами,необхвсехльнымидимольных |
|
|
|
подозрениемнаОКСбп |
ST [класс |
I, уровень A]Сердечные. тропонины |
|
превчувствительностисходятспецифичностиМВфракциюКФК, |
|
|
|
общуюКФК,миоглобинпрочиеаналогичныет .Внастоящеестывремя |
|
|
|
помимосердечноготропонинаклинизначениесохраняеттолькоское |
|
|
|
определение массы МВ-КФКееуровень( кровипоИМсленижается |
|
||
быстрее,чемсердетроп,чмныйпозволитьнинжетточнеесудить |
|
|
|
срокахповреждемиокардаранрецидивахниИМ)я. |
|
|
|
Преходящееповышениеуровнясердечнтропонинакровиго |
|
|
|
свидетельствуетонекардиомрозевнезавотпричинысимостиоцитов, |
|
|
|
котмобытьраяжетсвязанакакпервичогракоронарногоымичением |
|
|
|
кровотока,такидругими,томчислевнесердечнымифакторами |
|
|
|
(Прило жение3)Повыш. сердтропонинаениечноговыше99 |
-гоперцентиля |
||
здоровыхлицусловиях,указывающналичишемии,окардах |
|
|
|
свидетельствуобИМПрилож( 1 ениет |
|
а)Принекр. миуровеньзекарда |
|
сердечнтропвкровининастаетсягоповышеннымкакминиму |
|
|
|
несколькодней. |
|
|
|
4.3.1. Сердечныйтр,определенныйонин |
высокочувствительным |
||
методом |
|
|
|
Впоследниегодыширокоераспр лучилиметодыстранение |
|
|
|
опредуровняселениярдечнтропонинавкрови,характеризующиесяго |
|
|
|
высокойчувствительностью.Онипредпочтител |
|
ьнееспосгобов |
|
определениясменьшейобычной(“”)чувствитель,особеннопри стью |
|
|
|
ОКСбпST. |
|
|
|
Посравнениюуровнемсердечнтропвкрови, нинапределенного |
|
|
|
методамибычной”чувств“ ,прииспользтеьностивании |
|
|
|
высокочувстметодоимеютсяслевительных |
|
дующиеособенности: |
|
-позвсболнадежностьюьшейяютисключитьострыйИМ;
-обладаютболеевысокойпредсказующценностьювотнош ниий
отсутствияострогоИМ;
16
- позволраньшевыявитьосетИМсущественноерый( повышение |
|
|
|
||
кровиобычнопроисходитвтечени |
ечасапосле1 началасимптомов); |
|
|||
- способствуетувеличенчастотывыявленияИМ1типаю2более(, |
|
|
|
||
чемвраза2). |
|
|
|
|
|
Уровеньсердечнтропкрови, нинапределенного |
|
|
|
||
высокочувствиметодом,следуетоцениватькакколичественныйельным |
|
|
|
||
маркерповреждения |
ардиомиоцитчем(вышеуро, верньоятнеев |
|
|
|
|
наличиеИМ): |
|
|
|
|
|
- повышениеболеечемраз5отверхграницыормейобладает |
|
|
|
||
высокой(>90%)предсказующценностьювотношналичострогойиия |
|
|
|
||
ИМкдруг( пристольчинамобширногоповреждениямиотносякарда |
|
|
т |
||
миокардит,стресс |
|
-индуцированнуюкардиомиопатиюТако |
|
-Тсубо,шок); |
|
- предсказующаяценностьповышдораз3от границырхнейния |
|
|
|
||
нормывотношенииострогоИМневелика(50 |
|
|
-60%),посколькуподобное |
|
|
повышвстречапримнниеогсти,схояянияхответстве |
|
нно,требуется |
|||
болееуглубленндифференцаПриложениегностикая( 3);альная |
|
|
|
||
- низкие,ноопределяемыеуровнисердетропониначногоаст |
|
|
|
||
встречаютсяуздоровыхлицзависимости( отчувствительностиметодаот |
|
|
|
||
20-50%до50 |
-90%)иихследуетдифференцироват |
|
ьотпатологических |
||
уровнейэтогобиомаркера. |
|
|
|
|
|
Подиагнозначимосердт тропесчныеТиктиониный |
|
|
I |
||
существеннонеразличаются. |
|
|
|
|
|
Дляострогоповреждениякардиомиоцитхарактерндостаточнов |
|
|
|
||
быстроеповышение/илиснижуровняниердтропонина,чногов |
|
|
то |
||
времякакприхроническихпроцессахтакихколебанийненаблюдается. |
|
|
|
||
НаинформативныболеедляразграниченияострогоИМотдругпр чинх |
|
|
|
||
боливгруднойклеткеабсолютныеизменеуровсердечноготропонинаия |
|
|
|
||
вкрови,определеннметодвысчувствмкойго |
|
|
ительнос,задостатиочно |
||
короткийпромвремени:чемжутокбольшеизменеуровэтогония |
|
|
|
||
биома,темверналичиекераоятнееострогоИМ.Приэтследуетм |
|
|
|
||
исключдругугрожающиежизниетьострыесостояния,сопровождающиеся |
|
|
|
||
больювгруднойклеткеиспособству |
|
ющиебыстромуувеличению |
|
||
конценттропонинавкровитакиеацкак(расслоениеаорты, |
|
|
|
||
тромбоэмболиялегочныхартерий). |
Приложение3 |
. |
|
||
Диагзначениеостическоесердечныхтропонинов,опр деленных |
|
|
|
||
высокочувствительнымимет, дамихраняетсябольныхнаруше |
|
|
нной |
||
функциейпочек. |
|
|
|
|
|
ИсключениеподтверждениеИМиспользованиемсердечных |
|
|
|
||
тропределенных, ониноввысокочувствительнымметод |
|
ом. |
Длябыстрого |
||
исключенияИМбп |
|
ST рекомендуетсяиспользпротповторнымватьл |
|
|
|
определением тропонина черезчаса3рис.( 1 |
|
) [класс I, |
уровень B]. |
||
ВероятнотсутствИМбольныхстьбездиагязначимогоостически |
|
|
|
||
повышеуровнясердечнтропонинаиявкрс говигласноэтомуалгоритму |
|
|
|
||
составляет98 |
-100%. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17 |
Рисунок1. |
Алгопринятияешенийитмсучетурсердечноговнейм |
|
|
тропонинавкрови,определенноговысокочувствительнымиметодами, |
|
|
|
оцененныхпригоспитализациичерезчаса3 |
[Европейскиерекомендации, |
||
2014]. |
|
|
|
Примечание:верх*границанормыяя |
– 99-йперцентильзначенийпоказателяу |
|
|
здоровыхлицдляданногометодаопределения |
|
; величизавис**изменотметодаения |
|
определениясердечноготропонина. |
|
|
|
ДлябыстрогоисключенияилиподтвержденияИМбп |
|
ST можно |
|
использпротповторнымопределватьксердтропонинаечногонием |
|
|
|
черезчас1рис(. 2) |
[класс I,уровень |
B]. Абсолютныеиз |
мененияуровня |
сердечнтропонинавкровичерезгочас1послепервогоопределения повышаютточносдиагнИМсравнеоь стикиединственнымию измеренпригоспимогутемтализациибытьстольжеинформативны,что абсолютныеизмч и3рчасов6.нияз
18
|
Рисунок2 |
. ИсключениеподтверждениеналиИМучияетом |
|
||
уровнейсердечнтропвкрови, ницегопрингоспитализацииенных |
|
|
|||
черезчас1 |
[6]. |
|
|
|
|
|
Прим:пречдставленыниебораторныеметодыопределреагентаминия |
|
|
||
разныхфи,п омврамкахереданныеого |
|
протокола. |
|||
|
Предсказующаяценность1 |
-часовалгдляоисключенияритмагоИМ |
|||
составляет98 |
-100%,длявыявленияИМ |
– |
75-80%востальныхслучая( |
||
ожидаютсядругпрдлясущественногочиныповышеуровняия |
|
|
|||
сердечнтропонвкрови,свгодетельствующегонаобос |
|
тров зникшем |
|||
некардиомиоцитоврозе). |
|
|
|||
|
Еслипоследвухопредуровняселенийрдечнтропонинавкровиго |
|
|
||
высокочувствительнымметодоминтерваломчас1ниподтвердить,ни |
|
|
|||
отвергнуИМнеудае,присохраняющтьсяклиничподозрениинаскоммся |
|
-6часов [класс I, |
|||
ОКСследуетп |
ровестидополнитеопределениечерез3 ь ое |
|
|||
уровень B]. |
|
|
|
|
|
|
Подроалгоритмыдабнс здаютсянетолькодлябыстрого |
|
|
||
подтвержденияилиисключенияИМбп |
|
ST,ноивсовокупности |
|||
клиническимиданнымиЭКГслужатдляоцер скаеблагоприятногки |
|
о |
|||
течензаболеванияпринятиярешоцелесоонияпревбразностиывания |
|
|
|||
палатеблоке( )интенсивнраннейтерапиивозмовыпискижности. |
|
|
|||
|
Убольных,обратившихсязапомощоченранокогда( ьпослеюн чала |
|
|
||
болипрошболеене |
|
часа),втопределениероеуров |
нясердечного |
||
тропонинавкроследуыполнитьв черезчаса3. |
|
|
|
||
|
Примерно в 1% случаев отмечаетсяповышениеуровнясердечного |
||||
тропонинавкровиболеепоздниесрокизаболевания,поэтомубольныхс |
|
|
|||
нормальнымсердечнымтропи храняющимсяниномклинически |
|
м |
|||
подозрениемнаОКСбп |
|
ST,следуетпредусмповтопределениярные.треть |
|||
|
|
|
|
|
19 |
4Визуализирующие.4. методы |
.Функоценкалевогоионльная |
|
||
желудочка |
|
|
|
|
ДляоценкиобщейлокальнойсократимостиЛЖувсехбольных, |
|
|
|
|
госпитализированныхОКСбп |
ST,должнабытьвыполнена |
трансторакальная |
||
эхокардиография. |
|
|
|
|
ЭХОКГтакважнадлядифференциальдиагностикирасслое ияой |
|
|
|
|
аорты,аортальногостеноза,перикардита,гипертрофической |
|
|
|
|
кардиомиопатромбоэмболии, легочныхартер.Оценкас столической |
|
|
|
|
функцииЛЖважнадляоценкипрог |
|
нозазаболевания. |
|
|
ДлявыявлишеммиокарданубольныхиясподозрениемнаОКС, |
|
|
|
|
безвозобновляющихсяприступовболигруднойклетке,ишемических |
|
|
|
|
изменаЭКГинормальныменийуровнемсердечнтропонинавкровиго |
сс-теста [класс I,уровеньА |
]. |
||
рекомевыполнеинвазивногодуесениетреся |
||||
Стресс-тестывизуализациейпредпочтительнеенагрузочнойпробыпод |
|
|
|
|
контролемЭКГ.Дляисключенишемимиокардавысокойя |
|
|
|
|
диагностическойценностьюобладаетстресс |
|
|
-ЭХОКГсдобутамином |
|
(Приложение 4)Способность. стресс |
-ЭХОКГ выявлятьишемиюмиокарда |
|
||
можноповыситьзасчетконтрастированияполостиЛЖ |
|
. |
|
|
Исследсердцпомвагнитощьюниерезопозволяетногоанса |
|
|
|
|
оценикакперфузию,такьнарушениялокальнойсократимостимиокарда. |
|
|
|
|
Даннаяметподизволтавыкжеарубцоявляет |
|
|
вуютканьмиокардепри( |
|
использованиипозднегоусиленияпомощьюгад), тличитьлиниярубецот |
|
|
|
|
недавнегоИМприменении( Т |
|
2-взвешенногоизображениядля |
|
|
отгранотеками),окарчениятакжепомочьвдифференциальной |
|
|
|
|
диагностмиокаилистркедитом |
|
сс-индуцированнойкардиомиопатией |
|
|
Тако-Тсубо. |
|
|
|
|
Налфиксированныхчиед фперфузктовпад оизотопной |
|
|
||
перфузионнойсцинтиграфиямиоуказываетнанекрозрдаилирубец |
|
|
|
|
миокарде.Длявыявлишеммиокардаможетн бытьияиспользовано |
|
|
|
|
сочетаниерадиоизот |
опнойперфузисцинтиграфиястрессонной |
-тестом. |
|
20