Topograficheskaja_anatomija-2012
.pdfПороки развития
кольцевидная форма поджелудочной железы – может вы-
зывать различной степени непроходимость двенадцатиперстной кишки;
расщепленная поджелудочная железа – головка органа ра-
зобщена с телом и хвостом;
добавочные поджелудочные железы.
Операции при врожденной атрезии желчных ходов
Производятся в возрасте от 4 до 6 недель жизни ребенка. Ход операции зависит от вида атрезии. Если внепеченочные ходы отсутствуют, то применяют операцию одномоментного создания обходных анастомозов между внутрипеченочными желчными протоками левой доли печени и желудком или правой доли печени и двенадцатиперстной или тощей кишками. При атрезии дистального отдела общего желчного протока показана холецистодуоденостомия.
141
Лекция № 9
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА. ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Поясничная область
Границы: сверху – нижний край XII ребра; снизу – подвздошный гребень; латерально – задняя подмышечная линия; медиально – линия, проведенная по остистым отросткам позвонков.
Послойная топография
Кожа толстая, малоподвижная.
Подкожная клетчатка в нижнелатеральных отделах образует пояснично-ягодичный жировой слой.
Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокий отросток, отделяющий подкожную клетчатку от поясничноягодичного жирового слоя.
Грудопоясничная фасция образует футляры для мышц. Первый мышечный слой поясничной области представлен
широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей живо-
та. Внизу свободные края этих мышц расходятся и образуют треугольной формы пространство – поясничный треугольник (треугольник Пти), основанием которого является подвздошный гребень, а дном - внутренняя косая мышца живота.
Второй мышечный слой поясничной области в медиальном отделе образован мышцей, выпрямляющей позвоночник, которая заключена между глубоким и поверхностным листками грудопоясничной фасции и в латеральном отделе – внутренней косой мышцей живота и нижней задней зубчатой мышцей. Обе мышцы образуют промежуток, ограниченный сверху задней нижней зубчатой мышцей, латерально и снизу – внутренней косой мышцей живота, медиально – мышцей, выпрямляющей позвоночник, и латерально и сверху – XII ребром. Это пространство называется поясничным четырехугольником, или ромбом Лесгафта-Грюнфельда, через который проходит подреберный
142
сосудисто-нервный пучок. Дном ромба является апоневроз поперечной мышцы живота.
Поясничные треугольник и четырехугольник являются слабыми местами заднебоковой стенки живота, где возможно выхождение поясничных грыж и гнойников из забрюшинного пространства.
Третий мышечный слой поясничной области в медиальном отделе представлен квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, влагалища которых образованы внутрибрюшной фасцией, а в латеральном отделе – поперечной мыш-
цей живота.
Внутрибрюшная фасция – отделы приобретают названия соответственно мышцам, которые покрывает фасция.
Забрюшинное пространство – находится между парие-
тальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.
Границы: вверху – место перехода заднего листка париетальной брюшины на диафрагму, внизу – мыс крестца и пограничная линия таза.
Слои забрюшинного пространства
Забрюшинное клетчаточное пространство – внизу сооб-
щается с клетчаткой малого таза, в основном с позадипрямокишечным клетчаточным пространством; вверху – с клетчаткой заднего средостения через щели между ножками диафрагмы; кпереди переходит в подсерозную основу переднебоковой стенки живота. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.
Започечная фасция – является задним листком забрюшинной фасции, которая начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота. У наружного края почки забрюшинная фасция делится на задний и передний листки. Започечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное пространство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади мочеточника и называется замочеточниковой фасцией. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены.
143
Жировая капсула почки (околопочечная клетчатка) покрывает почку со всех сторон равномерным слоем, книзу продолжается в околомочеточниковую клетчатку. Над жировой капсулой почки сверху расположен фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, изолированный от жировой капсулы почки и образованный расщеплением предпочечной фасции.
Почка – покрыта плотной фиброзной капсулой.
Жировая капсула почки.
Предпочечная фасция является передним листком почечной фасции, вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточниковую фасцию, которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы, у нижнего конца почки эти фасции связаны между собой перемычками, препятствующими опусканию почки.
Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок. Вверху достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки; внизу – уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева; снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине; медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки; сзади ограничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями; спереди – брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.
Позадиободочная фасция (фасция Тольда) – образуется внутриутробно в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки. В виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.
Ободочная кишка: в правой поясничной области – восходящая ободочная кишка, в левой – нисходящая.
Висцеральная брюшина.
Почка
Почка имеет форму боба, покрыта фиброзной, жировой и фасциальной капсулами. Различают верхний и нижний полюса почки, латеральный (выпуклый) и медиальный (вогнутый) края,
144
переднюю и заднюю поверхности. Примерно на середине вогнутого края находятся ворота почки.
Голотопия: подреберные области, собственно надчревная область.
Скелетотопия: ThXII – LII. Верхний конец левой почки достигает XI ребра, правой – проецируется в XI межреберье, т.е. левая почка расположена выше правой. Продольные оси почек в норме образуют угол, открытый книзу.
Проекции ворот почек: спереди – на месте пересечения края прямой мышцы живота с реберной дугой; сзади – на месте пересечения наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник с XII ребром.
Синтопия: сзади почка прилежит к поясничной части диафрагмы, квадратной мышце поясницы и большой поясничной мышце, которые образуют почечное ложе; со стороны брюшной полости – к правой доле печени, восходящей ободочной кишке и нисходящей части двенадцатиперстной кишки – правая почка; передняя поверхность левой почки прикрыта желудком, хвостом поджелудочной железы, селезеночной кривизной ободочной кишки, петлями тонкого кишечника; к верхним полюсам обеих почек прилегают надпочечники.
В воротах почек расположены почечные ножки (лоханка, переходящая в мочеточник, почечные артерия и вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические узлы), окруженные клетчаткой. Расположение элементов ножки в воротах почки: кзади – лоханка и мочеточник, выше и кпереди – почечная артерия, ниже и наиболее кпереди – почечная вена.
Фиксирующий аппарат почки составляют мышечное ложе, жировая и фасциальная капсулы, внутрибрюшное давление и почечная ножка. Помимо этого почку в нормальном положении помогают фиксировать связки, образованные париетальной брюшиной при переходе с почек на соседние органы (печеноч- но-почечная, двенадцатиперстно-почечная, селезеночнопочечная).
Кровоснабжение осуществляется почечной артерией. Не доходя до ворот почки, почечная артерия отдает нижнюю надпочечниковую артерию. В 30 % случаев встречаются добавочные почечные артерии к одному или обоим полюсам почки. Вблизи ворот почки артерия делится на переднюю и заднюю
145
ветви. Делясь внутри органа, они анастомозируют между собой у латерального края почки, образуя малососудистую зону (Цондека), проекция которой находится на 0,5-1 см кзади от выпуклого края почки. На основании интраорганной топографии артерий в почке выделяют 5 сегментов кровоснабжения, что надо учитывать при выполнении органосохраняющих операций.
Венозный отток осуществляется по почечным венам в нижнюю полую вену. В левую почечную вену впадают левые яичковая (яичниковая) и надпочечниковая вены.
Иннервация почек осуществляется из почечного нервного сплетения, оплетающего сосуды почечной ножки, располагаясь кпереди от них.
Лимфоотток осуществляется посредством поверхностной и глубокой сетей лимфатических сосудов, соединяющихся в области ворот почек. Дальше лимфа идет в почечные лимфоузлы, расположенные на протяжении почечной ножки, и по отводящим сосудам – в лимфоузлы, окружающие аорту и нижнюю полую вену, далее – в грудной проток.
Надпочечники Голотопия: подреберные области, собственно надчревная
область.
Скелетотопия: Тh XI-XII.
Синтопия: снизу – почка; сзади – поясничная часть диафрагмы; спереди – задненижняя поверхность печени (правый надпочечник) и желудок (левый надпочечник); изнутри – нижняя полая вена (правый надпочечник) и аорта (левый надпочечник).
На передней поверхности в виде неглубокой борозды расположены ворота, в которые входят надпочечниковые артерии, а выходит надпочечниковая вена.
Кровоснабжение осуществляется тремя источниками: верхней надпочечниковой артерией, отходящей от нижней диафрагмальной артерии; средней надпочечниковой артерией, отходящей от брюшной части аорты; нижней надпочечниковой артерией, являющейся ветвью почечной артерии.
Вены надпочечника сливаются в одну надпочечниковую, которая впадает слева в почечную вену, справа – непосредственно в нижнюю полую вену.
146
Иннервация осуществляется из почечного сплетения, а также небольшими веточками диафрагмальных нервов.
Лимфоотток осуществляется в парааортальные узлы и, далее – в грудной проток.
Мочеточники Голотопия: проекция на переднюю брюшную стенку – по
наружному краю прямой мышцы живота, на заднюю – по линии, соединяющей поперечные отростки поясничных позвонков.
Синтопия: у пограничной линии мочеточники пересекают подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них (правый – наружную, левый – общую); сзади – прилегают к бедреннополовому нерву. Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи – медиальный край восходящей ободочной и слепой кишок. Кнутри от левого мочеточника располагается аорта, кнаружи – медиальный край нисходящей ободочной кишки.
В мочеточнике выделяют брюшную и тазовую части. Каждый мочеточник имеет три сужения:
место перехода лоханки в мочеточник;
место пересечения пограничной линии и подвздошных сосудов;
над местом прободения стенки мочевого пузыря.
Кровоснабжение в верхнем отделе осуществляется от почечной артерии; в среднем – от аорты; в нижнем – от нижней мочепузырной артерии (из системы внутренней подвздошной артерии). Артерии образуют капиллярную сеть в околомочеточниковой клетчатке.
Венозный отток происходит по системам почечной и внутренней подвздошной вен.
Лимфоотток от верхнего отдела мочеточника идет в лимфоузлы ворот почки, от среднего – в парааортальные и ретрокавальные, от нижнего – в подвздошные лимфоузлы.
Брюшная часть аорты начинается от аортального отверстия диафрагмы и продолжается до LIV-LV, где происходит ее деление на правую и левую общие подвздошные артерии (бифуркация аорты).
Синтопия: спереди – поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки тонкой
147
кишки; слева – левый симпатический ствол; справа – нижняя полая вена. Аорта окружена клетчаткой, содержащей лимфоузлы.
Ветви брюшной части аорты
Париетальные ветви:
правая и левая нижние диафрагмальные артерии;
поясничные артерии (4 пары);
срединная крестцовая артерия.
Висцеральные ветви:
чревный ствол;
верхняя и нижняя брыжеечные артерии;
средние надпочечниковые артерии;
почечные артерии;
яичковые (яичниковые) артерии.
Нижняя полая вена начинается на передней поверхности LIV-LV справа в результате слияния двух общих подвздошных вен.
Синтопия: слева прилегает к аорте; сзади – к поясничной мышце, к правой ножке диафрагмы, правым поясничным и почечной артериям. На передней стенке располагаются головка поджелудочной железы, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки поперечной ободочной и тонкой кишок вместе с верхними брыжеечными сосудами. В нижних отделах ее пересекает правая яичковая (яичниковая), а еще ниже – правая общая подвздошная артерии. Латерально от вены расположены правые почка, надпочечник и мочеточник.
Притоки нижней полой вены
Висцеральные притоки:
яичковые (яичниковые) вены (правые);
почечные вены;
правая средняя надпочечниковая вена;
печеночные вены.
Париетальные притоки:
срединная крестцовая вена;
поясничные вены;
нижние диафрагмальные вены.
Поясничные лимфатические узлы собирают лимфу от задней стенки живота и общих подвздошных лимфатических узлов. Они располагаются в забрюшинном пространстве по ходу
148
брюшной аорты и нижней полой вены. Выносящие сосуды поясничных лимфатических узлов дают начало правому и левому поясничным стволам, при слиянии которых формируется грудной проток (в начальной части протока имеется расширение – млечная цистерна, в которую впадают кишечные стволы).
Вегетативные нервные сплетения
Чревное (солнечное) сплетение.
Верхнее брыжеечное сплетение.
Нижнее брыжеечное сплетение.
Почечное сплетение.
Брюшное аортальное сплетение.
Верхнее подчревное сплетение.
Вформировании этих сплетений участвуют большие и малые внутренностные нервы из симпатического ствола, а также ветви блуждающих, тазовых и внутренностных крестцовых нервов. Все указанные сплетения располагаются на переднебоковой стенке аорты и тесно связаны между собой, поэтому разделение их на отдельные части является условным. Они иннервируют органы брюшной полости, забрюшинного пространства и таза.
Поясничное соматическое нервное сплетение сформи-
ровано передними ветвями спинномозговых нервов Th XII-LIV сегментов спинного мозга.
Ветви:
Подвздошно-подчревный нерв выходит из-под латерально-
го края большой поясничной мышцы, проходит между внутренней косой и поперечной мышцами, иннервируя их и кожу нижней части брюшной стенки.
Подвздошно-паховый нерв повторяет ход подвздошноподчревного нерва, располагаясь параллельно и ниже него. Обеспечивает двигательную иннервацию внутренней косой и поперечной мышц живота и чувствительную иннервацию верхней части медиальной поверхности бедра, корня полового члена
ипередней части мошонки или передней части больших половых губ.
Латеральный кожный нерв бедра появляется из-под лате-
рального края поясничной мышцы, проходит под паховой связкой вблизи верхней передней подвздошной ости и обеспечивает чувствительность боковой поверхности бедра.
149
Бедренный нерв появляется из-под латерального края большой поясничной мышцы и выходит на бедро через мышечную лакуну. Обеспечивает двигательную иннервацию передней группы мышц бедра, чувствительную иннервацию переднемедиальной поверхности бедра.
Бедренно-половой нерв прободает большую поясничную мышцу и спускается к паховой связке, где делится на половую и бедренную ветви. Половая ветвь обеспечивает двигательную иннервацию мышцы, поднимающей яичко и чувствительную иннервацию передней части мошонки или передней части больших половых губ. Бедренная ветвь обеспечивает чувствительную иннервацию переднемедиальной поверхности бедра.
Запирательный нерв появляется из-под медиального края большой поясничной мышцы, выходит на бедро через запирательный канал и обеспечивает двигательную иннервацию медиальной группы мышц бедра и чувствительную иннервацию верхнемедиальной поверхности бедра.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ
Оперативные доступы к почкам и мочеточникам
Чрезбрюшинные доступы:
срединная лапаротомия;
параректальная лапаротомия.
Недостатки: имеют ограниченное применение, так как в большинстве случаев операции на этом органе предпринимаются по поводу острых гнойных процессов либо заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми затеками (опасны развитием перитонита).
Внебрюшинные доступы:
продольные (разрез Симона) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости;
поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник;
косые:
150