Губанова 2010 Инволюционные изменения кожи нижней трети лица у женщин дмн Автореферат
.pdfНа правах рукописи
ГУБАНОВА Елена Ивановна
ИНВОЛЮЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ЛИЦА У ЖЕНЩИН
(КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.01.10 – кожные и венерические болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» на кафедре дерматовенерологии и в клинике превентивной медицины «Валлекс М» г. Москвы
Научные консультанты: |
|
доктор медицинских наук, профессор |
МАСЮКОВА |
|
Светлана Андреевна |
доктор медицинских наук, профессор |
ПАНОВА |
|
Ольга Сергеевна |
Официальные оппоненты: |
|
доктор медицинских наук, профессор |
ПЕРЛАМУТРОВ |
|
Юрий Николаевич |
доктор медицинских наук, профессор |
ХАМАГАНОВА |
|
Ирина Владимировна |
доктор медицинских наук, профессор |
ВИССАРИОНОВ |
|
Владимир Алексеевич |
Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.
Защитадиссертациисостоится21сентября2010г.в14.00назаседании диссертационного совета Д 215.009.02 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».
Автореферат разослан «___» августа 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ |
БТА |
ботулинический токсин типа А |
ГК |
гиалуроновая кислота |
ЗГТ |
заместительная гормонотерапия |
ИИинволюционные изменения
ИИК НТЛ |
инволюционные изменения кожи нижней |
|
трети лица |
ИМТ |
индекс массы тела |
ККкосметологическая коррекция
Кк |
красная кайма |
КЧ |
кожная часть |
МП |
менопауза |
НСГ |
носогубная складка |
ТЭПВ |
трансэпидермальная потеря влаги |
у.е. |
условные единицы |
УЗ |
ультразвуковой (лифтинг) |
ЭМГ |
электромиография |
NASНA |
гиалуроновая кислота неживотного происхождения |
(Non-Animal |
|
Stabilisated |
|
HyaluronicAcid) |
|
GAIS |
шкала улучшения после эстетических процедур |
(GlobalAesthetic |
|
Improvement Scale) |
|
RF-лифтинг |
радиоволновой лифтинг |
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы
Внастоящее время косметология представляет собой самостоятельную научную дисциплину, бурно развивающуюся высокотехнологичную область медицины, с высокой социальной востребованностью. Фундаментальные исследования в области цитогенетики, биохимии и биофизики кожи привели к появлению уникальных информативных методов диагностики и малоинвазивных омолаживающих технологий [Кубанова А.А., Панова О.С., 2007, 2009; Потекаев Н.Н., 2008; Перламутров Ю.Н., 2009; Pierrard G., 2008].
Потеря физической привлекательности нередко приводит к снижению самооценки и качества жизни, поэтому женщины, особенно в возрасте 3560 лет, наиболее заинтересованы в улучшении своей внешности [Сметник В.П., 2006; Озерская О.С., 2007; Анисимов В.Н., 2008; Smith P., 2003].
Современные методы омоложения (филлеры, ботулинотерапия, лазерные и радиоволновыетехнологииидр.)применяютсяиспрофилактическойцелью длязамедленияпроцессовстарения.Ограниченностьнаучнообоснованного подхода к комплексному обследованию женщин диктует необходимость поиска простых диагностических приемов и стандартизированной системы для объективной оценки изменений кожи, а также для построения доказательной базы оценочных показателей эффективности лечебнодиагностического процесса на разных этапах старения [Виссарионов В.А., 2009].Существующиешкалыоценкипризнаковстарениякожинедостаточно полно отражают ее локальные возрастные изменения, в особенности НТЛ
[FDA, 1998; Bazin R., 2008; СarruthersA., 2009].
Всовременноймедициневсечащесталииспользоватьсянеинвазивные биофизические методы исследования кожи in vivо [Эрнандес Е.И., 2009; Bernengo J., Rigal J., 2006]. Рост интереса исследователей к изучению ее клинико-функционального состояния требует внедрения высокоинформативных методов исследования с возможностью статистической обработки результатов. Так, показатели эластичности и плотности кожи могут использоваться для формирования типологических
иморфологических групп, выявления возрастных тенденций, изучения влияния факторов внешней среды [Королькова Т.Н., 2006; Ткаченко С.Б., 2008.; Ryu H., Kim D., 2006].
Открытия последних десятилетий в области геронтологии убедительно показали влияние дефицита половых гормонов на развитие инволюционных изменений кожи [Сметник В.П., 2008; Fisher G., 2002]. Установлено, что прогрессивное образование и углубление морщин, снижение тургора кожи связано главным образом с активной потерей коллагена, особенно
в первые 5 лет постменопаузы. Деградация и структурные изменения коллагена и эластина ведут к снижению эластичности и плотности кожи
[Daly C. et al., 1979; Brincat M., 2000; Nishimori Y. et al., 2001]. Показано, что изменение биомеханических свойств кожи женщин является в значительной степени эстрогензависимым состоянием. Эти изменения особенно прогрессируют в период 45-50 лет и характеризуются значительным ухудшением ее эластичности в постменопаузе [Sator P., 2001; Leveque J., 2004; Pierrard G., 2008]. Поэтому внедрение в практику нехирургических методов косметологической коррекции именно в период перименопаузы способствовало бы замедлению темпов старения и, в конечном итоге, улучшению качества жизни женщин.
Старение в зоне НТЛ и губ происходит более интенсивно, чем других областей лица, что связано с ведущей ролью возрастных изменений мышц и челюстно-лицевых структур. Однако остаются дискуссионными и недостаточно изученными вопросы, касающиеся причин этого процесса, а имеющиеся данные нередко противоречивы и неоднозначны [Переверзев В.А.,1994; Орлова О.Р., 2009; Verdier-Sevrain S. et al., 2000; Niklas Iblher et al., 2008]. В связи с этим перспективным направлением является междисциплинарное взаимодействие, позволяющее проводить комплексную оценкусостояниямягкихтканейлицаизубочелюстнойсистемывцеляхвыбора оптимальной тактики ведения пациентов. Поэтому диагностика и разработка патогенетического воздействия на кожу НТЛ является междисциплинарной проблемой, решение которой направлено на повышение эффективности и качества оказания лечебно-профилактической помощи.
Цель работы: на основании изучения клинико-функциональных и инволюционных изменений кожи нижней трети лица разработать классификацию и научно обоснованный алгоритм оказания косметологической помощи женщинам.
Задачи исследования:
1.Определить объем и характер оказываемой косметологической помощи женщинам с инволюционными изменениями кожи в клиниках эстетической медицины на основании собственных данных и анкетирования специалистов.
2.Изучить инволюционные изменения нижней трети лица у женщин в возрасте от 18 до 69 лет и представить в хронологической последовательности визуальную оценку морщин.
3. Определить влияние возраста, гормонального фона женщин (заместительной гормонотерапии) на функциональные и морфометрические показатели губ.
4 |
5 |
4.Изучить влияние сезонных и климатических факторов на функциональные свойства губ.
5.Обосновать и разработать классификацию инволюционных изменений нижней трети лица у женщин с использованием данных изучения клинико-функциональных особенностей кожи.
6.Изучить эффективность молоинвазивных методов косметологической коррекции у женщин с учетом «эстетических маркеров» преждевременного старения.
7.Разработать алгоритм диагностики и междисциплинарного взаимодействия при оказании косметологической помощи женщинам с инволюционными изменениями нижней трети лица.
Научная новизна
1. На основании систематизированного комплексного анализа инволюционных изменений и инструментальной оценки возрастного снижения функциональных свойств кожи обоснована и разработана классификация инволюционных изменений кожи нижней трети лица, включающая шкалы старения носогубной складки, верхней и нижней губ, морщин «марионетки» и подбородочной складки.
2. Впервые представлена хронологическая динамика инволюционных изменений кожи нижней трети лица у женщин в возрасте от 18 до 69 лет. Выделены следующие 4 стадии старения: начальная – в возрасте 18-34 лет, умеренная – 35-49 лет, прогрессирующая – 50-59 лет и деформирующая
–старше 60 лет.
3.Применениесовременныхвысокоинформативныхфункциональных методов диагностики (балистометрии, СкинЧип корнеометрии, вапометрии) позволило объективизировать этапы возрастных изменений кожи. Показано возрастное снижение эластичности, трансэпидермальной потери воды и тактильной чувствительности кожи губ. Этапность возрастных изменений у женщин подтверждена статистической разницей
вэластичности кожи (р<0.01) в группах 18-34 и 51-65 лет, с учетом уровня половых и гонадотропных гормонов (эстрадиола, ФСГ, ЛГ).
4.Возрастное уменьшение площади и объема красной каймы губ сопровождаетсяизменениемформы,увеличениемшириныиуменьшением высоты красной каймы, способствуя уплощению губ, исчезновению белого валика (p<0,05).
5.Полученные данные возрастных изменений морфологии губ легли
воснову разработки техники введения филлеров на основе гиалуроновой кислотыдляулучшенияихформыикоррекцииинволюционныхизмененийгуб.
6.На основании ретроспективного анализа результатов применения
современных малоинвазивных методов коррекции в соответствии с возрастом разработан алгоритм диагностики и косметологической
коррекции объема и рельефа нижней трети лица. |
|
|
|||
7. |
Установлено, |
что летом |
кожа губ и |
красная |
кайма |
более |
эластичны, |
увлажнены |
и теряют меньше влаги, чем |
||
зимой |
(р < 0,05). Показано |
отрицательное |
влияние |
низких |
температур на барьерные функции красной каймы: уменьшение увлажненности и повышение трансэпидермальной потери воды.
8.Выявление «эстетических маркеров» преждевременного старения
уженщин 35-55 лет требует междисциплинарного подхода к комплексной оценке предикторов инволюционных изменений нижней трети лица.
9.Представлена эффективность комплексной косметологической коррекции с использованием новой технологии фракционного
фототермолиза, БТА и филлеров на основе ГК у женщин с инволюционными изменениями кожи нижней трети лица.
Практическая значимость
На основании комплексного клинико-функционального обследования женщин с инволюционными изменениями нижней трети лица разработан иизданатлас«Губы.Формыистарение»,которыйвнедренвпрактическую деятельность ряда косметологических учреждений, и лекционный курс по косметологии.
Использование визуальной шкалы инволюционных изменений позволяет специалистам проводить объективную оценку степени их выраженности и осуществлять контроль эффективности косметологической коррекции.
Не обнаружено влияние гормонального фона женщин (прием ЗГТ) на параметры увлажненности, эластичности и тактильной чувствительности красной каймы.
Не выявлено влияние возраста на увлажненность красной каймы и кожной части губ.
Представленная хронологизация процессов старения нижней трети лицапозволяетнетолькорациональноподойтикпрофилактикеикоррекции инволюционных изменений, но и диагностировать преждевременное старение, предикторы которого требуют изучения.
Обоснована целесообразность оценки эффективности терапии и динамики функциональных показателей кожи (эластичности, увлажненности и ТЭПВ) с учетом сезонности.
Полученные результаты влияния климатических и сезонных факторов на функциональные свойства кожи губ позволили
6 |
7 |
обосновать дифференцированное применение в качестве лечебнопрофилактических мероприятий при сухости кожи у здоровых и дерматологических больных (ксероз, хейлит и др.) увлажняющие средства с окклюзионными свойствами, препятствующие трансэпидермальной потере воды и улучшающие состояние гидролипидной мантии.
Созданная база данных «Клинико-функциональное состояние кожи нижней трети лица у женщин» разных возрастных групп используется в комплексной оценке состояния кожи пациентов, обращающихся за косметологической помощью.
Разработаны и внедрены в клиническую практику классификация инволюционныхизмененийнижнейтретилица,лечебно-диагностический алгоритм междисциплинарного взаимодействия при оказании косметологической помощи женщинам.
Реализация результатов исследований
Результаты исследования используются в лечебной практике клиники превентивной медицины «Валлекс М», центра косметологической коррекции «Эклан», клиник «Даная», клиники «Клазко» (г. Москва), отделенийлазернойхирургииидерматоонкологииЦКБРАН,ООО«Центр медицинской косметологии» (г. Саранск), в учебном процессе на кафедре пластической и челюстно-лицевой хирургии РМАПО, УМЦ «Валлекс М», УМЦ «КИТ», по подготовке слушателей и ординаторов кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Инволюционные изменения кожи нижней трети лица у женщин характеризуются этапностью развития, что обусловлено снижением вязкоэластических свойств кожи на фоне возрастного дефицита уровня половых гормонов (гипоэстрогении) в постменопаузе.
Современныеинформативныефункциональныеметоды(корнеометрия, балистометрия, кутометрия, вапометрия, СкинЧип) позволили изучить этапы инволюционных изменений кожи. Установлено возрастное снижение эластичности, трансэпидермальной потери воды и тактильной чувствительности кожи. Этапность возрастных изменений у женщин подтверждена статистической разницей (р<0,01) в группах 18-34 и 51-65 лет, а также достоверным уменьшением эстрадиола (265,26±233 пмоль/л в возрасте до 34 лет, 101,62±73,4 пмоль/л после 50) (р<0,05).
Выявлено возрастное изменение и перераспределение объемов тканей губ у женщин, которое приводит к уменьшению высоты, увеличению ширины и уменьшению площади красной каймы, удлинению кожной
части верхней губы, сопровождающиеся снижением эластичности, что и определяет тактику оказания косметологической помощи.
Показанарольсезонныхиклиматическихфакторов(низкихтемператур), отрицательно влияющих на биомеханические и барьерные свойства кожи губ и приводящих к развитию ряда дерматозов (ксероза, хейлита и др.).
Вдиагностическомпоиске«эстетическихмаркеров»преждевременного старения НТЛ важное значение имеет междисциплинарное взаимодействие, которое позволяет избежать врачебных ошибок и повысить качество оказания специализированной медицинской помощи.
Апробация диссертации
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих научных мероприятиях: III-IX Международных конгрессах по эстетической медицине (Москва, 2003-2009); IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Москва, Екатеринбург, 2003); IX, X Всероссийских съездах дерматовенерологов РФ (Москва, 2008, 2009); научно-практической конференции «Антивозрастная и восстановительная медицина» (Москва, 2008); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии» в рамках международной специализированной выставки ExpoBeauty (Москва, 2005, 2006); научнопрактической конференции «Современные вопросы дерматологии и венерологии» (Москва, 2008; Казань, 2009); семинарах Общества специалистов эстетической медицины (ОСЭМ) (Санкт-Петербург, 2010; Екатеринбург, 2010; Владивосток, 2008); научно-практических конференциях ИПХиК (Москва, 2002-2009); симпозиуме «Прошлое, настоящееибудущеекосметологии»(Москва,2006);XXIVВсероссийской научно-практической конференции «Рахмановские чтения» (Москва, 2008); IV-VIII Международных симпозиумах по эстетической медицине (Москва, 2005-2009); международном мастер-классе по применению препаратов ботулинического токсина в косметологии (Париж, 2004); конгрессе Европейской Академии дерматологии и венерологии (Соngress EADV, Париж, 2008); ежегодном Международном косметологическом конгрессе Les Nouvelle Estetique (Москва, 2003-2010); 5-7 World Anti- Aging Medicine Congress (Моnte-Carlo, 2005, 2009; Paris, 2008); 21 World Congress of dermatology (Buenos-Aires, 2008), IMCAS (Париж, 2009);
Интернациональном конгрессе по пластической хирургии (Ереван, 2009). Диссертационная работа апробирована 8 февраля 2010 г. на заседании сотрудников кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и кожно-
венерологического отделения ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.
8 |
9 |
Публикации
По теме диссертации опубликованы 72 печатные работы, из которых 10 в журналах, внесенных в список ВАК РФ. На основании полученных данных изданы 3 монографии, утверждены 1 медицинская технология и 1 учебно-методическое пособие для врачей.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 315 страницах машинописного текста
исостоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала
иметодов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения,выводов,практическихрекомендаций,7приложенийисписка литературы из 388 источников (171 отечественных и 217 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 52 таблицами и 51 рисунком.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена в клинике превентивной медицины «Валлеккс М». Срок выполнения исследований – 2003-2009 гг. Интеграция научных исследований осуществлялась с кафедрой дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и научно-исследовательской лабораторией L’oreal Recherche (Франция), учебно-методическим центром «КИТ» (г. Иркутск), центром косметологической коррекции «Эклан».
Проведена аналитическая обработка базы данных клиники превентивной медицины «Валлекс М» посещаемости 3122 женщин за период 2005-2009 гг. и социологического анкетирования 104 врачей клиник косметологического профиля. Под наблюдением находилось 857 женщин в возрасте 18-69 лет, обратившихся за косметологической помощью. В целях изучения клинических проявлений инволюционных измененийвНТЛиоценкиэффективностикомплекснойтерапиизаполнена унифицированная клинико-оценочная таблица «Возрастные изменения кожи нижней трети лица» на 425 женщин без коррекции и 432 женщин с косметологической коррекцией НТЛ (БТА, филлеры и фракционный фототермолиз). Комплексное обследование с участием сТ.атолога, невролога и проведением электромиографического (ЭМГ) исследования сТ.атогнатической системы выполнено у 115 женщин.
Проведено 627 функциональных исследований кожи у 468 женщины в НТЛ (красная кайма и кожная часть верхней губы). Изучение влияния возраста на функциональные и морфометрические показатели кожи губ проведено у 361 женщин. Из них в паре «Мать и Дочь» участвовали 76 женщин, 80 женщин включены в исследование по изучению влияния
гормонального фона (ЗГТ) с исследованием состояния гипоталамо- гипофизарно-яичниково-надпочениковой системы. Влияние сезонных
и климатических факторов на функциональное состояние губ изучалось
у312 женщин: 205 женщин из Москвы и 107 женщин, проживающих в Иркутске.
Для решения поставленных в диссертации задач были использованы следующие методы исследований.
Клинические методы включали осмотр, визуальную оценку степени выраженности глубины морщин и складок в баллах с применением визуальной оценочной шкалы, представленной в атласе. Для оценки клинической эффективности лечения применялась международная оценочная шкала GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale) для врача и пациента.
Аналитический метод использован для изучения распределения женщин с учетом проводимых косметологических процедур и возраста, на основании посещаемости клиники превентивной медицины «Валлекс М» и ретроспективного анализа 3122 амбулаторных карт.
Социологический метод включал анкетирование 104 врачей (косметологов, дерматологов и пластических хирургов), входящих в экспертный совет по контурной пластике и ботулинотерапии.
Инструментальные исследования функциональных свойств кожи НТЛ в области красной каймы и кожной части губ проводились для оценки: вязкоэластических свойств кожи (баллистометрия – аппарат
Dia-Stron Torsional Ballistometer BLS 780; основные показатели в у.е.:
глубина вдавливания IND (Indentation) и коэффициент затухания АLPHA); деформационных и эластических свойства кожи (кутометрия – аппарат
Monaderm Combined, Courage+Khazaka, Германия); трансэпидермальной потери влаги (TЭПВ) с поверхности кожи (вапометрия – аппарат Vapometer SWL4001, Delfin, Финляндия); увлажненности эпидермиса
(корнеометрия – аппарат Monaderm Combined, Courage+Khazaka,
Германия); диэлектрической проводимости эпидермиса (электронный прибор SkinChip, обеспечивающий компьютерное изображение текстуры кожи и уровня ее увлажненности в у.е.); тактильной чувствительности (оценивалась в мм с помощью Staple - поочередно прикладывающихся пластиковых предметов -стимуляторов с двумя точками опоры).
Антропометрический метод использовался для оценки морфометрических параметров губ (линейных размеров и формообразующих характеристик). Оценка формообразующих характеристик губ проводилась при сравнивании с «эталонными» изображениями, представленными в атласе «Губы. Форма и старение».
10 |
11 |
Статистические методы. Статистическая обработка результатов исследованияпроводиласьвпрограмме«SPSS»(версия13.0).Применялись параметрические и непараметрические статистические методы. Нормальность распределения выборки оценивалась с использованием теста Колмогорова–Смирнова (нормальное распределение при р>0,01). В случае ненормального распределения выборки использовался непараметрический тест Манна–Уитни для независимых выборок. Разница считалась достоверной при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ посещаемости в клинике превентивной медицины за 2005-2009 гг. показал, что в структуре оказания косметологической помощи преобладают женщины - 85,4% (3122 из 3643 человек). Из них на возраст до 18 лет приходится 2,4% случаев, 18-34 лет – 24,5%, 35-49 лет – 48,3% и 50-64 года - 22,1%, старше 65 лет - 2,7%. В качестве профилактических мероприятий и коррекции инволюционных изменений лица наибольшим спросом у женщин пользуются процедуры контурной инъекционной пластики (Рестилайн) и ботулинотерапии (Диспорт) (33,1
и34,9% соответственно от общего количества посещаемости). Реже проводятся фракционный фототермолиз (10,25%), мезотерапия лица (5,97%), химические пилинги (5,84%), лазерная фотокоагуляция сосудов
ирадиоволновый лифтинг (Термаж) (5,6 и 3,31%) (рис.1). Средний возраст пациентов на инъекционных методах составляет 46,1+8, 9 лет для Диспорта и 42,7+8,8 лет для Рестилайна. При этом в зоне НТЛ контурная пластика лица проводилась у 95,1% женщин, а БТА – у 33,5% от общего числа обратившихся за эстетической коррекцией лица.
Такимобразом,анализструктурыоказаниякосметологическойпомощи показал, что чаще обращаются женщины в возрасте 35-49 лет, а наиболее востребованными в лечении и профилактике инволюционных изменений лица у них являются инъекционные методики введения наполнителей (филлеров) и ботулинического токсина типа А (БТА).
Одним из важных этапов нашей работы явилась разработка клинических рекомендаций по коррекции возрастных изменений кожи на основании обмена опытом ведущих специалистов страны – членов экспертного совета по ботулинотерапиии и контурной пластике (косметологов, дерматологов, пластических хирургов). С этой целью были разработаны анкеты, анализ которых позволил оценить возрастные особенностиприменениянаиболеечастоиспользуемыхметодов втерапии инволюционных изменений НТЛ – инъекционных препаратов на основе
40 |
|
|
Рестилайн |
35 |
34,10% 34,96% |
|
Диспорт |
|
Фракционный фототермолиз |
||
|
|
||
|
|
|
|
30 |
|
|
Химические пилинги |
|
|
Мезотерапия/биоревитализация |
|
|
|
|
|
25 |
|
|
Лазерная коагуляция сосудов |
|
|
Термаж |
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
15 |
|
|
|
10 |
10,25% |
|
|
|
|
|
|
5 |
5,97% |
5,84% |
5,60% |
|
|
3,31% |
|
0 |
% от общего числа посещений |
||
|
|||
|
Рис.1. Характеристика выполненных косметологических процедур |
||
у женщин |
|
|
стабилизированной ГК (NASHA, Рестилайн) и БТА (препарат Диспорт ). Оценивалисьсредниедозыпрепаратов,длительностьэффектаисочетание
сдругими, в т.ч. аппаратными, методами.
Висследование вошли данные, полученные из 7 федеральных округов России (Центральный, Дальневосточный, Северо-Западный, Сибирский, Южный, Уральский, Приволжский), Москвы и Казахстана. В анкетировании участвовало 104 врача (косметологи, дерматологи и пластические хирурги) эстетических клиник с опытом работы БТА и филлерами от 5 до 13 лет.
1-я группа респондентов представлена 23 врачами. Были проанализированы данные из амбулаторных карт 482 пациентов (27 мужчин и 455 женщин) в возрасте от 18 до 70 лет, которым производились инъекции Диспорта в область лица для эстетических целей. В область НТЛ инъекции получили 4 мужчин и 156 женщин (34,3% от общего числа женщин). Средний возраст исследуемой группы женщин составил
46,13+8,01 лет.
По данным респондентов, наиболее часто (рис. 2) проводились инъекции в области морщин верхней губы и углов рта (60 и 58% соответственно), реже - морщин подбородка и нижней губы (26,9 и 6,3% соответственно). При этом использовались низкие дозы препарата и ограничивались только одной или двумя зонами. Средняя однократная доза в области НТЛ составила 17,55+11,69 ЕД Диспорта, что почти в 5 раз
12 |
13 |
60% |
60,26% |
58,97% |
|
|
|
30 |
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
50% |
|
|
|
|
|
25 |
|
24 |
|
|
40% |
|
|
|
|
Дозировка |
20 |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
30% |
|
|
|
26,92% |
15 |
|
13,18 |
10 |
13,05 |
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
||
20% |
|
|
|
|
|
8,90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
10% |
|
|
6,41% |
|
|
5 |
4 |
|
5,82 |
4 |
|
|
|
|
|
4 |
|||||
|
|
|
|
|
2 |
|||||
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
||
0% |
|
|
|
|
|
Верхняягуба |
Углы рта |
Нижняя губа |
Подбородок |
|
Морщины |
Морщины |
Морщины |
Морщины |
|
|
|||||
|
|
Минимальная доза |
Средняя доза |
Максимальная доза |
||||||
|
верхнейгубы |
углов рта |
нижней губы |
подбородка |
|
Рис. 2. Распределение инъекций Диспорта и доз в ЕД по зонам нижней трети лица у женщин
меньше по сравнению с верхней третью лица у женщин (93,00+35,88 ЕД). В области верхней губы средняя доза составила 8,94+2,96 ЕД, углов рта - 13,22+6,39 ЕД, нижней губы – 5,80+2,10 ЕД, подбородка – 13,24+8,34 ЕД.
Исследование позволило выявить положительную корреляционную связь доз Диспорта с возрастом в зоне подбородка и нижней губы, обратную – в уголках рта. При коррекции морщин верхней губы дозы с возрастом не менялись. Средняя продолжительность клинического эффекта в НТЛ по экспертной оценке колеблется от 2 до 5 мес (для верхней губы – 3,6±0,9 мес.,угловрта–4,5,±09мес),чтона30-40%меньше,чемвобластиверхней трети лица (в среднем 5,8±0,8 мес).
Преимуществокомбинированнойтерапиисфиллерамииаппаратными методами (радиоволновая терапия, CO2-лазер, фракционный лазер, фотоомоложение) отметили 75% респондентов. По мнению всех (100%) экспертов, микротоковая терапия (миостимуляция, ионогальваника и др.) ослабляет действие ботулотоксина.
2-я группа респондентов представлена 81 врачом, куда вошли только женщины,широкопрактикующиеконтурнуюпластикулица,сопытомработы Рестилайном8,30+3,09лет.Установлено,чтоРестилайнвличныхэстетических целях в области лица используют 92,6%. Наиболее частыми зонами инъекций являются носогубная складка,губы и периоральная область (79, 67,9 и 60,5%), реже - средняя треть лица (вокруг глаз – 48,1%, носослезная борозда – 48,1%, скулы – 34,6%). Более половины (69,1%) женщин в целях коррекции ИИК на все зоны лица используют препараты NASHA. Треть (34,6%) опрошенных кроме Рестилайна в своей практике используют другие филлеры ГК.
Установлено, что средний объем Рестилайна (доза препарата в мл), используемый в зоне НТЛ у женщин при первоначальной коррекции, зависит от возраста (рис. 3). По мнению специалистов, с возрастом количествоинъецируемогопрепаратаувеличивается,апродолжительность
эффекта уменьшается (группа 18-34 лет отличается от группы 50-65 лет; р<0,05). Наименее продолжительный эффект отмечен при повторной коррекцииморщин«марионетки»ввозрастнойгруппепациенток50-65лет. Полученные данные объясняются более выраженными и интенсивными по своей динамике ИИ в старшей возрастной группе, соответствующей III (прогрессирующей) и IV (деформирующей) стадиям старения кожи НТЛ.
Средняя продолжительность эффекта после повторной коррекции, по мнению экспертов, составляет в области НСГ 12,78+4,46 мес, в области губ 9,26+3,50 мес, что совпадает с данными зарубежных исследователей [Narins R.,2003;Lindqvist,2005](рис.4).Учитывая,чтодеградациягеляГК(NASHA)
вдермепроисходитвтечение6-9меспослевведения,можнопредположить, что пролонгация эффекта (более 9 мес) по наблюдениям специалистов, происходит за счет сохранения улучшенных вязкоэластических свойств кожи, обусловленных доказанным стимулирующим действием NASHA на неоколлагенез [Lemperle G., 2003; Wang F., 2007].
Для улучшения контура губ специалисты предпочитают в 92,3% Рестилайн, для увеличения объема губ – в 84,6% Перлайн. При коррекции морщин верхней губы эксперты наиболее часто используют ботулинотерапию – 93,8%, химические пилинги – 60,5%, фракционный фототермолиз – 43,2%, реже дермабразию (механическую, СО2-лазер), радиоволновой лифтинг (11,1 и 16,0%).
Большинство (60,4%) опрошенных врачей считают, что около 30% женщин от общего количества обратившихся за коррекцией в НТЛ лица нуждаются в консультации/лечении у стоматолога (ортодонта, ортопеда).
Таким образом, анкетирование показало, что при косметологической коррекции в НТЛ у женщин наиболее часто используется комбинация ботулотоксина с филлерами, а для устранения морщин верхней губы дополнительно применяются фракционный фототермолиз, пилинги, дермабразия. Дозы и продолжительность эффекта терапии зависят от возраста и различаются по анатомическим зонам. Учитывая результаты анкетирования, становится очевидным целесообразность комплексного подхода и последовательного применения аппаратных технологий, которые могут влиять на эффективность процедур. Так, радиоволновой лифтинг, лазер, фотоомоложение,микротоковуютерапиюследуетприменятьдоинъекцийБТА.
Клинико-функциональное исследование инволюционных изменений кожи нижней трети лица у женщин
В связи с большим количеством предлагаемых методов КК НТЛ, а также с повышением спроса на антивозрастные и средства ухода за сухой кожей появилась необходимость объективизации оценки клиникофункциональных изменений кожи с помощью наглядных и простых в
14 |
15 |
мл |
2,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,92* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
2,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
препарата, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
1,46 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
1,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
вводимого |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,07* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1,01* |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,96 |
||||||||||
1,0 |
|
0,93 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,91 |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
0,51 |
|
|
|
|
|
0,49 |
|
|
|
|
0,61 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Объем |
0,5 |
|
|
|
|
|
|
|
0,85 |
|
|
|
|
|
|
|
|
0,66** |
|
0,68 |
|
0,77* |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
0,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Носогубные |
Морщины |
|
Морщины |
|
|
Контур губ |
Объемгуб |
||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
складки |
«марионетки» |
верхней губы |
|
отдельно |
отдельно |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18 -34 года |
|
3549 лет |
|
|
50-65 лет |
от контура |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Гр. 50-65 лет достоверно отличается от гр. 18-34 лет (р<0,05);** гр. 50-65 лет достоверно отличается от гр.35-49 лет (p<0,05).
Рис.3. Средний объем Рестилайна при первоначальной коррекции в зонах нижней трети лица
мес |
18,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
коррекции, |
16,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13,76* |
11,22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
12,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
14,0 |
|
13,36 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжительность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10,83* |
|
|
|
9,88 |
|
|
|
9,54 |
9,91 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
10,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9,39 |
7,85 |
|
8,99 |
9,12 |
7,42 |
7,88 |
7,66 |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
8,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средняя |
4,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
2,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
0,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Носогубные |
Морщины |
Морщины |
|
Контур губ |
|
Объемгуб |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
складки |
«марионетки» |
верхней губы отдельно |
|
отдельно |
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
от контура |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18-34 года |
|
35-49 лет |
|
|
|
5065 лет |
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Гр. 50-65 лет достоверно отличается от гр.18-34 лет (р<0,05).
Рис.4. Средняя длительность эффективности коррекции Рестилайном при повторном введении в зонах нижней трети лица
1 этап
Изучение инволюционных изменений кожи нижней трети лица у женщин n=857
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Создание визуальной шкалы |
|
Определение |
стадий |
|
|||
|
оценки инволюционных изменений |
|
хронологического старения кожи |
|
||||
А |
кожи НТЛ атласа «Губы. Формы и |
|
НТЛ – 425 жен. |
Б |
||||
|
старение» – 857 жен. |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 этап
Изучение влияние возраста на функциональные свойства красной каймы и кожи губ, n=361
|
|
Влияние возраста: |
|
Влияние возраста и гормонального |
|
|
|
|
|
|
|
||
А |
|
3 возрастные группы – 205 жен., |
|
фона (ЗГТ): 3 возрастные группы |
|
Б |
|
группа «Мать и Дочь» – 76 жен. |
|
и 1 группа с ЗГТ – 80 жен. |
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
3 этап
Изучение влияния возраста на линейные и морфометрические показатели губ, n=281
3 возрастные группы – 205 жен., группа « Мать и Дочь» – 76 жен.
4 этап
Изучение влияния сезонных и климатических факторов на фукциональные свойства губ, n= 312
|
|
|
|
|
|
Влияние сезонных факторов: |
|
Влияние климата: |
|
А |
группа «Зима» – 159 жен., группа |
|
группа «Москва» – 205 жен., |
Б |
|
«Лето» – 159 жен. |
|
группа «Иркутск» – 107 жен. |
|
|
|
|
|
|
Всего находилось под наблюдением 857 женщин. Выполнено 627 функциональных исследований у 468 женщин.
Рис.5. Дизайн клинико-функционального исследования
16 |
17 |
использовании способов и методик. Поэтому основным этапом нашей работы явилось изучение возрастных особенностей старения кожи в НТЛ, включая красную кайму (Кк) у здоровых женщин, влияния заместительной гормонотерапии и погодных условий. Данное исследование проводилось в 4 этапа (рис.5).
1 этап – изучение инволюционных изменений кожи нижней трети лица с применением визуальной шкалы
Известные визуальные аналоговые шкалы позволяют не только определять этапы хронологического старения, но и помогают оценивать результаты косметологического воздействия. Однако существующие шкалы [FDA, 1998; Bazin R., 2008; Сarruthers A., 2009; шкалы «Мерц», 2009] недостаточно полно отражают ИИ нижней трети лица. На основании изучения фотографий 857 женщин европеоидной расы в возрасте от 18 до 70 лет нами был создан эстетический атлас «Губы. Формы и старение», в котором представлены не только формы и этапы старения губ, а также 5 основных инволюционных признаков старения кожи (носогубная и подбородочная складки, периоральные морщины и морщины уголков рта). Имеющаяся здесь визуальная шкала позволяет проводить объективную пяти-шестибалльную оценку каждого из 5 признаков (рис. 6).
Вдальнейшем атлас был использован нами в качестве пособия для изучениявозрастнойдинамикиморщинискладокнижнейтретилица.
Сэтой целью мы отобрали 425 здоровых женщин – жительниц Москвы в возрасте18-69лет,славянскойвнешности,которымнепроводилиськакие- либо эстетические вмешательства и пластические операции в области лица. Степень ИИ оценивалась в баллах с применением визуальной шкалы путем сравнения реального состояния НТЛ с «эталонными» изображениями, представленными в атласе.
Длястатистическойобработкиданныхнамииспользоваласьразработанная нами таблица «Клинико-функциональное состояние кожи нижней трети лица у женщин». Из графика (результаты отображены в хронологической последовательностисинтерваломв5лет)видно,чтовозраст,когданачинаются те или иные ИИ, различается, а их динамика имеет определенную этапность с достаточно заметными «скачками» в 50-59 и 60-69 лет.
В18-24 года появляются первые клинические признаки ИИ (I степень): углублениеносогубнойскладки(у39,5%изчислаобследованных),морщины уголков губ (10,5%) и подбородочная складка (13,2%). В следующей возрастной группе (25-34 года) II степень этих признаков определяется у 30% женщин. Морщины верхней губы образуются в 40-44 года и резко прогрессируют после 50-54 лет, а морщины нижней губы появляются на
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
» |
|
|
|
|
|
|
|
марионетки« |
|
|
|
|
|
|
|
Морщина |
|
|
|
|
|
|
лицатрети |
Носогубная |
|
|
|
|
|
|
|
складка |
|
|
|
|
|
|
|
Подбородочногубная складка |
|
|
|
|
|
|
кожи нижней |
Нижняягуба |
|
|
|
|
|
|
инволюционных изменений |
|
|
|
|
|
|
|
шкала |
Верхняя |
|
|
|
|
|
|
Визуальная6. |
губа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
18 |
19 |