- •Симптоматология ран
- •Раневой процесс и заживление ран
- •Лечение ран Первичная хирургическая обработка
- •Особенности лечения огнестрельных ран
- •Особенности лечения резаных, рубленных, ушибленных и размозженных ран
- •Основные задачи лечения гнойных ран
- •Наложение швов на гнойную рану
- •Местное медикаментозное лечение гнойных ран
- •Способы усовершенствования хирургической обработки раны
- •Дренирование гнойной раны
- •Методы общего воздействия на организм при лечении ран
- •Дифференциально-диагностические признаки заживления раны первичным натяжением при неосложненном течении и при нагноении раны (по м.И.Кузину)
- •Литература:
- •Контрольные вопросы: Классификация, симптоматология ран
- •Раневой процесс
- •Первичная хирургическая обработка
- •Лечение гнойных ран
РАНЫ
Количество учебных часов – 4,7 (210 мин.)
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Знать:морфологию и физиологию раневого процесса; принципы лечения инфицированных и неинфицированных ран в различные стадии течения раневого процесса; этапы ПХО
Уметь:подобрать инструменты для ПХО; производить перевязки ран в различные фазы течения раневого процесса.
Иметь представлениео технике ПХО; активном хирургическом методе лечения ран, использовании дополнительных методов физической антисептики при лечении ран.
МЕСТО ЗАНЯТИЯ
Учебная комната, перевязочная, операционный блок.
ПЛАН И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ
Вопрос |
Время (мин.) |
|
20 |
|
30 |
|
20 |
|
15 |
|
60 |
|
60 |
|
5 |
ИТОГО |
210 |
Содержание занятия
Ранойназывается любое механическое повреждение при котором нарушается целостность покровов тела (кожи или слизистых) с возможным нарушением глубжележащих тканей и органов.
Классификация ран
По механизму повреждения:
Резаные (vulnus incisum)- наносятся острым ранящим предметом (нож, стекло, бритва), имеют ровные края и незначительное повреждение тканей стенки раны, сильно кровоточит, при нанесении вдоль эластических волокон кожи (линии Лангера) зияет слабо, поперек волокон - зияет;
Рубленные (vulnus caesum)- воздействие режущего предмета с большой силой (топор, сабля, коса), характеризуется значительной глубиной, сильным кровотечением, может сочетаться с размо жением тканей и переломами костей;
Колотые (vulnus punctum)- наносятся иглой, шилом, штыком, глубокие, часто слепые, не зияют, опасность повреждения в глубине раны сосудов нервов, внутренних органов;
Ушибленные (vulnus contusum)и разможенные (vulnus conquasatum) - образуются при воздействии тупых предметов, сильное повреждение и нарушение кровообращения тканей стенки раны;
Рваные (vulnus lacratum)- возникают при действии силы, превышающей естественную эластичность кожи или слизистой, края неровные, ткани их сильно повреждены, могут быть обширные дефекты мягких тканей и переломы костей;
Укушенные (vulnus morsus)- морфологически близки к рваным, ушибленным и разможенным, характеризуются высокой бактериальной загрязненностью высокопатогенной флорой, не рекомендуется наложение швов, необходима профилактика столбняка и бешенства;
Отравленные (vulnus venenatum)- наносятся ядовитыми змеями и членистоногими (пчелы, осы, пауки, скоропионы);
Зараженные (vulnus infectum) - поверхность их содержит отравляющие или радиоактивные вещества, течение сопровождается некрозом тканей, тяжелой раневой инфекцией, угнетением регенерации;
Огнестрельные (vulnus sclopetarium)- различают пулевые и осколочные, характеризуются выраженными повреждениями тканей вследствие большой скорости ранящего снаряда, приводящей к образованию при его прохождении через ткани пульсирующей полости.
В стенке огнестрельной раны выделяют три зоны:
раневой канал;
зону первичного некроза;
зону вторичного некроза (ранее именовалась зоной молекулярного сотрясения).
Особенность современных боевых огнестрельных ран – меньший калибр пули – 5,45; прежний – 7,62.
При минно-взрывных ранениях действуют следующие поражающие факторы:
Ударная волна
Ранящие снаряды (осколки мины, вторичные снаряды из окружающей среды)
Высокая темперарура и пламя
Токсические продукты взрыва и горения (CO2,CO,NOHCN)
При комбинации раны с термическим, химическим или радиационным поражением травма называется комбинированной.
В зависимости от числа ран различают одиночные и множественные.
Если один ранящий снаряд повредил две и более анатомические области ранение называется комбинированным(комбинированное ранение органов груди и живота при прохождении пули через диафрагму).
При повреждении одним ранящим снарядом нескольких органов в пределах одной анатомической области ранение называют сочетанным(сочетанное ранение сердца и легкого).
По отношению к полостям тела (черепно-мозговая, плевральные, брюшная, полости суставов) различают проникающие и непроникающие ранения.
По характеру раневого канала выделяют сквозные и слепыеранения.
По обстоятельствам получения преднамеренные(операционные) ислучайные(непреднамеренные) раны.
По инфицированности - асептические и инфицированные.
Симптоматология ран
Основные клинические симптомы раны: боль, зияние и кровотечение.
Больпри повреждении тканей может быть различной интенсивности в зависимости от локализации, характера и объема поражения, состояния нервной системы пострадавшего, вида ранящего предмета.
Зияние ранызависит от структуры и физических свойств поврежденных тканей, размеров, глубины и направления раны. Зияние кожи зависит от направления раны к ходу эластических волокон, повреждение мышц в поперечном направлении к ходу их волокон дает большее зияние раны, чем ранение в продольном направлении.
Кровотечениеможет быть наружным и внутренним, наибольшее бывает при резаных и рубленных ранах. При ушибленных и размозженных ранах выделяется большое количество тканевой тромбокиназы, и кровотечение быстро останавливается.
Основными осложнениямиран являются:
острая анемия в результате кровотечения;
травматический шок;
повреждение жизненно важных органов;
раневая инфекция.
Раневой процесс и заживление ран
Каждое ранение сопровождается ответной реакцией организма, представляющей «нормальную местную реакцию на травму» (Н.М.Пирогов). Определяющее значение в разработке лечебной тактики имеет правильная диагностика фаз течения раневого процесса. Выделяют три фазы (М.И.Кузин):
фаза воспаления, подразделяющаяся на период острых сосудистых изменений и период очищения раны;
фаза регенерации - образования и созревания грануляционной ткани;
фаза реорганизации рубца и эпителизации.
Первичное заживление ран(заживление первичным натяжением, sanatio per primam intentionem) происходит при сопоставлении краев раны, отсутствии инфекции, гематомы, некроза и нарушений трофики краев раны. Как правило возможно только в резаных асептических ранах.
Вторичное заживление ран(заживление вторичным натяжением, sanatio per secundum intentionem) происходит при наличии дефекта тканей, который постепенно заполняется грануляционной тканью, превращающейся в рубец. Происходит при наличии первичного дефекта тканей или вторичного - в результате некроза или нагноения.
Заживление под струпомпроисходит при небольших поверхностных ранах и ссадинах.
Основное отличие первичного от вторичного в итоге состоит в том, что при первичном заживлении дефект ткани замещается в основном окружающими тканями, а при вторичном – рубцовой соединительной тканью.
Лечение ран Первичная хирургическая обработка
Основоположником метода является русский хирург А.А.Чаруковский, который в 1836 году писал: «Ушибленную рану надо превратить в резаную и сию лечить скоросоединительно». В дальнейшем, в 1866 г. Н.И.Пирогов писал о необходимости рассечения ран, как метода предупреждения развития осложнений.
Первые теоретические основы этой операции заложил П.Фридрих в 1898 г., который опытным путем (на мышах) установил, что в течение первых 6 часов после ранения инфекция остается в ране. Однако жизнью и практикой это не подтвердилось. При показаниях первичную хирургическую обработку (ПХО) проводят в сроки до 24-48 часов после ранения. Задачей хирурга при лечении открытых повреждений является полноценное удаление той почвы, того раневого субстрата, который является хорошей питательной средой для развития и жизнедеятельности микроорганизмов. «Не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны должна быть руководящим девизом хирурга»,- писал И.В.Давыдовский.
Что может стать питательной средой для развития раневой инфекции в ране? Это:
- нежизнеспособные ткани и ткани сомнительной жизнеспособности;
- загрязненные ткани и инородные тела;
- излившаяся из сосудов в ткани кровь.
Под первичной хирургической обработкой подразумевается оперативное вмешательство, целью которого является создание благоприятных условий для заживления раны.
В зависимости от сроков первичная хирургическая обработка считается ранней, если она проводится в первые 24 часа после ранения,отсроченной, если она проводится в сроки до 48 часов после ранения, ипоздней, если она выполняется позже 48 часов после ранения.
Основными этапами первичной хирургической обработки являются:
Рассечение и ревизия раны с целью изучения ее анатомии, диагностики проникающих ранений;
Удаление инородных тел;
Тщательная хирургическая обработка с иссечением некротических и нежизнеспособных тканей,
Вмешательства на поврежденных органах и тканях;
Дренирование раны;
Закрытие раны - первичный шов;
- первичный отсроченный шов (до 5-6 суток, т.е. до развития грануляций);
- вторичный шов (7-14 сутки, на гранулирующую рану);
- вторичный поздний шов (на 3-4 неделе, после иссечения рубцовых краев раны);
Преобладание того или иного этапа в ПХО зависит от вида раны. При обширных и глубоких рваных и ушибленных ранах загрязненных землей, калом и пр. первостепенное значение имеет рассечение раны и иссечение нежизнеспособных тканей; при ранении крупных магистральных сосудов большую важность приобретает гемостаз и реконструктивный этап операции.