proped_1_10_14
.docxпропедевтика внутренних болезней. 1.10.14.
Методы исследования больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.
Кровоснабжение печени. Осуществляется из 2х источников:
- воротная вена ( 70% всей крови)
- печеночная артерия
Воротная вена образуется при слиянии вена лиеналис и вена мезентерика супериор и собирает кровь из непарных органов брюшной полости .
Анастомозы воротной вены.
Вены пищевода, желудка, прямой кишки....
Билиарная система печени.
Основные функции печени:
- обмен белков, липидов, углеводов, витаминов, минералов, пигментов
- синтез факторов свертывания крови
- секреция желчи
- дезинтоксикационная функция печени.
Жалобы:
-
- боль
-
- диспептические расстройства
-
- желтуха и кожный зуд
-
- повышение температуры
-
- увеличесние живота
-
- кровоточивость
-
- слабость, подавленное настроение.
Желчная или печеночная колика.
Острая приступообразная нестерпимая боль
Внезапно возникающая
В правом подреберье
Иррадиирует вправо, вверх, кзади, в зоны гиперчувствительности Захарьина-Гера
Провоцируется тряской ездой, приемом жирной пищи, жареной пищи.
Больные мечутся от болей не находя себе места, сопровождается тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, может сопровождаться температурой при присоединении воспалительного процесса, желтухой.
В ее основе лежит:
- раздражение камнем
- нарушение моторики желчевыводящих путей
- растяжение желчного пузыря при закупорке камнем ОЖП.
тупая боль.
Длительна, ноющая, распирающая тяжесть в правом подреберье
В ее основе лежит растяжение капсулы печени, при увеличении органа, листков брюшины, покрывающих желчный пузырь, связок
Для холецичтита, гептита, рака печени, перигепатита, застойной сердечной недостаточности.
Диспептические расстройства:
-
желудочная диспепсия.
-
Понижение аппетита
-
Изжога
-
Горький вкус во рту
-
Рвота
-
Отрыжка
Все связано с нарушением кинетики сфинктеров, рефлюкс желчи из 12п.к. в желудок, развивается гастрит типа С. Ощущение желчи во рту.
Кишечная диспепсия
Вздутие живота, чередование поносов с запорами возникают вследствии нарушения желчесвыведения, моторики кишечника, усилением бродильных ферментов вкишечнике.
Желтуха.
Желтушное окрашивание кои, склер, изменение цвета мочи ( моча цвета пива) кала.
Обусловлена накоплением желчных пигментов в крови и тканях. С
Может развиваться постепенно, незаметно для больного или внезапно, вслед за приступом печеночной колики.
Кожный зуд.
Кожный зуд сопутствует подпеченочной и печеночной желтухе. Причиной зуда является накопление в крови желчны кислот при закупорке ОЖП опухолью, камнем, внутрипеченочном холестазе.
Кровоточивость.
Геморрагии на коже
Желудочно-кишечные кровотечения
Носовые, из десен, маточные кровотечения.
Астено-вегетативные проявления
-слабость
- подавленное настроение
- раздражительность
- бессонница , инверсия сна
- головная боль
- дезориентация
Связаны с нарушением дезинтоксикационной функции печени
Особенности анамнеза заболевания и жизни и факторы риска.
- Желтуха и печеночные заболевания в прошлом
- желчная колика и кожный зуд
- находили ли раньше увеличение печени?
- пристрастие к жирной жареной пище
- злоупотребление алкоголем
- хронические производственные интоксикации
- длительный прием лекарств
- сахарный диабет
- инфекционное воздействие (брюшной тиф, глистная инвазия, болезнь Боткина и д.р.)
Осмотр:
- кровотечения
- положение тела, сознание, цвет лица глаз
- кожные покровы
Состояние больного.
При многих заболеваниях остается удовлетворительным и меняется до тяжелого при функциональной недостаточности печени.
Неадекватное поведение больного
Снижение памяти
Сонливость
Дезориентация во времени и пространстве
Печеночный запах, дыхание Кусмауля (ацидотическое дыхание) , сознание может угнетаться вплоть до комы
Снижение массы тела. Сочетается с атрофией
Ожирение
Положение больного. типичного нет.
Осмотр кожи и слизистых.
Наиболее важным симптомом является желтуха.
Гипербилирубинемия, нарушение выведения билирубина с желчью.
Раньше появляется на слизистых и склере , затем на коже
Желтухи:
- гемолитичнская, надпеченочная, лимонно-желтый цвет кожи
- паренхиматозная , печеночная, красная желтуха, шафрановая, в разгар острого вирусного гепатита
- механическая , подпеченочная - зеленоватый цвет, грязно-коричневый цвет
Бледность.
Сопровождает анемию. может быть при гемолизе эритроцитов, церрозах печени, особенно после кровотечения из варикозно-расширенных вен.
Пигментация кожи
Меланоз и кожа оттенка бронзы с дымчато-серой окраской в области подмышечных впадин, ладоней, для гемохроматоза. Меланоз сопровождает циррозы печени.
Печеночные признаки или знаки.
- сосудистые звездочки, звездчатая ангиома
- изменение типа оволосения
- выпадение волос в подмышечных впадинах, на голове
- гинекомастия - увеличение грудных желез у мужчин, часто наблюдается при алкогольной зависимости
Печеночные ладони, эритема тенар и гипотенар.
Часто сочетаются с такими же изменениями на стопах - пальмарная, плантарная эритема
Геморрагические проявления.
- в виде петехий появляются при печеночной недостаточности, механической желтухе, на коже и слизистых
-носовые, маточные кровотечения , из десен.
1)Нарушение синтеза белковых факторов
2)Тромбоцитопения
3) Нарушение всасывания витамина К
Гипопротеинесические отеки.
Появляются в ответ на снижение белково-синтетической функции в печени
Акропахии - утолщение ногтевых фаланг, барабанные палочки, часовые стекла. Так же При хронических заболеваниях легких, при врожденных пороках сердца, наследственное,
Ксантомы и ксантелазмы . С нарушением липидного обмена
Осмотр полости рта.
- ангуляртый стоматит
- малиновый язык
- желтушное окарашивание слизистой полости рта (мягкого неба и уздечки языка)
Осмотр области живота.
1) увеличение живота, симметричное или равномерное, при ожирении, при асците и при резком инфаркте миокарда, метеоризме
Несимметричный неравномерный
2) асцит - свободная жидкость в брюшной полости , обусловлен как воспалительными так и застойными изменениями со стороны брюшины и сосудов брюшной полости . При заболеваниях печени асцит является основным признаком синдрома портальной гипертензии (повышенного давления в системе воротной вены)
Клинические симптомы портальной гипертензии
- спленомегалия
- асцит
- варикозно расширенные вены передней брюшной стенки вследствие развития коллатерального кровообращения
- кровотечения из варикозно расширенных коллатеральных вен.
Клинические симптомы асцита
- большой живот выпуклой формы , несколько отвисающий при положении стоя , а в лежачем положении лягушачий живот
- варикозно расширенные вены на животе
Для выявления асцита в брюшной полости используют методы перкуссии и флюктуации.
Пальпация печени. Основана на характерной подвижности печени придыхании.
- болезненность
- мягкий край или нет
Положение нижней границы печени по отношению к реберной дуге
У здорового человека печен не пальпируется, можно прощупать край печени у реберной дуги. Он тонкий, мягкий , нечувствительный
При циррозе печени она безболезненна, край плотный, острый
При раке печени - очень плотная, каменистая, бугристая печень.
При гепатите - закругленный, ровный, мягкий, эластический край, способный к уменьшению.
Перкуссия. По Курлову .
Нижние границы печени по правой срединно-ключичной линии расположены у края реберной дуги . По срединной линии располагается в верхней и средней трети. ...по линии У хряща седьмого ребра
Размеры печени 9-8-7 см ±2 см
Равномерное увеличение всех трех размеров печени - диффузное поражение органа, гепатит
Если только один то пат. процесс в этой доле
Уменьшение всех трех свидетельствует о дистрофических изменениях , при тяжелом гепатите либо при атрофическом циррозе печени.
Необходимо знать что печеночная тупость может пропадать из-за того что газ выходит при перфорации желудка.
Желчный пузырь в норме не доступен пальпации. Проекция желчного пузыря в точке Кера. Пересечение наружной правой прямой мышцы живота с реберной дугой . Проникающая пальпация.
Увеличение желчного пузыря наблюдается при :
- большом скоплении в нем жидкого содержимого, что бывает при нарушении оттока желчи по пузырному протоку
-
Желчно пузырные симптомы:
- синдром Захарьина - резкая боль в проекции жп при надавливании одним пальцем
- синдром кера.
- симптом ортнера-грекова - боль в правом подреберье при поколачивании краем кисти руки по правой реберной дуге
- симптом Мюфке-Георгиевского, френикус симптом, болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы